КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

  Клиническая семиотика. Известно, что степень трудности установления правильного диагноза и выполнения различных диагностических процедур находится в прямой зависимости от возраста пациента: чем моложе ребенок, тем труднее установить диагноз и провести инструментальные исследования. Это положение полностью относится и к диагностике урологических заболеваний.
Анамнестические сведения, особенно б заболеваниях у детей раннего возраста, приходится получать от родителей, которые из-за страха и волнения нередко дают неверную информацию В связи с этим при установлении диагноза важную роль играет правильная оценка врачом симптомов заболевания
С каждым годом число инструментальных и лабораторных методов диагностики заболеваний мочевой и половой систем увеличивается, некоторые из них небезразличны для растущего организма. Нужно выбирать только те методы, которые в данном наблюдении могут дать наибольшую диагностическую информацию, Начинать необходимо с наименее травматичных методов, но дающих достаточно полную информацию. Прибегать к более сложным видам исследования целесообразно только при неясности диагноза и для определения наиболее рациональной лечебной тактики.
Дети, особенно раннего и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх, возможность возникновения боли вызывают у них активное противодействие. Успешное выполнение различных исследований зависит прежде всего от умения врача найти контакт с ребенком. Ввиду повышенной возбудимости и выраженных эмоциональных реакций, свойственных ребенку любого, особенно раннего возраста, для получения полной информации в ряде случаев при выполнении инструментальных исследований целесообразнп прибе1 ать к наркозу.
Установление правильного диагноза зависит от тщательного анализа основных симптомов заболевания, рационального применения различных методов исследований и правильной интерпретации их результатов.
Лннчительный опыт, накопленный в различных коллективах, позволяет рекомендовать следующую общую схему обследования ребенка с урологическими заболеваниями:
  • опрос ребенка и его родителей (анамнез);
  • осмотр и пальпация органов мочевой и половой систем;
  • лабораторное исследование крови, свертывающей и антисвертывающей систем;
  • биохимическое исследование крови (уровень остаточного азота, мочевины, хлоридов, электролитов крови, белка и белковых фракций, клиренс эндогенного креатинина, клиренс мочевины);
  • исследование мочи (общий анализ, исследование по методам Какоьского-Аддиса, Печипоренко, посев мочи, чувствительность мочи к антибиотикам, ЛДГ, МДГ и другие ферменты в моче и сыворотке крови);
  • определение остаточной мочи в мочевом пузыре;
  • исследование суммарной функции почек;
  • эхография мочевых путей;
  • рентгенологическое исследование: обзорный снимок брюшной полости, экскреторная (инфузионная) урография, цистография, уретроцистография, урокинематографиа, ретроградная пиелография, ретропневмоперитонеум, аорто- и венография;
  • радиоизотопное исследование почек;
  • урофлоуметрия, цистоманометрия, уротрометрия, электромиография мочевого пузыря, его шейки, сфинктера уретры и анального отверстия, профильная маиометрия уретры;
  • цистоскопия, раздельное исследование мочи и катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия;
  • пункция лоханки, пункционная (том числе открытая) биопсия почечной паренхимы.

Опрос ребенка и его родителей (сбор анамнеза). Основными симптомами являются боль, нарушение мочеиспускания, пиурия и гематурия. В отличие от взрослых больных, у детей, особенно младшего возраста, пиурия и реже гематурия, выявленные при обычных профилактических осмотрах в детских коллективах, являются наиболее частыми симптомами заболеваний мочевой и половой систем, Боль и нарушение мочеиспускания чаще выявляются в более старшем возрасте. Последние два симптома относятся к разряду общеклинических, поэтому целесообразно сначала остановиться на них.
Воль при заболеваниях почки но характеру, интенсивности, длительности и периодичности бывает различной: резкой или тупой, постоянной или приступообразной. Старшие дети указывают на ее иррадиацию вниз по ходу мочеточника или в половые органы. Большинство пациентов младшего возраста выражают реакцию на боль плачем, испугом, капризностью.
Боли при почечной колике всегда начинаются внезапно, носят режущий характер с периодами затишья и усиления. В основе патогенеза болевого синдрома лежит острое нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей вследствие их обтурации. В этих условиях быстро повышается внутрилоханочное и внутричашечное давление, которое через рецепторы лоханки трансформируется в коре головного мозга в боль. Рефлекторный спазм сосудов почки и отек ее паренхимы вызывают растяжение фиброзной капсулы, что приводит к максимальному усилению болевого синдрома.
Почечная колика сопровождается тошнотой, иногда рвотой. У большинства детей приступ продолжается недолго, 10-15 минут, реже несколько часов, иногда сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию. Однако у х/ь детей боли при почечной колике не столь резкие и быстро купируются после принятия ванны.
У больных с перемежающимся гидронефрозом боли также острые В этот период нередко удается пальпировать увеличенную почку У большинства детей боли кратковременны, их стихание сопровождается уменьшением размеров почки.
