Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении пациентов с ССЗ.
В настоящее время существует четыре основных неинвазивных метода визуализации: ЭхоКГ, ядерные методики, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Все эти неинвазивные методики появились в результате стремительного развития техники и позволяют визуализировать практически все аспекты сердечно-сосудистой системы. Хотя их более широкое использование потенциально может улучшить диагностику и облегчить выбор терапевтической тактики, оно в то же время приводит к неопределенности в том, когда и какой метод следует использовать и у какого пациента.
Цель этой главы - представление нескольких примеров интеграции различных методов визуализации в ведении больных. Были использованы две конкретные ситуации:
пациент в стабильном состоянии с болями в груди и предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях;
больной с ХСН.
Хотя предлагаемые подходы и алгоритмы не претендуют на то, чтобы стать руководством к действию, они могут служить иллюстрацией к потенциальному применению различных методов визуализации в диагностических целях и при выборе врачебной тактики.
ВВЕДЕНИЕ
Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении больных с ССЗ. В настоящее время четырьмя основными неинвазивными методами визуализации служат ЭхоКГ, ядерные методики, включая ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ и МСКТ. Применение этих различных способов визуализации подробно освещено в других разделах учебника.
На протяжении последних лет каждая из этих мето-дик стала свидетельством стремительного технологиче-ского развития. Все методики могут в настоящее время предоставить комплексную информацию о функционировании миокарда и его кровоснабжении, в то время как в прошлом каждая методика могла дать информацию преимущественно или о перфузии, или о функциях миокарда. Традиционно ЭхоКГ предоставляет наиболее исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца, в том числе перикарда, миокарда и сердечных клапанов.
В последнее время ЭхоКГ (см. главу 4) развивается в направлении трехмерной визуализации (3D- визуализации) в реальном времени, что обеспечивает очень ценную информацию о сердечных структурах, а также повышает точность оценки объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ). С помощью 3D-визуализации становится возможным получить наилучшую информацию о клапанной патологии, в частности об анатомии МК, что чрезвычайно полезно для кардиохирургов в планировании хирургии МК.
Другим важным шагом в ЭхоКГ стало использование внутривенного контрастирования. При этом существенно улучшается разграничение эндокарда и полости ЛЖ, что облегчает оценку движения стенок, объемов ЛЖ и ФВ, а также выявление опухолей и сердечных тромбов (см. главу 4). При использовании контраста также стало возможным оценивать кровоснабжение и жизнеспособность миокарда. Вместе эти составляющие позволяют комплексно оценить сердечную анатомию и функции сердца. По практическим соображениям ЭхоКГ служит наиболее часто используемым неинвазивным методом визуализации в клинической кардиологии.
Ядерные методики позволяют преимущественно оценить не анатомию, а функции, и обеспечивают детальную информацию о кровоснабжении миокарда (ишемии) и его жизнеспособности (и наличии рубца) [см. главу 7]. Эта методика существенно развилась за последние годы. Основным прорывом была возможность получения ЭКГ-синхронизированных изображений, позволивших расширить получаемую информацию от перфузии миокарда до комплексной оценки кровоснабжения и функционирования сердца. Кроме того, возможность коррекции слабого сигнала привела к улучшению выявления ИБС. ПЭТ - единственная технология, позволяющая количественно оценить кровоснабжение, аэробный и анаэробный метаболизм, сердечную иннервацию. В частности, оценка сердечной иннервации с мета-йодобензилгуанидином, меченным 131I, и ОФЭКТ привлекла к себе большое внимание.
Еще одно важное направление развития визуализации - внедрение гибридных изображений. Интеграция ПЭТ/ОФЭКТ и МСКТ обеспечивает комплексную оценку анатомии венечных артерий и сердечного кровоснабжения (ишемии). Это еще раз свидетельствует о развитии технологий с целью получения более полной информации, интегрирующей анатомию и функционирование (см. главу 7).
МСКТ - наиболее развивающийся метод в настоящее время, в основном используемый для оценки венечных артерий. Данный метод отлично подходит для исключения значимых стенозов этих артерий, и сейчас разрабатывают программное обеспечение для точной количественной оценки тяжести стеноза. Кроме того, возможно обнаружение кальцификации венечных артерий, и шкала, применяемая для оценки степени кальцификации, адекватно отражает общую степень поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом (см. главу 6). Однако использование контраста позволяет выявлять также некальцинированные бляшки. Кроме того, можно получить информацию об объемах ЛЖ и ФВ. МСКТ предоставляет отличную информацию об анатомии других сердечных структур, включая клапаны, вены сердца и т.д.
С появлением гибридных изображений, как уже было упомянуто, стала возможной комплексная оценка анатомии венечных артерий и кровоснабжения миокарда. Недостаток как ядерных методик, так и МСКТ, - облучение, связанное с этими процедурами, хотя последние разработки привели к значительному снижению дозы облучения.
Оставшаяся визуализирующая методика - МРТ. Эта технология обеспечивает отличную информацию о сердечных структурах (их анатомии), сходную с ЭхоКГ, но с очень высоким разрешением, особенно в отношении перикарда/миокарда и клапанов. Неинвазивная коронарография также возможна, хотя качество изображения ниже по сравнению с МСКТ (см. главу 5). Кроме того, также можно получить информацию о функционировании органа, в том числе о кровоснабжении (ишемии), объемах ЛЖ и ФВ, а также о гемодинамике при стенозах или недостаточности клапанов. Применение контрастирования при МРТ позволяет лучше охарактеризовать состояние тканей, что приводит к улучшению выявления фиброзной и рубцовой ткани. Недавнее внедрение аппаратов мощностью поля 3 Тл и новых контрастов будет способствовать дальнейшему совершенствованию МРТ-визуализации.
Таким образом, все методы стали быстро развиваться в последнее десятилетие, и практически все аспекты сердечно-сосудистой системы можно визуализировать с помощью неинвазивных методик. Это привело к расширению применения визуализирующих методов сердечно-сосудистой системы в клиническом ведении пациентов. Следовательно, становится возможным улучшение диагностики и выбора терапевтической тактики. Но в то же время у врачей появилась неопределенность в том, когда и какой метод визуализации использовать, как избежать необоснованного чрезмерного применения этих методов.
При выборе метода визуализации для конкретного пациента необходимо дать ответы на следующие вопросы.

