Заболевания и состояния, сопровождающиеся гиперка.1ьциемией
Первичное поражение околошитовидных желез:
Гиперкальциемию при ГПТ-I дифференцируют от гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломной болезнью, костными метастазами, с помошью пробы с глюкокортикоидами. При указанных состояниях в отличие от ГПТ-I назначение 100 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы преднизолона) в течение 10 дней способствует снижению уровня кальция в крови.
Функциональные тесты позволяют оценить степень автономии околошитовидных желез. У здоровых лиц и в отсутствие автономно функционирующих парааденом введение инсулина (0,05 ЕД/кг), секретина или каль- цитонина значительно повышает уровень ПТГ в крови, чего не наблюдается при ГПТ-1.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с почечнокаменной болезнью, пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, несахарным диабетом.
Наиболее трудно отличить костную форму ГПТ от других видов метаболических остеопатий. Первичный остеопороз сопровождается болями в костях, деформациями скелета и переломами, но в этих случаях отсутствует характерный для ГПТ-1 комплекс биохимических и гормональных изменений, нет признаков субпериостальной костной резорбции и кистозных изменений в костях. Для болезни Педжета (деформирующим остеит) характерны боли в костях на фоне нормального содержания в крови кальция, фосфора и ПТГ. Особые трудности может представлять дифференциальный диагноз между ГПТ-1 и костными метастазами злокачественной опухоли при неустановленном первичном очаге. В обоих случаях возможна гиперкальциемия. Однако при костных метастазах уровни фосфора и ПТГ в крови остаются в пределах нормы, а рентгенологически метастатические очаги чаше выявляются на фоне неизмененной костной структуры. Миеломная болезнь отличается от ГПТ-I быстро прогрессирующим течением, резким повышением СОЭ, присутствием белка Бенс-Джонса в моче и наличием М-градиента при электрофорезе белков сыворотки.
Остеомсыяция — многофакторное заболевание, сопровождающееся, как и ГПТ-1, болями в костях и их болезненностью при пальпации, деформациями и патологическими переломами костей; рентгенологически характеризуется диффузным, размытым рисунком кости, наличием зон перестройки костной ткани (или псевдопереломов). В нескольких случаях могут отмечаться признаки субпериостальной костной резорбции и повышение уровня ПТГ. Однако в крови в отличие от ГПТ-1 при остеомаляции уровни кальция и фосфора не повышены, наблюдаются гипокальциурия и снижение содержания активных метаболитов витамина D в крови.
Лечение. Еще 10—15 лет назад хирургическое вмешательство при ГПТ-1 было практически единственным методом лечения, так как заболевание распознавалось на стадии ярких клинических проявлений и операция была единственным способом спасти жизнь больного. Хирургическое лечение проводится как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям при гиперпаратиреоидном кризе. Объем операции определяется в ее процессе. Иногда для уточнения поражения околощитовидных желез используют интраоперационное УЗИ. При обнаружении солитарной аденомы удаляют ее вместе с пораженной паращитовидной железой, обязательно осматривая оставшиеся железы. При обнаружении гиперплазии всех околощитовидных желез показаны удаление трех из них и субтотальная резекция четвертой, но, как правило, вопрос решается индивидуально.
В последние годы в связи с частым рутинным определением уровня кальция в крови, а также, возможно, из-за постарения населения, особенно в высокоразвитых странах, все чаше выявляют малосимптомные или бессимптомные (немые) формы ГПТ-1, что заставляет пересмотреть показания к хирургическому лечению. К ним относятся: 1) наличие клинических признаков ГПТ (за исключением умеренного остеопороза без переломов костей у пожилых людей); 2) нарастание уровня общего кальция в плазме (более 3 ммоль/л) и кальииурии; 3) прогрессирующая потеря костной массы у пожилых людей (более 3 % в год и/или переломы); 4) динамическое снижение клиренса креатинина в динамике; 5) возраст менее 50 лет.
Консервативное лечение до операции (или вместо нее) направлено на снижение кальциемии и устранение сопутствующих пиелонефрита или гипертензии.
