Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания

(респираторная симптоматика):

• с наличием продолжительного кашля (более 2-3 недель) с выделением мокроты;
• с кровохарканьем и легочным кровотечением;
• с болями в грудной клетке, связанными с дыханием;

• с сохраняющимися более 2-3 нед. интоксикационными симптомами:

• повышение температуры;
• слабость;
• повышенная потливость, особенно ночная;
• потеря веса и др.

В условиях лечебно-диагностического учреждения общей лечебной сети проводят клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза, физикальное исследование), трехкратное микроскопическое исследование мокроты (при ее наличии) на кислотоустойчивые микобактерии с окраской по Цилю-Нельсену, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объеме (применение рентгеноскопии в этих целях запрещено).
Большинство пациентов с заразными формами туберкулеза имеет симптомы заболевания, поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулез жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных больных [14,17,19].
Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача.
Если больному трудно добраться до лечебного учреждения или его состояние неудовлетворительное, пациента можно госпитализировать для обследования на 2-3 дня. В отдаленных населенных пунктах следует обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору и консервации мокроты и быстро доставлять ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению, высушиванию и фиксации мазков мокроты на месте с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования.
В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах общей лечебной сети, куда поступают больные с острыми воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, является обязательным компонентом обследования.
Если кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены ни в одном из трех исследованных мазков мокроты, но имеются клинические признаки воспаления и рентгенологически в легких определяют инфильтративные изменения, проводят тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия длительностью до двух недель. Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, группа фторхинолонов и др.). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулезное учреждение.
При наличии необходимого оснащения в учреждениях общей лечебной сети, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза туберкулеза должны применяться инструментальные методы исследования.
При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях общей лечебной сети больного направляют в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза более совершенными методами диагностического исследования [2].
Диагноз туберкулеза представляет собой сложную систему определений и на длительное время определяет судьбу больного (см. табл. 1). Это обусловливает комплексность обследования больного, поскольку даже самый информативный метод исследования не дает ответа сразу на все вопросы.
Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден в противотуберкулезном учреждении на основании дополнительного обследования, которое должно включать микробиологические, лучевые, а при необходимости инструментальные, молекулярно-биологические и иммунологические методики. Каждый метод диагностики туберкулеза имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение какого-либо из них в качестве основного может увести из поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен. Это обусловлено самой природой туберкулеза - заболевания со сложным патогенезом и полиморфными проявлениями, проходящего несколько стадий развития.
Таблица 1
Компоненты современного диагноза туберкулеза
Нозологический диагноз Клиническая форма, фаза процесса Локализация и протяженность процесса Контагиозность больного (выделение M.tuberculosis)
Свойства возбудителя (лекарственная чувствительность)
Осложнения туберкулеза
История заболевания (сведения о предшествующем лечении) Функциональные расстройства Сопутствующие заболевания
Комиссия врачей лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения подтверждает диагноз - туберкулез и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в трехдневный срок со дня постановки на учет [2].
Микробиологическое исследование в противотуберкулезном учреждении должно включать трехкратное микроскопическое исследование осадка мокроты (или иного доступного диагностического материала) на кислотоустойчивые микобактерии и культуральное исследование каждой порции мокроты, включая определение чувствительности выделенной культуры М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.
Проводимое для подтверждения диагноза туберкулеза и его детализации лучевое исследование должно определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного. Обязательным является проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях и томография легочной ткани и средостения (в зависимости от характера выявленных изменений - ведущего рентгенологического синдрома).
Если кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены ни в одном из исследованных образцов диагностического материала, а рентгенологически определяются изменения сходные с туберкулезными, для морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза должно быть применены инструментальные методы исследования.
При наличии клинико-рентгенологических симптомов, сходных с неспецифическим воспалительным заболеванием, возможно проведение тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия (длительностью до двух недель). При этом запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифам- пицин, микобутин, группа фторхинолонов и др.). В случае отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии проводят инструментальное исследование с взятием материала пораженного участка для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза.
Пробное лечение противотуберкулезными препаратами (тест-терапия, диагностика ex juvantibus) может быть применено для подтверждения диагноза туберкулеза в исключительных случаях.
При отсутствии бактериологического, цитологического или морфологического подтверждения диагноза, но при характерной для туберкулеза органов дыхания клинико-рентгенологической картине, следует начать противотуберкулезную терапию до получения результата культурального исследования диагностического материала. В случае отсутствия роста культуры М. tuberculosis вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается комиссионно, с участием представителей вышестоящего лечебного учреждения.