Атипигные формы.
Тифоподобная форма встречается чаще у детей школьного возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные заболевания. Начало, как правило, острое с подъема температуры тела до фебрильных цифр. Лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 10—14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации). Кожа бледная, язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов. Живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непереваренный, зеленого цвета, иногда дисфункции кишечника может не быть или стул задержан. На коже груди, живота отмечается скудная розеолезная сыпь. В гемограмме в первые дни болезни обнаруживают лейкоцитоз, в дальнейшем — лейкопению.
Септигеская форма возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро или постепенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выражены симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, суб- иктеричность слизистых оболочек, пери- оральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та- хипноэ и тахикардия, нередко не соответствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге- патоспленомегалия и, как правило, тромбогеморрагический синдром. Часто формируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболевание может развиваться на фоне желудочно-кишечной формы вследствие генерализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварительного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом отмечается учащенный стул энтероколитно- го характера. Септическая форма характеризуется тяжелым рецидивирующим течением, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико-дистрофическое состояние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высокой летальностью.
Токсико-септигеская форма (у новорожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгива- ния), а затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич- ная окраска кожи, цианоз слизистых оболочек полости рта, фебрильная температура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски; в ряде случаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки болезни отмечается развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой летальностью.
Стертая форма чаще регистрируется у детей старше 5 лет. Специфические симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей. Иногда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данными эпидемиологического анамнеза, высевами сальмонелл из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови в динамике исследования.
Бессимптомная (инаппарантная) форма. Часто встречается у детей старшего возраста и характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных (бактериологического и серологического) методов исследования.
Транзиторное бактерионосительство. Характерно отсутствие клинических симптомов и гематологических сдвигов. Диагноз подтверждается однократным выделением возбудителя из кала при отрицательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито- грамме.
В ряде случаев отмечается реконвалес- центное бактериовыделение, которое диагностируется после перенесенного сальмонеллеза на основании повторного высева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровления, затяжное — до 3 мес., хроническое — свыше 3 мес.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы сальмонеллеза.
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптомами интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незначительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.
При среднетяжелой форме температура тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраняется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части детей развиваются признаки обезвоживания
Тяжелая форма характеризуется высокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в течение 5—7 дней со значительными суточными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токсикоза с эксикозом II—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС- синдрома, острой почечной недостаточности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи- лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.
Тегение (по длительности). Острое течение сальмонеллеза наблюдается наиболее часто. В этих случаях клиническое выздоровление и бактериологическое очищение кишечника от возбудителя происходит в течение 1-го месяца. Однако у детей сальмонеллез может принимать затяжное (до 3 мес.) и хронигеасое (свыше 3 мес.) течение. Затяжное и хроническое течение чаще наблюдаются у детей раннего возраста с отягощенным преморбид- ным фоном (органические поражения ЦНС, гипотрофия, рахит, анемия, аллергодерматозы, частые вирусно-бактериальные инфекции в анамнезе). Длительно отмечается неустойчивый стул, продолжительное бактериовыделение, развиваются дисбактериоз кишечника и вторичный иммунодефицит, наслаиваются интеркуррентные заболевания.
Сальмонеллез может протекать с рецидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуются возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рецидивы, как правило, обусловлены суперинфекцией и требуют тщательного бактериологического подтверждения.
Осложнения. Специфигеские осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.
Особенности сальмонеллезов у детей раннего возраста. Заболевание чаще вызывается сальмонеллами группы В (Salmonella typhimurium variant Copenhagen) и группы D (Salmonella enteritidis).
Источником инфекции, в основном, являются больные и бактерионосители, обслуживающие детей (медицинский персонал, повара и др.). У детей этой возрастной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза - через руки персонала и j предметы ухода. Инфицирование ребенка ] возможно во время родов (в том числе че- ] рез конъюнктивы) или трансплацентарно. j
Особенно восприимчивы к сальмонел- j лезу недоношенные дети, ослабленные 1 предшествующими и сопутствующими за- * болеваниями, с гипотрофией и находящи- •’ еся на искусственном вскармливании. Не- t редко регистрируются случаи внутри- I больничного сальмонеллеза, особенно в ] отделениях для новорожденных, родиль- 1 ных домах, инфекционных стационарах, a j также в закрытых детских учреждениях, j Внутрибольничные вспышки характери- j зуются высокой контагиозностью, посте- ] пенным распространением инфекции в г очаге, продолжающимся в течение нескольких месяцев.