Лечение гиперкальциемии заключается в проведении следующих мероприятий: а) восстановление нормальной гидратации (до 2 л и более) в сочетании с приемом хлорида натрия и 40—160 мг фуросемида при гиперкальциемии до 3 ммоль/л; такое лечение можно проводить в амбулаторных условиях; б) при тяжелой гиперкальциемии — введение до 6 л солевого раствора (900 ммоль натрия) и фуросемида в дозе до 100 мг каждые 2 ч; при необходимости — восполнение запасов магния под контролем центрального венозного давления и уровня электролитов в плазме и моче; в) внутривенное введение митрамицина в дозе 25 мкг/кг массы тела с дальнейшим снижением дозы до 10 мкг/кг 2 раза в неделю под контролем количества тромбоцитов, функции печени, показателей свертывающей системы крови; г) внутривенное введение кальцитонина в дозе 1—4 ЕД/кг массы тела (в острых ситуациях) в течение 24 ч, затем добавление глюкокортикоидов (40—60 мг/сут в пересчете на преднизолон) подкожно или внутримышечно каждые 6—8 ч. Чаще используют кальцитонин лосося — миакальцик; д) пер- оральный прием фосфатов в дозе 1 — 1,5 г неорганического фосфора в сутки (4 раза в день) в течение нескольких дней. При тяжелой форме гиперкаль- циемии фосфат вводят внутривенно в дозе 1500 мг в пересчете на фосфор за 6—8 ч. Внутривенное введение фосфата сопряжено с риском резкой гипокальциемии, гиперфосфатемии и образования метастатических кальцификатов, поэтому этот метод применяют лишь в крайних случаях и кратковременно под тщательным контролем уровня кальция и фосфора в крови.
К методам консервативного лечения ГПТ-I условно можно отнести склерозирующую терапию. Под контролем УЗИ в полость парааденомы вводят склерозирующее вещество (например, этиловый спирт). Уровни ПТГ и кальция в крови после этого могут снижаться на несколько месяцев.
У женщин с легким или бессимптомным течением ГПТ-I в период менопаузы альтернативой хирургическому лечению может быть назначение эстрогенов порознь или в сочетании с альфакальцидолом или кальцитрио- лом.
Консервативная терапия после хирургического лечения предполагает ликвидацию гипокальциемии, восстановление функции почек, лечение остеопении.
Около 40 % больных непосредственно после операции нуждаются в парентеральном введении кальция и почти все — в пероральной терапии солями кальция (1500—2000 мг в день в пересчете на элементарный кальций). При усилении гипокальциемии необходимо добавлять активные метаболиты витамина D: альфакальцидол (2—4 мкг в день) или кальцитриол (1—1,5 мкг) под контролем уровня кальция и креатинина. Длительность терапии препаратами витамина D и солями кальция зависит от характера послеоперационного гипопаратиреоза (транзиторный или постоянный), а также от состояния костной системы и функции почек. При наличии остеопении терапию активными метаболитами витамина D и солями кальция целесообразно проводить не менее 6 мес, затем подключают другие препараты (бисфосфонаты, эстрогены, иприфлавон, кальцитонин). Имеются данные и о спонтанном увеличении костной плотности после удаления парааденомы на 3—10 % в год в позвоночнике и 2—6 % в проксимальных отделах бедра.
Алгоритм диагностики и лечения ГПТ-1 приведен на схеме 6.2.
Лечение ГПТ-1 и ГПТ-1 II на фоне хронической почечной недостаточности представляет собой сложную проблему. Диализ и пересадка почек продлевают жизнь больных с почечной недостаточностью на 10—15 лет. Препаратами выбора для лечения ГПТ-II на фоне нормо- и гипокальциемии являются активные метаболиты витамина D. Существуют схемы постоянной пероральной терапии в индивидуально подобранных дозах (от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг в день) и внутривенной пульс-терапии (дозы альфакальцидол а от 1 до 4 мкг 3 раза в неделю после сеанса гемодиализа). Лечение альфакальцидолом или кальцитриолом показано и после трансплантации почки для коррекции почечной остеодистрофии и купирования стероидного остеопороза.
В тяжелых случаях ГПТ-П с гиперкальциемией, а также при ГПТ-Ш показано хирургическое лечение, объем которого определяется индивидуально. Имеются сообщения о целесообразности тотальной паратиреоидэк- томии в таких случаях.
Прогноз при своевременной диагностике ГПТ-I и удалении парааденомы благоприятный. Восстановление костной структуры может наблюдаться через 2—4 года, функции внутренних органов — через несколько недель. В выраженных случаях, сопровождающихся переломами костей, сохраняются костные деформации, ограничивающие трудоспособность.
При наличии нефрокальциноза и выраженной почечной недостаточности прогноз значительно ухудшается. Неблагоприятен прогноз и в случаях ГПТ-П и ГПТ-Ш при заболеваниях почек. ГПТ-П, связанный с синдромом мальабсорбции или с длительной противосудорожной терапией, корригируется активными метаболитами витамина D; трудоспособность больных зависит от характера основного заболевания и наличия костных деформаций.
- первичный гиперпаратиреоз (парааденома, рак или гиперплазия паращитовид- ных желез);
- гиперпаратиреоз в рамках синдромов МЭН.
- Злокачественные новообразования:
- остеолитические метастазы злокачественных опухолей в кости;
- псевдогиперпаратиреоз при эктопической секреции ПТГ опухолью;
- гематологические злокачественные процессы (миеломная болезнь, лимфома, лейкоз, лимфогранулематоз).
