Острый диффузный гломерулонефрит — иммуноаллергическое воспалительное заболевание клубочков с двусторонним поражением и вовлечением в патологический процесс канальцев, артериол и стромы почек.
За последние годы частота острого диффузного гломерулонефрита значительно снизилась; все больше регистрируется форм с постепенным началом, без полного набора клинических проявлений. Болеют преимущественно лица в возрасте от 5 до 20 лет и очень редко — первых двух лет жизни.
Этиология. Причина заболевания обусловлена чаще всего нефритогенными штаммами ^-гемолитического стрептококка группы А. Обычно острый
нефрит развивается через 1 — 3 нед после перенесенной ангины, острого респираторного заболевания, скарлатины или другой стрептококковой инфекции (отит, остеомиелит, импетиго). В пользу стрептококковой природы острого нефрита говорит и то, что в крови больных выявляются в повышенных титрах антистрептогиалуронидаза, антистрептолизин-О, антистрептокиназа. Тем не менее иногда начало заболевания обусловлено влиянием иной микрофлоры и неинфекционными факторами (профилактические прививки, введение сыворотки, охлаждение и т. д.), вызывающими аллергическую реакцию или являющимися разрешающим моментом на фоне предшествующей сенсибилизации организма, обусловленной стрептококковой инфекцией.
Патогенез. Имеется ряд доказательств иммунологической природы острого нефрита, в том числе развитие заболевания после перенесенной инфекции на фоне высокого титра в сыворотке крови противострептококковых антител, а также возможность получить экспериментальный нефрит у животных путем введения гетерогенной нефротоксической сыворотки. Принимается во внимание и диффузный характер двустороннего поражения почек, при котором не удается выделить инфекционного возбудителя ни из почечной ткани, ни из крови и мочи больных.
По своей патогенетической сущности острый гломерулонефрит является иммунокомплексным заболеванием с формированием комплексов антиген — антитело в кровотоке. Выработку антител вызывают антигенные детерминанты стрептококка, что, очевидно, происходит в условиях недостаточной Т-супрессорной функции лимфоцитов больного. Большое значение придается активации системы комплемента, который всегда участвует в реакции антиген — антитело. Это потребление его в иммунных процессах приводит к снижению содержания в сыворотке. Процесс формирования иммунных комплексов и активация системы комплемента, идущая классическим путем, индуцируют включение остальных звеньев механизма развития нефрита и прежде всего внутрисосудистого свертывания крови. Влияя на поверхностный заряд тромбоцитов, активированные компоненты комплемента способствуют образованию тромбоцитарных агрегатов, что сопровождается высвобождением вазоактивных веществ, фосфолипидов и других субстанций, повышающих потенциал свертывания крови. Воздействуя на сосудистую стенку, биологически активные вещества повреждают ее, происходит соприкосновение крови с коллагеном. Этому же способствует повреждение ткани под влиянием лизосомальных ферментов нейтрофильных лейкоцитов, скапливающихся в результате хемотаксиса в местах формирования иммунных комплексов и отложения их на базальной мембране капилляров клубочков.
Соприкосновение крови с коллагеном сосудистой стенки активирует факторы контакта (XI и XII), вовлекая в патологический процесс калликреин-ки- ниновую систему и приводя в действие каскадный механизм свертывания крови. В результате в сосудах микроциркуляторного русла откладывается фибрин и формируются микротромбы, что нарушает кровоток, способствует развитию ишемии и появлению геморрагий на отдельных участках почечной ткани. Одновременно включается противосвертывающая система, действие которой направлено на лизис фибрина. Отложения фибрина и продукты его деградации вызывают ответную реакцию мезангия, клетки которого начинают пролиферировать с целью фагоцитоза чужеродных веществ и ново- образовывать мембраноподобное вещество.
Доказательством иммунокомплексного повреждения сосудов клубочков почек при остром гломерулонефрите являются гранулярные отложения иммунного материала вдоль базальной мембраны, в которых с помощью специфических антисывороток выявляются антитела (иммуноглобулины G и М) и комплемент. В местах обнаружения комплемента всегда присутствует фи-
брин. Отложения являются электронно-плотными и располагаются преимущественно в субэпителиальном пространстве.