• По поводу какого ССЗ выполняется исследование?
• Какая информация об этом заболевании нужна для выбора врачебной тактики у этого конкретного пациента?

В свою очередь, это зависит от ответа на такой вопрос.

• Каковы особенности данного конкретного пациента?

В свете этого необходимо принимать во внимание ряд факторов: предтестовую вероятность заболевания, а также то, в каких условиях выявлено заболевание (например, срочная доставка бригадой скорой помощи в палату неотложной терапии, стабильная ситуация в амбулаторных условиях, наблюдение в кардиологическом стационаре, госпитализация в отделение реанимации и др.).
В свете этого возникает следующий вопрос.

• Какая визуализирующая методика может предоставить необходимую информацию в отношении этого конкретного больного?

Часто нужную информацию могут предоставить различные методы, поэтому также важно учитывать их доступность на местах, знания специалистов и опыт при проведении отдельных методов визуализации.
Две конкретные ситуации - пациент в стабильном состоянии с болями в груди и с предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях, а также больной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - будут использованы в качестве примеров. Как визуализация помогает и предоставляет
информацию в этих двух категориях пациентов - будет рассмотрено в следующих разделах. Важно понимать, что это примеры, и предлагаемые подходы и алгоритмы не являются руководством к действию, а скорее призваны служить вариантом потенциального применения методов визуализации для диагностики и выбора терапевтической тактики у этих больных.