- Почечная недостаточность:
- тяжелая форма ГПТ-11 и третичный гиперпаратиреоз;
- интоксикация алюминием при длительном гемодиализе.
- Заболевания эндокринной системы:
- тиреотоксикоз;
- акромегалия;
- феохромоцитома;
- хроническая надпочечниковая недостаточность.
- Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
- Медикаментозные гиперкальциемии:
- передозировка витаминов D и А;
- препараты лития;
- тиазидовые диуретики;
- молочно-щелочной синдром.
- Иммобилизация:
- переломы костей;
- длительный постельный режим при соматических заболеваниях.
Гиперкальциемию при ГПТ-I дифференцируют от гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломной болезнью, костными метастазами, с помошью пробы с глюкокортикоидами. При указанных состояниях в отличие от ГПТ-I назначение 100 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы преднизолона) в течение 10 дней способствует снижению уровня кальция в крови.
Функциональные тесты позволяют оценить степень автономии околошитовидных желез. У здоровых лиц и в отсутствие автономно функционирующих парааденом введение инсулина (0,05 ЕД/кг), секретина или каль- цитонина значительно повышает уровень ПТГ в крови, чего не наблюдается при ГПТ-1.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с почечнокаменной болезнью, пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, несахарным диабетом.
Наиболее трудно отличить костную форму ГПТ от других видов метаболических остеопатий. Первичный остеопороз сопровождается болями в костях, деформациями скелета и переломами, но в этих случаях отсутствует характерный для ГПТ-1 комплекс биохимических и гормональных изменений, нет признаков субпериостальной костной резорбции и кистозных изменений в костях. Для болезни Педжета (деформирующим остеит) характерны боли в костях на фоне нормального содержания в крови кальция, фосфора и ПТГ. Особые трудности может представлять дифференциальный диагноз между ГПТ-1 и костными метастазами злокачественной опухоли при неустановленном первичном очаге. В обоих случаях возможна гиперкальциемия. Однако при костных метастазах уровни фосфора и ПТГ в крови остаются в пределах нормы, а рентгенологически метастатические очаги чаше выявляются на фоне неизмененной костной структуры. Миеломная болезнь отличается от ГПТ-I быстро прогрессирующим течением, резким повышением СОЭ, присутствием белка Бенс-Джонса в моче и наличием М-градиента при электрофорезе белков сыворотки.
Остеомсыяция — многофакторное заболевание, сопровождающееся, как и ГПТ-1, болями в костях и их болезненностью при пальпации, деформациями и патологическими переломами костей; рентгенологически характеризуется диффузным, размытым рисунком кости, наличием зон перестройки костной ткани (или псевдопереломов). В нескольких случаях могут отмечаться признаки субпериостальной костной резорбции и повышение уровня ПТГ. Однако в крови в отличие от ГПТ-1 при остеомаляции уровни кальция и фосфора не повышены, наблюдаются гипокальциурия и снижение содержания активных метаболитов витамина D в крови.
Лечение. Еще 10—15 лет назад хирургическое вмешательство при ГПТ-1 было практически единственным методом лечения, так как заболевание распознавалось на стадии ярких клинических проявлений и операция была единственным способом спасти жизнь больного. Хирургическое лечение проводится как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям при гиперпаратиреоидном кризе. Объем операции определяется в ее процессе. Иногда для уточнения поражения околощитовидных желез используют интраоперационное УЗИ. При обнаружении солитарной аденомы удаляют ее вместе с пораженной паращитовидной железой, обязательно осматривая оставшиеся железы. При обнаружении гиперплазии всех околощитовидных желез показаны удаление трех из них и субтотальная резекция четвертой, но, как правило, вопрос решается индивидуально.
В последние годы в связи с частым рутинным определением уровня кальция в крови, а также, возможно, из-за постарения населения, особенно в высокоразвитых странах, все чаше выявляют малосимптомные или бессимптомные (немые) формы ГПТ-1, что заставляет пересмотреть показания к хирургическому лечению. К ним относятся: 1) наличие клинических признаков ГПТ (за исключением умеренного остеопороза без переломов костей у пожилых людей); 2) нарастание уровня общего кальция в плазме (более 3 ммоль/л) и кальииурии; 3) прогрессирующая потеря костной массы у пожилых людей (более 3 % в год и/или переломы); 4) динамическое снижение клиренса креатинина в динамике; 5) возраст менее 50 лет.
Консервативное лечение до операции (или вместо нее) направлено на снижение кальциемии и устранение сопутствующих пиелонефрита или гипертензии.