В последнее время делаются попытки установить наследственную предрасположенность к заболеванию путем выявления генов чувствительности к нефритогенному стрептококку. Исследования направлены на изучение HLA- системы больных с различными формами гломерулонефрита. Наряду с этим выясняются и иные иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию. Определенная роль в развитии острого гломерулонефрита отводится гиперчувствительности замедленного типа, реализующейся через малые лимфоциты. Однако основное значение имеют особенности гуморального иммунитета, способствующие возникновению аллергической реакции немедленного типа.
При устранении антигенного воздействия стрептококка патологический процесс, проделав цикл развития, заканчивается. Однако при определенных соотношениях возбудителя и макроорганизма он может затягиваться или принимать хронический характер. В подобной ситуации допускается участие перекрестно реагирующих антител вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков. Возможно, организм начинает вырабатывать аутоантитела, направленные против видоизмененных компонентов клеток базальной мембраны, а стрептококк и его антигены отходят на задний план или утрачивают полностью какое-либо значение. Болезнь из иммунокомплексной становится аутоантительной, что имеет немаловажное значение в вопросах прогноза и лечения.
Клиническая картина и течение. В типичных случаях через несколько дней после перенесенной острой инфекции ребенок становится вялым, жалуется на головную боль, тошноту, иногда бывает рвота. Появляется жажда, сокращается диурез. Больной или окружающие его замечают отеки на лице, которые позднее могут быть на ногах, крестце или становятся диффузными, нередко являясь первым признаком болезни. Отеки обусловлены не гипопротеи- немией, а прежде всего падением клубочковой фильтрации вследствие отложения фибрина и микротромбозирования гломерулярных капилляров, а также пролиферацией в них мезангиальных клеток, отеком базальной мембраны. Это наряду с изменением фильтрационного заряда натрия и усиленной реабсорбцией его и воды в канальцах, осуществляемой под влиянием повышенного синтеза антидиуретического гормона, а возможно и альдостерона, приводит к гидремии и задержке воды в тканях. У подавляющего большинства детей моча приобретает цвет мясных помоев, может быть буроватой и даже цвета черного кофе. Иногда она кажется неизмененной, но и в этих случаях выявляется значительная эритроцитурия. Макрогематурия является клиническим проявлением синдрома внутрисосудистого свертывания крови, локализованного в почках. Почти всегда отмечается повышение артериального давления — как систолического, так и диастолического вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца. Появляются изменения сосудов глазного дна, изредка геморрагии, отек соска зрительного нерва. Часто выявляется брадикардия и иная патология со стороны сердца вследствие отека и дилатации миокарда. Расширяются границы относительной тупости, появляются глухость тонов, систолический шум, но тяжелая недостаточность кровообращения, присущая взрослым больным, у детей встречается редко.
При исследовании мочи всегда отмечается протеинурия, которая у одних детей составляет менее 1%с, у других — кратковременно достигает 20%о, но у части больных сопровождается развитием нефротического синдрома. Протеинурия обусловлена изменением порозности базальной мембраны капилляров, чаще всего с сохранением высокой гломерулярной селективности. В осад-
ке мочи могут быть лейкоциты, в определенном количестве представленные лимфоцитами, а также цилиндры гиалиновые, зернистые, эритроцитарные. Лейкоциты проникают вместе с эритроцитами в просвет капсулы клубочка, а затем в канальцы через поврежденную капиллярную стенку. Не исключено, что изменения в моче являются единственным проявлением заболевания. Со стороны крови обращает внимание лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, иногда эозинофилия, повышенная СОЭ, анемия. Снижение клубочковой фильтрации может временно сопровождаться небольшой гиперазотемией. Содержание общего сывороточного белка изменяется мало и только при развитии нефротического синдрома устанавливается гипопротеинемия. Всегда выявляется диспротеинемия со сдвигом в сторону увеличения «2- и Р-глобули- новых фракций, а также гипокомплементемия, отражающая интенсивность иммунологических реакций и активность нефрита.