При большинстве заболеваний дети жалуются на тупые боли и чувство тяжести в поясничной области или в подреберье, которые тс усиливаются, то ослабевают. Подобные ощущения выявляются при хроническом пиелонефрите, особенно в периоды его обострения, при опухолях почки, пио- и гидронефрозах, подковообразной почке.
Острые и тупые боли, локализующиеся в поясничной области, в правой или левой половине живота, чаще всего вызываются камнями мочеточника или пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Боли в области мочевого пузыря наиболее часто обусловлены заболеванием этого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях мочевого пузыря, усиливаются при мочеиспускании и чаще регистрируются в его конце. Нередко дети с камнем мочевого пузыря указывают на боль в области головки полового члена и для ослабления боли перед мочеиспусканием сдавливают пальцами головку. Резкие боли в мочевом пузыре возникают и при острой задержке мочи, обусловленной стриктурой или камнем мочеиспускательного канала. Тупые боли иногда возникают при обострении хронического цистита у девочек и хронической задержке мочи.
Острые боли по ходу мочеиспускательного канала могут быть свяла и ы с острым уретритом, но у детей это заболевание наблюдается редко.
Наконец, острые боли в области наружных половых органов у детей чаще локализуются в мошонке и иррадиируют по ходу семенного канатика в паховую и поясничную области при остром воспали тельном процессе в яичке и его придатках, а также при пеоекруте яичко, и семенного канатика. При хроническом заболевании наружных половых органов эти боли расцениваются детьми как чувство тяжести в области мошонки.
13оли у детей, особенно младшего возраста, возникают и при других заболеваниях, не связанных с мочеполовой системой, в том числе при хирургических и нехирургических болезнях, сопровождающих^ частой иррадиацией их в область живота. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что правильная интерпретация болевых ощущений у детей возможна только при сопоставлении с другими симптомами, среди которых важное место занимает расстройстьо моче испускания.
Нарушение мочеиспускания имеет различный генез. Наиболее часто у детей обнаруживают гиперрефлекторный мочевой пузырь, пороки развития органов мочевой и половой систем с нарушениями мочеиспускания.
Основными жалобами являются недержание или задержка мочи. При сборе анамнеза необходимо уточнить у ребенка, если это возможно, или у родителей характер расстройства мочеиспускания (недержание или неудержание мочи). При недержании моча выделяется без позыва к мочеиспусканию и независимо от него, а гри меудержании имеется позыв к мочеиспусканию, но ребенок пе в состоянии удержать мочу.
Различают ложное и истинное недержание мочи. Причинами ложного недержания мочи у детей чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в уретру, влагалище, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи.
Истинное недержание мочи у детей наблюдается при повреждениях спинного мозга, спинномозговых грыжах и хронических запущенных рецидивирующих циститах, которые в отдельных случаях приводят к образованию так называемого малого мочевого пузыря.
Согласно современным данным, энурез (ночное недержание мочи) мг сопровождается органическими изменениями мочеполовой системы у детей и относится к неврологическим заболеваниям. В то же время в последние годы указывается, что энурез может быть симптомом ряда урологических заболеваний, возникающих у детей старше 4 лет (Пугачев А.Г., Унтила В.П., 1982), что диктует необходимость проведения урологического обследования.
Задержка мочи (ишурия) при различных заболеваниях проявляется неодинаково и имеет различную выраженность. Она может быть полной или частичной. При частичкой задержке мочевой пузырь опорожняется не полностью, т.е. сохраняется остаточная моча. Причиной этого чаще являются различные препятствия, нарушающие пассаж мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры (клапаны уретры, стриктуры уретры, камни, опухоли и фиброз шейки мочевого пузыря, большие у ретроцеле и т.д.).
Полная задержка мочи может быть острой и хронической. Острая задержка обнаруживается при полном травматическом разрыве уретры, реже при парафимозе и камнях уретры, а хроническая — при выраженной атонии мочевого пузыря. Количество остаточной мочи иногда достигает 500 -800 мл.
При неполной хронической задержке мочи возникает дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, мочеиспускание в два этапа ит.п. Последнее нередко наблюдается у детей с дивертикулом мочевого пузыря, уретерогидронефрозом, пузырномочеточниковым рефлюксом.
Таким образом, всесторонняя оценка нарушения мочеиспускания помогает установить правильный диагноз.
Анализы мочи. Изменения, свидетельствующие о патологии мочеполовой системы, у детей обычно случайно обнаруживают при исследовании мочи. Ведущее место занимает пиурия.
При сборе анамнеза необходимо уточнить макроскопический вид и запах мочи, выделяемой ребенком. О присутствии гноя свидетельствуют мутность мочи, хлопья, комки гноя или гнойные нити. Тотальная пиурия (вся выделяемая моча остается мутной, с примесью гноя) бывает при воспалительном процессе в почке, лоханке и мочевом пузыре. Особое значение имеет пиурия в диагностике пиелонефрита. У детей старше 1 месяца доминирующим симптомом пиелонефрита как осложнения порока развития почки или мочеточника является пиурия (Гаврюшов В.В. и др., 1979). Массивная пиурия с большим осадком обнаруживается при пионефрозе, калъкулезиом пиелонефрите, пузырно-ректальном и уретроректальном свищах. Пиурия — один из симт омов туберкулеза почки (более подробно см. разделы специальной части).