Лечение гиперкальциемии заключается в проведении следующих мероприятий: а) восстановление нормальной гидратации (до 2 л и более) в сочетании с приемом хлорида натрия и 40—160 мг фуросемида при гиперкальциемии до 3 ммоль/л; такое лечение можно проводить в амбулаторных условиях; б) при тяжелой гиперкальциемии — введение до 6 л солевого раствора (900 ммоль натрия) и фуросемида в дозе до 100 мг каждые 2 ч; при необходимости — восполнение запасов магния под контролем центрального венозного давления и уровня электролитов в плазме и моче; в) внутривенное введение митрамицина в дозе 25 мкг/кг массы тела с дальнейшим снижением дозы до 10 мкг/кг 2 раза в неделю под контролем количества тромбоцитов, функции печени, показателей свертывающей системы крови; г) внутривенное введение кальцитонина в дозе 1—4 ЕД/кг массы тела (в острых ситуациях) в течение 24 ч, затем добавление глюкокортикоидов (40—60 мг/сут в пересчете на преднизолон) подкожно или внутримышечно каждые 6—8 ч. Чаще используют кальцитонин лосося — миакальцик; д) пер- оральный прием фосфатов в дозе 1 — 1,5 г неорганического фосфора в сутки (4 раза в день) в течение нескольких дней. При тяжелой форме гиперкаль- циемии фосфат вводят внутривенно в дозе 1500 мг в пересчете на фосфор за 6—8 ч. Внутривенное введение фосфата сопряжено с риском резкой гипокальциемии, гиперфосфатемии и образования метастатических кальцификатов, поэтому этот метод применяют лишь в крайних случаях и кратковременно под тщательным контролем уровня кальция и фосфора в крови.
К методам консервативного лечения ГПТ-I условно можно отнести склерозирующую терапию. Под контролем УЗИ в полость парааденомы вводят склерозирующее вещество (например, этиловый спирт). Уровни ПТГ и кальция в крови после этого могут снижаться на несколько месяцев.
У женщин с легким или бессимптомным течением ГПТ-I в период менопаузы альтернативой хирургическому лечению может быть назначение эстрогенов порознь или в сочетании с альфакальцидолом или кальцитрио- лом.
Консервативная терапия после хирургического лечения предполагает ликвидацию гипокальциемии, восстановление функции почек, лечение остеопении.
Около 40 % больных непосредственно после операции нуждаются в парентеральном введении кальция и почти все — в пероральной терапии солями кальция (1500—2000 мг в день в пересчете на элементарный кальций). При усилении гипокальциемии необходимо добавлять активные метаболиты витамина D: альфакальцидол (2—4 мкг в день) или кальцитриол (1—1,5 мкг) под контролем уровня кальция и креатинина. Длительность терапии препаратами витамина D и солями кальция зависит от характера послеоперационного гипопаратиреоза (транзиторный или постоянный), а также от состояния костной системы и функции почек. При наличии остеопении терапию активными метаболитами витамина D и солями кальция целесообразно проводить не менее 6 мес, затем подключают другие препараты (бисфосфонаты, эстрогены, иприфлавон, кальцитонин). Имеются данные и о спонтанном увеличении костной плотности после удаления парааденомы на 3—10 % в год в позвоночнике и 2—6 % в проксимальных отделах бедра.
Алгоритм диагностики и лечения ГПТ-1 приведен на схеме 6.2.
Лечение ГПТ-1 и ГПТ-1 II на фоне хронической почечной недостаточности представляет собой сложную проблему. Диализ и пересадка почек продлевают жизнь больных с почечной недостаточностью на 10—15 лет. Препаратами выбора для лечения ГПТ-II на фоне нормо- и гипокальциемии являются активные метаболиты витамина D. Существуют схемы постоянной пероральной терапии в индивидуально подобранных дозах (от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг в день) и внутривенной пульс-терапии (дозы альфакальцидол а от 1 до 4 мкг 3 раза в неделю после сеанса гемодиализа). Лечение альфакальцидолом или кальцитриолом показано и после трансплантации почки для коррекции почечной остеодистрофии и купирования стероидного остеопороза.
В тяжелых случаях ГПТ-П с гиперкальциемией, а также при ГПТ-Ш показано хирургическое лечение, объем которого определяется индивидуально. Имеются сообщения о целесообразности тотальной паратиреоидэк- томии в таких случаях.
Прогноз при своевременной диагностике ГПТ-I и удалении парааденомы благоприятный. Восстановление костной структуры может наблюдаться через 2—4 года, функции внутренних органов — через несколько недель. В выраженных случаях, сопровождающихся переломами костей, сохраняются костные деформации, ограничивающие трудоспособность.
При наличии нефрокальциноза и выраженной почечной недостаточности прогноз значительно ухудшается. Неблагоприятен прогноз и в случаях ГПТ-П и ГПТ-Ш при заболеваниях почек. ГПТ-П, связанный с синдромом мальабсорбции или с длительной противосудорожной терапией, корригируется активными метаболитами витамина D; трудоспособность больных зависит от характера основного заболевания и наличия костных деформаций.