Острый гломерулонефрит в типичных случаях имеет циклическое течение со сменой следующих 3 периодов. В первые 3 — 7 дней (редко до 4 нед) наблюдаются нарастание или стабильность клинических симптомов и олигурия, что относят к начальному периоду, иначе периоду развернутых клинических проявлений. Затем наступает период обратного развития симптомов. Появляется полиурия, сходят отеки, нормализуется артериальное давление, исчезает макрогематурия. Состояние больных улучшается, исчезают сонливость, тошнота, головная боль, отек центральной нервной системы и спазм церебральных сосудов. Примерно через 11 /2 — 2 мес, а иногда позднее ликивидируются изменения в моче. Наступает период полной клинико-лабораторной ремиссии. Однако полное выздоровление с учетом инволюции морфологических изменений в почках наступает значительно позднее — через 1 — 2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 мес, говорят о затяжном течении острого гломерулонефрита; длительность их более одного года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.
Осложнения. При бурном и тяжелом течении острого нефрита в начальном периоде возможны угрожающие жизни осложнения: острая почечная недостаточность, эклампсия, острая сердечная недостаточность. Наиболее частым из них является эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия), обусловленная спазмом сосудов головного мозга и отеком его. Она протекает в виде внезапно возникшего припадка тонических и клонических судорог с наличием короткого периода предвестников, напоминая эпилептический припадок и всегда сопровождаясь повышением уровня артериального давления. Во время приступа сознание отсутствует, зрачки не реагируют на свет, кожные покровы и слизистые становятся цианотичными, дыхание неровным, хрипящим, появляются пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Приступ длится не более 30—40 мин, иногда наблюдается серия приступов. После приступа ребенок не помнит, что с ним произошло; могут быть параличи, парезы, амавроз, нарушения речи. Возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.
Острая почечная недостаточность развивается при гиперер- гическом течении острого гломерулонефрита, сопровождается резким сокращением или прекращением мочевыделения. В результате происходит задержка воды, азотистых шлаков, калия в организме. Развиваются гипергидратация, метаболический ацидоз. С 3 —5-го дня олигоанурии присоединяются диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, повторная рвота, понос), геморрагический синдром, признаки поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Выявляются тяжелая анемия, лейкоцитоз. Ребенок впадает в состояние уремической комы.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей возникает редко. Характеризуется резким увеличением печени, нарастанием
периферических отеков, клинической картиной отека легких, который в основном и является причиной смерти больного.
Диагноз. Отеки или пастозность тканей, гематурия и артериальная гипертония составляют триаду клинических симптомов, являющуюся основным критерием диагноза острого гломерулонефрита. Трудности его распознавания возникают при моносимптомном или стертом течении, когда у ребенка выявляются только протеинурия и (или) микрогематурия (изолированный мочевой синдром). В этих случаях постановке диагноза помогают данные анамнеза о предшествующих заболеваниях, а также дальнейшее наблюдение за динамикой процесса и результаты дополнительных исследований, включая определение титра антистрептококковых антител и уровень комплемента в сыворотке крови.
Формулируя диагноз, следует указать клиническую выраженность острого гломерулонефрита (с нефритическим синдромом, с нефротическим синдромом, с изолированным мочевым синдромом; с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертонией), период заболевания, состояние почечных функций (нарушенные, без нарушения) и осложнения.
Дифференциальный диагноз. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического нефрита, подострого, наследственного нефрита, острого пиелонефрита (табл. 22), туберкулеза почек, нефролитиаза, исключить который помогает рентгеноконтрастное исследование. Чтобы за острый нефрит не принять обострение хронического нефрита, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее у ребенка отеков, изменений в моче, повышенного артериального давления. В пользу обострения хронического нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек и почечного плазмотока, изменения глазного дна. Иногда вопрос решается путем длительного наблюдения, которое требуется и при дифференциальной диагностике с токсической или токсикоинфекционной почкой (отеки, артериальная гипертония, изменения глазного дна говорят в пользу острого гломерулонефрита).