Гематурия может быть вызвала травмой мочеполовых органов, камнями, опухолями, туберкулезом, поликистозным перерождением, гломерулонефритом, полипом уретры и т.д.
При сборе анамнеза выясняют выраженность и длительность гематурии, присутствие в моче сгустков крови и их форму, изменение цвета мочи в процессе мочеиспускания. Определяют инициальную, тотальную или терминальную гематурию. Тотальная гематурия — длинные червеобразные сгустки крови в моче, свидетельствующие о кровотечении из почек или почечной лоханки. При герминальной гематурии можно предположить воспаление шейки мочевого пузыря или опухоль. И нициальная гематурия указывает на повреждение, полип или острое воспалительное заболевание мочеиспускательного канала.
Таким образом, тщательно собранный анамнез по оценке характера, длительности и локализации боли, симптомов нарушения мочеиспускания, а также с выявлением пиурии и гематурии позволяет заподозрить урологические болезни у детей.
Не менее важное место при установлении диагноза отводится осмотру ребенка и пальпации органов мочеполовой системы.
Осмотр больного. Выраженное отставание в физическом развитии свидетельствует о возможной хронической почечной недостаточности. Сухая, бледная с землистым оттенком кожа говорит также о хроническом нарушении почечной функции. При осмотре живота иногда удается увидеть увеличенное образование в левой или правой половине живота (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки), резко увеличенный мочевой пузырь в нижней половине живота.
Наружные половые органы осматривают в горизонтальном и вертикальном положении ребенка. Обращают внимание на размеры мошонки и яичка, которые увеличены при сообщающейся водянке. оболочек яичка, пахово-мошоночной грыже и опухоли яичка. Гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, выпадение слизистой оболочки уретры и ее полип легко диагностируются при осмотре.
Пальпация почки. Прежде чем приступить к исследованию, необходимо установить тесный контакт с ребенком, добиться его полного доверия. Руки исследующего должны быть теплыми. В педиатрической практике пальпацию, однако, проводят в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка разведенными ногами. Левую руку подводят под поясницу, упираясь пальцами в угол, образуемый XII ребром и длинными мышцами спины, правой рукой проникают в
2 Доски* ypo/iui и*
подреберье спереди. Кнаружи от края прямой мышцы живота, сближая пальцы обеих кистей, определяют величину, размер, консистенцию и характер поверхности почки. У детей грудного возраста из-за слабого развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей старшего возраста. У новорожденных с кистозными заболеваниями почек и гидронефрозом ведущим симптомом является пальпируемое образование в брюшной полости (Долсц- кий С.Я. идр,, 1982). Почка увеличена при гидронефрозе, поликис- тозе и опухоли почки, пионефрозе, подковообразной почке, а также вследствие викарной гипертрофии— единственной увеличенной почке или увеличенной почке после удаления контралатеральной. При пальпации брюшной полости у детей может обнаруживаться дистопированпая, или блуждающая, почка, которую нередко принимают за внутрибрюшинный орган или новообразование. При аплазии или гипоплазии мышц брюшней стенки (синдром «сливового живота») удается пальпировать неувелкченные почки.
Мочевой пузырь перед пальпацией должен быть опорожнен. Бимануальная пальпэиия позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре опухоль или конкремент. В случае острой или хронической задержки мочеотделения мочевой пузырь определяется над лобком в виде овоидного образования тугоэлаг.тичсской консистенции с гладкой поверхностью. Иногда его верхний полюс достигает пупка.
При пальпации мочевого пузыря можно прощупать образование тестоватой консистенции, расположенное латералыю от средней линии. Этот симптом чаще свидетельствует о дивертикуле мочевого пузыря.
При осмотре полового члена у мальчика обращают внимание на невозможность обнажения его головки (фимоз). При пальпации органов мошонки определяют состояние семенного канатика (варикоцеле), консистенцию ткани яичка, наличие или отсутствие яичка в мошонке (крипторхизм, монорхизм, эктопия яичка).
Тщательно собранный анамнез, позволяющий критически оценить характер болей у ребенка, выраженность и вид нарушений мочеотделения, мочевой синдром, последующий осмотр больного, пальпация почек, мочевого пузыря ит.д. предоставляют возможность наметить наиболее рациональный план дальнейшего обследования ребенка для подтверждения предварительно установленного диагноза,
Литература
Липецкий С,Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для медвузов. — М.: Медицина, 1957.
Лопаткин Н.А. Урология: Учебник для медвузов. — М.: Медицина, 7008.
Лопаткин Н.А., lh/гачев А.Г. Руководство по детской урологии. — Ml : Медицина, 1986.
Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — Т. 1. — М.: Медицина, 7000.

Источник: Пугачев А.Г, «Детская урология: Руководство доя врачей» 2009

А так же в разделе «  КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ »