В зависимости от того, получает ли ребенок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, смешанное и искусственное.
Естественное вскармливание. Естественное вскармливание — это питание детей грудного возраста материнским молоком с коррекцией после 1-го месяца и введением прикорма с 5 мес. При этом содержание материнского молока в суточном рационе должно составлять не менее 4/s.
Здорового новорожденного рекомендуется прикладывать к груди через 2 ч после рождения. Раннее начало грудного вскармливания благоприятно сказывается на здоровье матери и ребенка. Под влиянием акта сосания у матери вырабатывается гормон окситоцин, который стимулирует сокращение матки и тем самым предупреждает маточное кровотечение; кроме того, лак-
тация устанавливается раньше и на более длительный срок, нагрубание молочных желез происходит менее болезненно. У ребенка при раннем прикладывании к груди быстрее устанавливается сосательный рефлекс, создается нормальная биологическая среда в кишечнике, повышается уровень иммуноглобулинов и других факторов защиты против инфекции.
Лактация является секреторным процессом молочной железы, при котором регуляция сложных нейроэндокринных процессов находится под контролем коры большого мозга. Большое влияние на нее оказывают психогенные факторы, поэтому внешние и внутренние условия отражаются на количестве и качественном составе молока. Лактация начинается с момента поступления в гипоталамус нервных импульсов с поверхности соска и ареолы, а также при опорожнении молочных ходов и цистерн (рис. 13). Под воздействием гипоталамуса гипофиз секретирует пролактин, способствующий синтезу компонентов молока, и окситоцин, осуществляющий продвижение и выделение молока. Основными условиями, обеспечивающими полноту и продолжительность лактации, являются активность сосания и регулярное сцеживание молока.
Биохимический и морфологический состав молока устанавливается не сразу. Сначала выделяется молозиво, с 4 — 5-го дня — переходное молоко и со 2 — 3-й недели — зрелое.
Молозиво — густая жидкость желтого цвета с повышенным содержанием белка, близкого к белкам сыворотки крови ребенка. Содержание солей и витаминов в нем в несколько раз выше, чем в зрелом грудном молоке. Энергетическая ценность достигает 150 ккал в 100 мл, в то время как в зрелом молоке только 70 ккал в том же объеме. Молозиво — единственный оптимальный продукт питания для новорожденного. Благодаря наличию в нем различных факторов защиты и прежде всего иммуноглобулинов высокой концентрации, особенно класса А, оно имеет исключительное антисептическое значение для ребенка первых часов и дней жизни, когда происходит максимальное бактериально-вирусное его обсеменение.
Молозиво обладает иммунной активностью по отношению к различным микроорганизмам, особенно к размножающимся в кишечнике. Антитела молозива и молока в просвете кишечника обезвреживают чужеродные антигены, не всасываясь в кровь.
Первыми порциями молозива начинается пассивная энтеральная иммунизация новорожденного, не имеющего еще собственной сформировавшейся системы защиты. Со 2 —3-го дня концентрация иммуноглобулинов в грудном молоке снижается, но за счет увеличения объема секреции молока ежедневная доза их практически не меняется.
Биологические и химические свойства грудного молока принято оценивать в сравнении с коровьим, которое наиболее часто используется для приготовления заменителей грудного молока. Количественные различия в содержа-
нии основных ингредиентов в молозиве, зрелом грудном и коровьем молоке представлены в табл. 7, 8. Соотношение белков, жиров и углеводов в грудном молоке наиболее оптимально для усвоения и выражается как 1 :3 :6. Оно покрывает требующееся их количество при естественном вскармливании (белка 2 — 2,5 г/кг, жира 6 — 6,5 г/кг, углеводов 10—14 г/кг в сутки).
Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, но по структуре он близок белкам клеток ребенка, в его составе преобладают мелкодисперсные фракции и соотношение аминокислот отвечает потребностям растущего организма. Кроме того, частицы грубодисперсного белка казеина в грудном молоке в несколько раз мельче, чем в коровьем, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более легкое его переваривание.
Количество жира в грудном молоке такое же, как в коровьем, но качественный состав его имеет существенные отличия. Жир грудного молока содержит в 1 72 — 2 раза больше ненасыщенных жирных кислот, в том числе линолевую, которая не синтезируется в организме. Эти кислоты являются незаменимыми факторами питания и легче усваиваются. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствуя регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка первого года жизни.
Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большем количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит (i-лактоза, которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, (i-лактоза участвует в синтезе витаминов В.
Исключительно богато грудное молоко различными ферментами: диаста- зой, трипсином, липазой (липазы в женском молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы — в 100 раз). Это компенсирует временную низкую
Таблица 7
Состав грудного (по Н. М. Ковалевской, X. С. Морарь) и коровьего (по Г. С. Инихову) молока

Вид молока	Белки, г/л	Жир, г/л	Сахар, г/ л
Женское	15	39	74,5
Коровье	34	39	46,5

Таблица 8
Состав молозива и молока (в г/л) [Воронцов И. М., Мазурин Л. В., 1980]

Вид молока	Белок	Сахар	Жир	Зола
Молозиво	58	40-76	28-41	8,1-4,8
Переходное молоко (с 4 —5-го дня)	23-14	57-78	29-44	2,4-3,4
Зрелое молоко (со 2 —3-й недели)	9-18	73-75	33-34	1,8-2,0

ферментативную активность пищеварительного тракта ребенка и обеспечивает усвоение относительно большого объема пищи.
Особо важное значение для растущего организма ребенка имеет минеральный состав пищи. Содержание кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но соотношение этих ингредиентов более благоприятно для усвоения. В нем в нужной концентрации обнаруживается железо, медь, цинк, уровень которых с 3 — 4 мес лактации снижается, что требует коррекции путем назначения ребенку фруктово-овощных соков и соответствующего прикорма. Грудное молоко отличается от коровьего и по содержанию витаминов. Оно богаче витаминами A, D и С, а коровье — тиамином, рибофлавином, пантотеновой кислотой, биотином, витамином В12. Следует учитывать, что при термической обработке и разведении коровьего молока содержание витаминов в нем снижается. Гормоны материнского молока, поступая в организм ребенка, создают условия для физиологического дозревания эндокринной системы, а постепенное отлучение ребенка от груди обеспечивает плавный переход ее на самостоятельную деятельность.
Материнское молоко обеспечивает защиту ребенка от инфекции не только благодаря содержанию в нем иммуноглобулинов. Такую же роль выполняют лейкоциты: они синтезируют интерферон; макрофаги проявляют способность к фагоцитозу. Лизоцим грудного молока высокоактивен по отношению к грамположительной флоре. Большое значение в антибактериальной защите имеют бифидус-фактор, необходимый для жизнедеятельности бифидофлоры, а также третий компонент комплемента и лактоферрин. Нельзя не принимать во внимание и то, что из груди ребенок получает относительно стерильное молоко и температура его благоприятна для пищеварения.Указанные свойства грудного молока позволяют считать его идеальным продуктом для питания ребенка грудного возраста. Однако этим не ограничиваются преимущества естественного вскармливания. Сам процесс кормления грудью является основой хорошего эмоционального состояния и биологического развития ребенка, способствует более раннему становлению психомоторных функций.
Техника кормления грудью. Перед кормлением мать моет руки, надевает защитную маску и косынку на волосы. В первые дни после родов кормление проводится в постели, лежа на боку, в дальнейшем сидя (под ноги подставляется скамеечка). Сосание — врожденный рефлекс, поэтому здоровый новорожденный, как правило, сразу же после прикосновения соска к губам энергично берет грудь. Необходимо следить, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и часть ареолы; продолжительность кормления сначала может доходить до 30 мин, далее до 15 — 20 мин. Сосок изо рта ребенка во избежание мацерации следует вынимать осторожно. После кормления мать сцеживает остатки молока.
В каждое кормление ребенок прикладывается, как правило, только к одной груди (попеременно). Если молока недостаточно, используют обе груди, но при условии полного опорожения одной из них. В таких случаях следующее кормление начинается с той груди, которая не была до конца опорожнена. Чаще из обеих грудей кормятся близнецы.
Остатки молока после кормления сцеживают. Значительные излишки молока собирают на донорских пунктах при поликлиниках. Там оно пастеризуется в градуированных бутылочках для детского питание при температуре 85 °С в течение 5 мин и выдается по назначению врача матерям нуждающихся в молоке детей.
При термической обработке молока денатурируются белки, разрушают- сяя иммуноглобулины, ферменты, снижается калорийная ценность молока. Поэтому целесообразно подбирать индивидуального донора и изыскивать пути использования сырого донорского молока. Необходимо, чтобы женщина-до-
нор и ее ребенок были здоровы, а молоко сцеживалось в чистом помещении тщательно вымытыми руками в стерильную посуду. Сцеженную порцию молока закрывают стерильной крышкой и сразу же доставляют ребенку-реци- пиенту. Во избежание инфицирования не следует сливать вместе несколько порций молока. Опыт показывает, что при правильном хранении в домашних условиях стерильно собранное молоко может использоваться сырым в течение 6 ч. В настоящее время разрабатываются методы консервирования грудного молока (замораживание, лиофилизация).
Режим кормления. Он в значительной степени отражается на длительности и объеме лактации. Чем короче интервалы между кормлениями, тем выше степень лактации у матери при условии полного опорожнения молочной железы.
Режим кормления устанавливается в зависимости от возраста ребенка, количества молока матери; при этом учитываются индивидуальные потребности ребенка и другие моменты.
В первые 3 — 4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят в основном 7 раз, т. е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями, его переводят на 6- или 5-разовое питание. С 42/2 — 5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки. При упорной гипогалактии, склонности ребенка к срыгиваниям и невозможности выдержать указанные интервалы между кормлениями изредка в течение короткого периода используют 8- или 10-разовое кормление.
Помимо строго регламентированного, существует свободный режим кормления, при котором частота прикладывания к груди и объем пищи определяются желанием ребенка, его поведением. Этот метод имеет свои достоинства и недостатки, так как беспокойство ребенка может быть вызвано не только голодом. Руководствоваться им для определения числа кормлений рискованно, наиболее целесообразным и приемлемым в домашних условиях является частично свободный режим вскармливания. При этом здорового ребенка кормят грудью в определенное время, но без коррекции количества всасываемого молока. Допустимы эпизодические отклонения от времени кормления на 20 — 30 мин. Если отклонения приобретают постоянный характер, необходимо изменить режим кормления.
При беспокойстве в промежутках между кормлениями или несвоевременном бодрствовании ребенку дают пить (без сахара или слегка подслащенную воду). Дополнительное введение жидкости особенно необходимо в жаркое время года (до 150 — 200 мл в сутки). Некоторые дети не пьют воду, так как полностью удовлетворяют потребность в ней молоком.
Расчет необходимого объема пищи производится при недостаточном нарастании массы тела или беспокойстве ребенка в период между кормлениями. Определять дозу питания требуется также при вскармливании сцеженным молоком и его заменителями.
Наиболее простой способ подсчета количества молока, необходимого новорожденному в первые 9 дней жизни, следующий: на разовое кормление требуется 10 мл молока, умноженные на день жизни (при 6 — 7-разовом кормлении). С 10-го по 14-й день суточный объем молока остается неизменным. С двухнедельного возраста необходимое количество пищи определяется с учетом суточной потребности в калориях на каждый килограмм массы тела.
Суточная потребность в килокалориях на 1 кг массы тела: I четверть года - 125, II - 120, III - 115, IV - ПО.
Зная возраст, массу тела, можно рассчитать количество молока, которое требуется ребенку в сутки (х). Например, ребенок в возрасте 1 мес имеет массу те-
ла 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал в сутки. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал. Следовательно:
Можно пользоваться и менее точным, но более простым методом расчета по объему от массы тела. В соответствии с этим ребенок должен получать молоко: в возрасте от 2 до 6 нед — Vs массы тела, от 6 нед до 4 мес — 2/б. от 4 нед до 6 мес — V7 массы тела.
Например, ребенку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг требуется Vs от

4. кг, что составляет 800 мл в сутки.

Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл.
Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необходимый объем питания. Следует иметь в виду индивидуальную потребность ребенка в количестве молока. Она зависит от нескольких факторов, в том числе от степени двигательной активности ребенка, уровня основных компонентов в грудном молоке и т. д.
Исходя из потребностей растущего организма со 2-го месяца жизни дополнительно вводят витамины и минеральные вещества. При кормлении только грудным молоком после месяца жизни может возникнуть дефицит витаминов А, Вь В2, В6, С, а также железа, фосфора, магния, кальция, меди и цинка. Во избежание этого дефицита в питание включают фруктовые и овощные соки; вначале ребенку дают несколько капель сока, и постепенно к концу 2-го месяца жизни количество его доводят до 10 мл в день, к 5 — 6 мес — до 50 мл в день. Сначала используют соки яблок, моркови, капусты, лимонов, гранат; во втором полугодии этот ассортимент расширяется. Не рекомендуются соки плодов, содержащих облигатные аллергены (мандарины, апельсины, клубника). Соки дают непосредственно до или после кормления, в некоторых случаях в промежутках между кормлениями. Целесообразно в течение дня давать разнообразные соки, не смешивая их. Со 2 —3-го месяца жизни, кроме соков, ребенку можно назначать также тертые и мятые свежие фрукты и ягоды.
При отсутствии натуральных продуктов можно использовать специальные консервированные соки, предназначенные для детского питания. В целях обогащения пищевого рациона минеральными веществами и при непереносимости ребенком натуральных соков можно вместо питья использовать овощной отвар в количестве 50 — 70 мл.
П р и к о р м. Прикорм — введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. К 5 мес дети, как правило, удваивают массу тела, получая около 1 л грудного молока, которое в этом объеме не может обеспечить организм ребенка основными ингредиентами. Начиная с этого возраста часть грудного молока постепенно заменяется блюдами прикорма. Если ребенку во втором полугодии жизни не вводят прикорм, у него из-за дефицита питательных веществ развивается анемия, рахит, дистрофия. С прикормом ребенок получает продукты растительного и животного происхождения: белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, а также клетчатку, которая необходима для правильного функционирования пищеварительного тракта. Потребность в количестве белка с введением прикорма увеличивается до 3 — 3,5 г и соотношение белков, жиров, углеводов изменяется (1 :2:4). Вместе с тем ребенок приучается к пище густой консистенции, которую дают с ложки.
Первым прикормом (в возрасте 5 мес) является овощное пюре или

5. % манная каша, приготовленная на овощном отваре или 50 % молоке. Через
   

2. нед 5% манную кашу заменяют 10% на цельном молоке. С 6 мес манную кашу чередуют с гречневой, овсяной, рисовой. В блюда прикорма вводят 3 — 5 г сливочного или растительного масла, которые, в частности, обогащают рацион витамином А и полиненасыщенными жирными кислотами, а также вареный яичный желток — вначале 1/4у затем 1 /2 через день и творог (20 — 50 г). Вначале дают несколько ложек прикорма перед прикладыванием к груди. При хорошей переносимости прикорм увеличивают в объеме и в течение недели он вытесняет одно кормление грудью.

Второй прикорм назначается в возрасте 6 мес в виде каши (манная и др.) или овощного пюре, если оно не было использовано в качестве первого прикорма. Таким образом, к 7 мес жизни два кормления грудным молоком заменяются блюдами прикорма.
Примерное меню ребенка 6 1/2 мес: 6ч — грудное молоко, 10 ч — 10% манная каша (150 мл), желток С/2\ сок (50 мл); 14 ч — грудное молоко; 18 ч — овощное пюре (150 мл), творог (30 г), тертое яблоко (20 г); 22 ч — грудное молоко. Для сохранения лактации и облегчения пищеварения кормления грудью целесообразно чередовать с прикормом.
В возрасте 7 мес ребенок получает 3-й прикорм — нежирный мясной бульон (не более 50 мл) или мясной фарш (около 30 г) из вареного мяса. Экстрактивные вещества, содержащиеся в бульоне, стимулируют желудочную секрецию, действуют возбуждающе на ЦНС и повышают аппетит. Поэтому детям с пониженным аппетитом мясной бульон можно назначить раньше, чем фарш. С 71/2"месячного возраста в питание вводят печенье, сухари; мясо можно заменять рыбой (с 8 мес) и печенью; ребенка начинают приучать пить из чашки (во время кормления он должен уже сидеть). Для улучшения вкусовых качеств и усвоения пищи блюда прикорма комбинируют (бульон с овощным пюре, каши с фруктовым соком).
Примерное меню ребенка 8 1/2 мес: 6 ч — грудное молоко; 10 ч — каша (150 г), желток (V2X фрукты тертые или сок (50 г); 14 г — бульон (50 мл), мясной фарш (30 г), овощное пюре (100 г), сок (50 мл); 18 ч — кефир (150 мл), творог (50 г), печенье (15 г); 22 ч — грудное молоко.
По достижении 10 мес ребенку дают мясо в виде фрикаделек, суп овощной на мясном бульоне, хлеб и яблоко кусочками, чтобы он привыкал жевать плотную пищу. Оставшиеся кормления грудью заменяются кормлением цельным молоком или кефиром с 5% сахара. Таким образом, к концу первого года жизни ребенка переводят на питание с общего стола, но механически и химически щадящее. Оно должно быть сбалансированным по основным ингредиентам, должно обеспечивать интенсивно идущий обмен веществ. Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации, но в некоторых случаях для этого используется давящая повязка на грудь. Прекращать кормление грудным молоком в летнее время и при остром заболевании ребенка, а также во время проведения профилактических прививок не рекомендуется во избежание расстройства пищеварения.
Гипогалактия и затруднения при кормлении грудью, Гипогалактия — это пониженная секреторная способность молочных желез. Она может возникнуть вследствие осложненного течения родов, медикаментозной терапии, подавляющей лактацию, при тяжелом заболевании матери, позднем прикладывании ребенка к груди и вялом сосании и, наконец, нежелании кормить грудью. Предрасполагают к гипогалактии также длительные перерывы между кормлениями. Психогенные факторы оказываются самыми мощными стимуляторами лактации. Поэтому подготовка беременной женщины к вскармливанию ребенка грудью должна проводиться еще в женской консультации. К беседам на эту тему желательно привлекать и отцов. Родители должны знать о ценности грудного молока и значении его для ребенка. Женщине — будущей матери нужно разъяснить, что кормление грудью благоприятно отражается на ее здоровье и даже предупреждает в значительной степени некоторые заболевания, в том числе рак молочной железы.
В период кормления грудью под влиянием различных факторов лактация иногда уменьшается на один или несколько дней. В этом случае не следует спешить с введением докорма, а необходимо, по возможности, устранить причины гипогалактии. Ребенка при повышенном беспокойстве следует поить 5 % раствором глюкозы или подслащенной водой.
При необходимости количество высасываемого молока уточняют, взвешивая ребенка до и после кормления. Однако не следует оценивать состояние лактации по отдельным контрольным кормлениям, так как в течение суток ребенок сосет неравномерно. Лишь определение суточного объема молока позволяет ориентировочно судить о том, достаточен ли он. При этом, однако, нужно иметь в виду и индивидуальные потребности ребенка в связи с различиями в качественном составе молока. Так, по данным М. Н. Небытовой- Лукьянчиковой, содержание белка в 100 мл молока колеблется от 0,9 до 2 г, жира — от 2 до 4,5 г, углеводов — от 8,2 до 7 г. Этим можно объяснить неодинаковую насыщаемость детей равным количеством молока. О хорошей насыщаемости свидетельствует спокойное поведение ребенка между кормлениями, а также достаточная прибавка массы тела.
При гипогалактии и недостатке молока менее 50 % в целях стимуляции лактации необходимо: 1) наладить режим дня и питания кормящей матери;

2. перевести ребенка на более частое кормление (например, с 6- на 7-разовое), придерживаясь фиксированного времени, так как беспорядочное кормление утомляет его, нарушает секрецию молока. Допустимо также: 1) на несколько дней сократить ночной перерыв между кормлениями до 4 — 5 ч; 2) кормить ребенка из обеих грудей каждое кормление при условии полного опорожнения одной из них; 3) назначить матери никотиновую кислоту по 40 — 50 мг 2 — 3 раза в день, витамин Е по 10 — 15 мг 2 раза в день. Можно применить УФО и УВЧ на область молочных желез, фитотерапию (плоды укропа, аниса и др.), иглоукалывание, лактогенные гормоны и прочие средства. При дефиците материнского молока, превышающем 50%, необходимо использовать донорское молоко или его заменители.

Трудности при кормлении грудью создают плоские или втянутые соски, которые необходимо начинать формировать еще до родов. Тугая грудь может симулировать гипогалактию; трещины и ссадины сосков, причиняя боль во время сосания, также являются препятствием для вскармливания грудью. Необходимо проводить соответствующее лечение (смазывание дубящими, прижигающими, дезинфицирующими и улучшающими эпителизацию средствами), пользоваться накладкой. Затруднения при кормлении грудью возникают в случае имеющихся у ребенка дефектов развития носа или полости рта, при заложенности носа. «Ленивых сосунов», засыпающих во время кормления, следует будить касательными движениями соска по губам или легким постукиванием пальцем по щеке.
Противопоказания к кормлению грудью. Они могут быть абсолютными и относительными. Абсолютно противопоказано прикладывание к груди детей первых дней жизни с нарушением мозгового кровообращения, глубоконедоношенных, с тяжелыми заболеваниями органов дыхания и кровообращения. Кормление в таких случаях должно проводиться сцеженным материнским молоком. Женское молоко противопоказано больным галактоземией.
Абсолютным противопоказанием к кормлению грудью со стороны матери являются острые психические заболевания, некоторые болезни, протекающие с явлениями почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, диффузный токсический зоб (базедова болезнь), а также злокачественные новообразования и тяжелые формы болезней крови. Относительные противопоказания со стороны матери — инфекционные заболевания, в том числе острые вирусные, мастит, туберкулез, сифилис, тифы. Если нельзя предупредить инфицирование ребенка, кормление грудью временно прекращают. Молоко в таких случаях сцеживают и стерилизуют или не используют.
При воздушно-капельных инфекциях (грипп и др.) желательно изолировать мать от ребенка в отдельную комнату. Помещения должны систематически проветриваться. Ребенка следует кормить сцеженным молоком или грудью, предварительно надев плотную стерильную защитную маску. Если инфекционное заболевание передается только при тесном контакте (краснуха, инфекционный мононуклеоз), разобщение не обязательно и можно кормить ребенка в защитной маске.
Противопоказанием к кормлению грудью является мастит. К нему предрасполагает лактостаз в протоках грудной железы, возникающий при недостаточном сцеживании густого «заднего» молока и при длительном перерыве между кормлениями. При лактостазе рекомендуется более частое и длительное кормление больной грудью с последующим сцеживанием и отсасыванием молока до исчезновения болезненных явлений. Одновременно назначают противовоспалительные компрессы, окситоцин и но-шпу. В начальной стадии мастита допустимо кормление здоровой грудью. При гнойном мастите ребенка к груди не прикладывают, так как его можно инфицировать даже через молоко здоровой груди. В последнее время имеется тенденция к расширению показаний к грудному вскармливанию в различные периоды мастита.
Относительные противопоказания к кормлению грудью возникают в связи с повышенным содержанием углеводов в грудном молоке или при недостаточности фермента лактазы в кишечнике ребенка, что чаще наблюдается у недоношенных и функционально незрелых детей. При этом не- расщепленная в кишечнике лактоза подвергается молочно-кислому брожению, возникает диспепсический стул. В таких случаях эффективна частичная или полная замена грудного молока молочными смесями, содержащими вместо лактозы сахарозу и мальтозу.
Режим и питание кормящей женщины в значительной степени определяют состав молока и лактацию. За сутки женщина выделяет около 1 л молока, в котором содержится приблизительно 15 г белка, 35 г жира, 70 г углеводов. С учетом энергетических затрат на формирование молока суточный рацион кормящей женщины обогащается белком до 120—130 г, жиром до 110—120 г; содержание углеводов повышается до 500 г; энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 3500 — 4000 ккал. Количество потребляемой жидкости также увеличивается на 1 л в сутки, причем на долю молока приходится не менее 0,5 л. Пища должна быть разнообразной, привычной для кормящей женщины и включать полноценные белки (молоко, творог, сыр, мясо, рыбу, яйца), легкоусвояемые жиры (сливочное и растительное масло), углеводы в виде хлеба из муки грубого помола, круп, овощей. Учитывая повышенную потребность кормящей матери в минеральных веществах и витаминах, в диету включаются свежие овощи и фрукты, иногда используются витаминные препараты. Нельзя злоупотреблять чесноком, луком, острыми и пряными приправами, так как они ухудшают вкус молока. Исключаются из пищевого рациона крепкий кофе и алкогольные напитки. Следует помнить, что в грудное молоко проникают никотин и ряд медикаментов (снотворные, слабительные, ртутные препараты, сульфаниламиды, антибиотики). Они могут вызвать у ребенка аллергические и другие реакции.
Наряду с полноценным питанием необходимо предусмотреть правильный распорядок дня кормящей женщины. Он должен включать достаточный сон и пребывание на свежем воздухе, умеренную физическую работу.
Искусственное вскармливание. Искусственным называется вскармливание детей грудного возраста заменителями материнского молока — пастеризованным донорским молоком и молочными смесями, приготовленными из коровьего молока. Для этой цели можно использовать молоко и других животных (козы, кобылы, верблюдицы). Однако, как показали исследования И. П. Павлова, именно коровье молоко требует наименьшей секреторной активности желез пищеварительного тракта, что имеет большое значение для ребенка первого года жизни. Белок коровьего молока по сравнению с другими пищевыми белками отличается более благоприятным для организма человека соотношением незаменимых аминокислот и сравнительно высоким уровнем усвоения. К недостаткам коровьего молока, особенно важным для детей раннего возраста, следует отнести не только уже отмеченное преобладание в нем грубодисперсных фракций, но также и высокую антигенную активность его компонентов.
Удаление значительной части казеина повышает возможность переваривания и всасывания коровьего молока, в целом приближая его по питательной ценности к грудному молоку. Это делает возможным использование его в качестве заменителя женского молока для искусственного вскармливания детей. *
Молочные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания и докорма, подразделяются на простые (кислые и сладкие) и адаптированные, т. е. максимально приближенные по составу к грудному молоку и сравнительно хорошо удовлетворяющие потребности детей грудного возраста.
Простые молочные смеси готовятся разведением коровьего молока или кефира отварами круп с добавлением 5% сахара. Слизистые отвары повышают калорийность продукта, способствуют более мелкому створаживанию молока и уменьшают процессы брожения в кишечнике. В зависимости от степени разведения молока простые молочные смеси обозначаются заглавными буквами русского алфавита:
А-рис, А-овес, А-греча (Уз молока и 2/3 отвара крупы);
Б-рис, Б-овес, Б-греча (У2 молока и У2 отвара крупы);
В-рис, В-овес, В-греча (2/3 молока и у3 отвара крупы).
А- и Б-смеси в последние годы практически не используются, так как более широкое применение нашли адаптированные смеси («Малютка» и т. д.). Смеси В-рис, В-греча и В-кефир пригодны для питания детей от 3-недельного возраста и до конца 3-го месяца жизни. С этого времени В-смеси заменяются кефиром с 5% сахара. Молочно-кислые смеси имеют преимущества перед сладкими: они легче усваиваются благодаря протеолитической активности молочных бактерий, расщепляющих казеин. Однако следует помнить, что высокая кислотность кефира при длительном применении его влечет за собой ацидотические сдвиги в организме ребенка.
В-смеси существенно отличаются от грудного молока низким содержанием жира и повышенным — углеводов (табл. 9), что требует соответствую-
Таблица 9
Содержание основных ингредиентов (в граммах) в грудном молоке и смеси В-рис [Луговская Р. К., 1982]

Основные	Содержание в 100 мл
ингредиенты	грудного молока	смеси В-рнс
Белки	1,5	1,9
Жиры	3,5	2,3
Углеводы	7,0	8,0 ¦

щей коррекции. Дефицит жира компенсируется добавлением в суточный рацион рыбьего жира, сливок, растительного масла, содержащего ненасыщенные жирные кислоты. Они назначаются начиная с нескольких капель в возрасте П/2 —2 мес и доводятся до 2 чайных ложек в день. С 3 — 4 нед жизни вводят аскорбиновую кислоту, витамины А и D.
Аналогичный состав и пищевую ценность имеют сухие неадаптированные смеси типа «Крепыш» и «Здоровье». Искусственное вскармливание смесями, не приближенными по составу к грудному молоку, требует постоянного врачебного контроля за состоянием развития ребенка, а также ежемесячного расчета объема пищи, энергетической ценности, содержания белков, жиров, углеводов в суточном рационе.
Вскармливание простыми молочными смесями проводится при соблюдении определенных правил. Энергетическая ценность питания ими выше, чем при кормлении грудью, минимум на 10 ккал на 1 кг массы тела в первую очередь за счет увеличения количества белка до 3 — 3,5 г/кг (белок коровьего молока полностью не усваивается). Потребность в жирах и углеводах остается такой же, как при естественном вскармливании.
Изменяется частота кормлений. Интервалы между кормлениями удлиняются до Ъх/2 — 4 ч в связи с более значительной задержкой продуктов искусственного вскармливания в желудочно-кишечном тракте. Прикорм вводится обычно с 4 мес, первым используется овощное пюре, последовательность введения остальных блюд такая же, как при естественном вскармливании.
В последние годы проблема искусственного вскармливания интенсивно разрабатывается, совершенствуется технология приготовления промышленностью сухих и жидких смесей.
Предварительная обработка коровьего молока направлена на снижение содержания в нем белка, солей кальция, натрия, увеличение количества незаменимых жирных кислот и таких сахаров, которые оказывают стимулирующее действие на развитие бифидобактерий кишечника, а также на обогащение его витаминами и микроэлементами. Например, смесь «Малютка», предназначенная для детей первых 2 мес жизни, готовится из коровьего молока с добавлением сливок, кукурузного масла, сахара, декстрин-мальтозы, витаминов, глицерофосфата железа, нитратов натрия и калия. Последние способствуют образованию малорастворимого цитрата кальция, что ведет к уменьшению ионизированного кальция и способствует образованию в желудке ребенка рыхлого и нежного сгустка казеина. В смесь «Малыш» вместо цитратов вводят муку для детского питания (рисовую, гречневую, овсяную). Практикуется добавление лизоцима, который обеспечивает смеси выраженные антимикробные свойства; делается попытка повысить содержание иммуноглобулинов в коровьем молоке путем вакцинирования коров энтеропатогенными возбудителями. Помимо названных («Малыш», «Малютка»), в нашей стране выпускаются и другие адаптированные смеси, приближенные по составу к грудному молоку: «Виталакт», «Балдырган», «Детолакт» и др. На упаковке каждой из них указан способ приготовления, срок хранения и возраст ребенка, которому она рекомендуется.
Правила вскармливания адаптированными смесями близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью. Энергетическая ценность суточного рациона ребенка приближается к калорийности при естественном вскармливании. Введение прикорма начинается с 41 /2 мес в виде овощного пюре. В это же время пища обогащается яичным желтком и творогом, частота кормлений более редкая.
Смешанное вскармливание. При этом виде питания в связи с недостатком грудного молока вводят докорм молочными смесями. Если в суточном рационе количество грудного молока занимает менее 1 /5, вскармливание считается приближенным к искусственному и проводится