Лечение. Больных острым диффузным гломерулонефритом должны лечить в стационаре. Им необходим покой, тепло, постельный режим в течение 1~\1/2 мес, что способствует улучшению кровообращения в почках, снижению артериального давления, уменьшению протеинурии и гематурии. Наряду с этим рекомендуются специальная диета и дозированный прием жидкости. Методом выбора является проведение 1—2 разгрузочных сахарно-фруктовых дней. В первые 5 — 7 дней обязательно назначают бессолевой стол с ограничением животного белка путем исключения из рациона мяса и рыбы (стол № 7а). Общая энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребностям ребенка в основном за счет углеводов и жиров. В дальнейшем переходят на гипохлоридную диету, приготовляя пищу без соли, но добавляя ее в готовые блюда сначала из расчета 0,5 г в сутки, а через 11 /2 — 2 мес — 3 — 4 г в сутки. Длительность использования и скорость расширения гипохлоридной диеты зависят от выраженности артериальной гипертензии и отеков. Объем вводимой жидкости должен равняться количеству мочи, выделенной накануне, с добавлением величины, равной ощутимым (рвота, понос) и неощутимым (через кожу, с дыханием) потерям. Начиная с 7—10-го дня, в меню включают отварное мясо или рыбу через день (стол № 76). Противопоказаны аллергизирующие, острые, соленые блюда, экстрактивные вещества. В период олигурии следует избегать применения продуктов, богатых калием. Через 3 — 4 нед от начала заболевания белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме (стол № 7).
Строгое соблюдение указанного диетического режима распространяется не на всех больных острым гломерулонефритом. При малосимптомном тече-
Таблица 22
Дифференциально-диагностические признаки острого гломерулоиефрита и острого хронического пиелонефрита или его обострения1

Признаки	Острый диффузный гломерулонефрит	Пиелонефрит
Начало заболевания	На 2 — 3-й неделе после ангины, катара верхних дыхательных путей, скарлатины	На фоне острых бактериальных и вирусных инфекций
Дизурические расстройства	Не характерны	Характерны
Боли в пояснице	Наблюдаются примерно у У4 больных	Имеются у большинства больных детей школьного возраста
Температура	Как правило, нормальная или субфебрильная	Как правило, субфебрильная или фебрильная
Мочевой синдром	Гематурия и цилиндрурия (лейкоцитурия возможна в первые дни заболевания). Олигурия. Относительная плотность мочи нормальная или повышена	Лейкоцитурия, микрогематурия. Бактериурия. Диурез нормальный или повышен. Монотонность и снижение относительной плотности мочи
Посев мочи	Всегда стерильный	В 85 % случаев наблюдается рост микробов
Содержание остаточного азота крови	Повышено	Нормальное
Отеки	Характерны	Отсутствуют
Г ипертензия Основные показатели функции почек:	Отмечается у большинства больных	Наблюдается редко
фильтрация	Снижена	Нормальная
реабсорбция	Нормальная	Чаще нормальная, но может быть снижена
секреция	Чаще нормальная	Чаще снижена
Преимущественная локализация морфологических изменений в почках	В клубочках почек	В интерстициальной ткани и канальцах почек

1 Из учебника «Детские болезни» под ред. А. Ф. Тура.—М.: Медицина, 1979.
нии заболевания содержание соли и белков ограничивается незначительно и на сравнительно короткий срок. При изолированном мочевом синдроме нецелесообразно использовать стол № 7а и проводить разгрузочные сахарнофруктовые дни, на фоне которых усиливается катаболизм, что способствует повышению содержания в крови азотистых шлаков.
Витаминотерапия включает использование аскорбиновой кислоты в умеренных дозах вместе с рутином (40—60 мг/сут), тиамин-бромидом и рибофлавином (по 10—15 мг в сутки). Назначается витамин Bg, в качестве липо- тропного средства — витамин В15, как антиоксиданты — витамины А и Е.
Медикаментозная терапия. Для борьбы с инфекцией назначаются антибиотики, чаще всего пенициллин на 10—14 дней из расчета 30000—50000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка (при резкой олигурии доза уменьшается), или его полусинтетические аналоги. В качестве десенсибилизирующих средств используются препараты кальция, димедрол, пипольфен, су- прастин, тавегил. При показаниях дают сердечные средства. Из мочегонных применяется диуретин, чаще всего используемый в комбинации с кофеином и папаверином. При значительных и упорных отеках назначают гипотиазид
(2,5 мг/кг в сутки), фуросемид (лазикс) (1 — 5 мг/кг в сутки), урегит (2,5 — 5 мг/кг и более в сутки). Для снижения артериального давления мочегонные сочетают с препаратами раувольфии в начальной дозе 0,1 мг в сутки, гемитоном (клофелин) по 0,075 — 0,3 мг в сутки, допегитом (до 500 мг в сутки и более). При циклическом течении болезни кортикостероиды не используются. В случаях затяжного и тяжелого течения острого нефрита, сопровождающегося нефротическим синдромом, а также при стойко удерживающейся гипоком- плементемии назначаются преднизолон на 3 — 4 нед или его аналоги в сочетании с курантилом как антиагрегантом (суточная доза 6 — 8 мг/кг) или метиндолом (2—3 мг/кг в сутки). Максимальная доза преднизолона составляет 1 — 1,5 мг/кг в сутки; по достижении клинико-лабораторного эффекта она постепенно уменьшается.
Осложненное течение острого нефрита требует интенсивной терапии. При острой почечной недостаточности она включает кортикостероиды (преднизолон в дозе 1,5—1 мг/кг в сутки), иногда в сочетании с цитостатика- ми, обязательно гепарин и антиагреганты. Одновременно проводят корригирующую терапию, направленную на устранение гипергидратации, ацидоза, гиперкалиемии, а также на поддержание сердечной деятельности. В связи с реальной угрозой септических осложнений назначают антибиотики, избегая наиболее нефротоксичных и подбирая дозу в соответствии с объемом клубочковой фильтрации (чем ниже фильтрация, тем меньше суточная доза). При отсутствии эффекта от консервативного лечения показан гемодиализ. К нему прибегают в случаях резкого сокращения отделения мочи низкой относительной плотности с падением при этом концентрационного индекса креатинина (снижение содержания его в моче и нарастание в сыворотке крови). Эклампсия требует мер, направленных на устранение отека мозга, купирование гипертонического криза, а также противосудорожной терапии. С целью устранения отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния (8—10 мл), фуросемид, осмодиуретики (10—20% растворы глюкозы, полиглюкин, маннитол по 150—200 мл). При необходимости прибегают к спинномозговой пункции для медленного удаления части ликвора. В качестве гипотензивных средств используют ганглиоблокаторы (пентамин). Наиболее эффективным противосудорожным средством является седуксен, вводимый внутримышечно или внутривенно, от 2,5 до 10 мг в зависимости от возраста ребенка; помогают также клизмы с хлоралгидратом, в определенной мере и прием люминала.
Принимая во внимание длительный срок репаративных процессов в почечной ткани и возможность перехода острого нефрита в хронический, все ре- конвалесценты в ближайшие 5 лет должны находиться под диспансерным наблюдением. При этом обязательным является вначале ежемесячное, а затем ежеквартальное исследование мочи, измерение артериального давления и периодическое определение уровня азотистых шлаков крови. В течение указанного периода детям нельзя проводить плановых профилактических прививок. Их следует оберегать от физических нагрузок, стрессовых ситуаций и интеркуррентных заболеваний. Присоединение острого респираторного заболевания требует назначения антибиотиков, а в ряде случаев проведения кортикостероидной терапии коротким курсом (7—10 дней). Необходима санация очагов хронической инфекции.
При отсутствии рецидивов в течение 5 лет после окончания периода обратного развития острого гломерулонефрита говорят о выздоровлении.
Профилактика. Для предупреждения острого гломерулонефрита нужны своевременная диагностика и адекватная терапия стрептококковых заболеваний, санация очагов хронической инфекции, рациональное проведение профилактических прививок. Имеет значение и оздоровление детских коллективов.
Прогноз. Чем старше заболевший ребенок, тем меньше возможность полного излечения. В среднем более 80% детей выздоравливают, у большинства остальных длительно сохраняются остаточные изменения в моче, не позволяющие считать ребенка полностью излеченным. У небольшой части детей нефрит переходит в хронический или подострый. Летальные исходы наблюдаются редко. Неблагоприятными признаками с большей вероятностью перехода в хронический гломерулонефрит следует считать нефротический синдром и затяжное течение нефрита.