У большинства детей в возрасте до 1 года сальмонеллез протекает с поражением желудочно-кишечного тракта. У поло- •) вины больных отмечается постепенное | начало заболевания с появления симпто- ' мов интоксикации, повышения температуры тела и нарастания кишечного синдрома к 5—7-му дню болезни. Характерно j вовлечение в патологический процесс тон- коя и толстой кишки, появление слизи и gt; крови в стуле. Часто увеличивается печень f и селезенка. У */з больных развивается j токсикоз с эксикозом, у половины — саль- s монеллез принимает волнообразное тече- j ние с длительной лихорадкой неправиль- ' \ ного типа и периодическим усилением ки- ¦ щечного синдрома. ]
У новорожденных, в отличие от детей :
грудного возраста, в клинической картине заболевания преобладают явления интоксикации, в то же время повышение температуры тела выражено слабее. После быстро преходящих предвестников болезни (вялость, срыгивание), бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза с эк- сикозом. Характерны анорексия, адинамия, обезвоживание, рвота, учащение стула, метеоризм, резкое падение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ранние сроки наблюдаются септические формы с развитием менингита, менингоэнце- фалита, остеомиелита, цистита, пневмонии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей первого года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т.е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилококком, клебсиеллой, протеем) или вирусами.
Диагностика. Опорно-диагности- геские признаки желудогно-кишегной формы сальмонеллеза:
Лабораторная диагностика. Бактериологический метод является основным, должен применяться в ранние сроки болезни до начала этиотропного лечения. Материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, цереброспинальная жидкость, слизь из зева и носа, пищевые продукты и др. Посев материала проводят на элективные среды (Плоски- рева) и среды обогащения (Мюллера, Кауфмана, селенитовый бульон); предварительный результат получают через
Для серологического исследования используют РИГА с эритроцитарным диа- гностикумом и цистеиновую пробу (на 5—7-й и 12—15-й дни болезни). Диагностическими титрами при определении суммарных антител в РИГА являются — 1: 100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года). При определении цис- теинустойчивых антител диагностическим являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года). Большее диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках. С целью экспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.
Копроцитограмма не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике. У больных гастроэнтеритом обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные волокна, небольшое количество слизи. Вовлечение в патологический процесс толстой кишки сопровождается увеличением количества слизи, появлением эритроцитов и лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика.
Чаще сальмонеллез необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями (дизентерией, эшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифозными заболеваниями), а также с острой хирургической патологией (аппендицитом, кишечной инвагинацией). Дифференциальная диагностика сальмонеллеза от других кишечных инфекций представлена в табл. 13.
Острый аппендицит может сопровождаться рвотой и диареей, но, в отличие от сальмонеллеза, боли схваткообразные, не связанные с актом дефекации, локализуются в проекции червеобразного отро-
стка, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Больной занимает вынужденное положение — на правом боку с приведенными к животу ногами. Характерными симптомами аппендицита являются: тахикардия, не соответствующая выраженности лихорадки, сухость и обло- женность языка.
Инвагинация у детей раннего возраста, в отличие от сальмонеллеза, начинается при нормальной температуре тела с резких приступообразных болей в животе. С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, пальпируется инвагинат. Стул вначале имеет каловый характер, в последующем содержит кровь и слизь. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. В начале заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется локальная тень, позднее — горизонтальные уровни жидкости в кишке.
Лечение больных сальмонеллезом комплексное: режим, диета, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводятся с учетом формы, тяжести и периода болезни, ведущего синдрома, возраста и преморбидного фона ребенка. Госпитализация больных сальмонеллезом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям (см. Шигеллезы). Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции. Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых — 2 нед., легких — 1 нед. Расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализации температуры тела и стула.
Диета. Принципиально не отличается от диеты больных другими кишечными инфекциями (см. Шигеллезы). В острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелыми гастроинтестинальными формами назначают питание преимущественно молочнокислыми гмргями г умень
шением суточного объема (на 1/з или */2 в зависимости от тяжести болезни) и увеличением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только количество пищи в первые 2—3 дня (исключают острые, жареные, копченые, жирные блюда). При затяжном и хроническом течении, при отсутствии признаков интоксикации, рекомендуется возрастная полноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При рецидивах сальмонеллеза дозированное питание проводят только в периоде интоксикации.
Этиотропная терапия. Антибактериальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых — ; детям в возрасте до 2-х лет, легких — • только детям с отягощенным преморбид- , ным фоном, часто и длительно болеющим. :
С этой целью чаще используют аминогли- козидные антибиотики И—III поколений: (гентамицин, амикацин, нетилмицин), це- фалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимик- ; син М. Курс лечения составляет 5—7 дней.
При тифоподобных и септических формах • показано сочетанное введение антибактериальных препаратов (парентерально и ;• внутрь) в течение 7— 10 дней. В качестве ^ антибактериальных средств при легких и \ среднетяжелых формах назначают препараты нитрофуранового (фуразолидон, ; нифуроксазид) и хинолинового (хлор- ; хинальдол, налидиксовая кислота) ряда ! (табл. 16). Ц
Детям старшего возраста при легких ж формах болезни и бактерионосителям в ка- Ж честве этиотропных средств назначают I специфические бактериофаги (полива- в лентный сальмонеллезный бактериофаг щ и интестифаг), специфические лактоглобу- Ж лины (энтеральный лактоглобулин) и ком- Я плексные имунные препараты (КИПы). Щ
Патогенетигеская и симптоматиге- ¦
ГКПЯ ГПРППГШЯ Ппи пытткэопй tai/z'mi/amu-
Таблица 16
Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей
фекции рекомендуется промывание желудка содовым раствором и очищение кишечника. При умеренно выраженных симптомах интоксикации показана оральная детоксикация с применением энтеросорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).
Больным сальмонеллезом, у которых имеется эксикоз I—II степени, проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием
В качестве противодиарейных препаратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин (подавляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид; после восстановления аппетита — моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики (препараты и дозы представлены в табл. 20, см. с. 359). В лечение включают витамины группы В, С, А, Е. При затяжном и хроническом течении применяют стимулирующую терапию (нуклеинат натрия, лизоцим, метилурацил, кипацид).
Следует проводить экстренное лечение неотложных состояний, возникших на фоне сальмонеллезной инфекции. Интенсивная терапия при тяжелых формах нейротоксикоза направлена на снятие ир- ритативно-сопорозного состояния, предупреждение развития отека головного мозга, легких, восстановление нарушенной микроциркуляции. С этой целью показано введение жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), нейроплегических и
противосудорожных (диазепам, ГОМК, дроперидол), диуретических (фуросемид, маннитол), сердечно-сосудистых (коргли- кон, строфантин, пропранолол) препаратов. Оправдано назначение коротким курсом кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон), введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, курантил). Инфузионную детоксикацион- ную терапию коллоидными и глюкозо-солевыми растворами проводят в режиме дегидратации.
Лечение инфекционно-токсического шока предусматривает повышение и стабилизацию АД, восполнение ОЦК, нормализацию микроциркуляции, коррекцию свертывающей системы и электролитного баланса крови. С этой целью вводят коллоидные (плазма, альбумин, реополиглю- кин, реоглюман) и кристаллоидные рас- ; творы в сочетании с допамином и глю- \ кокортикоидами. Назначают контрикал, трентал и курантил (в возрастных дози- ; ровках). :
При развитии ДВС-синдрома показа- j но применение гепарина в сочетании с s введением плазмы. 1
Диспансерное наблюдение. Рекон- | валесценты сальмонеллеза, посещающие I младшую группу детского сада, наблюда- | ются в течение 3 мес. (клинические осмот- ч ры и однократное ежемесячное бактерио- I логическое обследование). |
Профилактика. Мероприятия по 1 предупреждению сальмонеллезной ин- jj фекции включают санитарно-ветеринар- | ный надзор за убоем скота, хранением | и транспортировкой мяса и яиц; проведе- | ние дератизации и дезинсекции; соблю- J дение технологии приготовления и хра- 1 нения пищевых продуктов; повышение j уровня санитарной культуры в пищевой j промышленности, системе общественного 1 питания, детских и лечебных учреждени- 1 ях. Большое значение имеют раннее выяв- j ление и изоляция больных, носителей 1 сальмонелл, а также соблюдение правил ! личной гигиены. Для предупреждения заноса сальмонеллеза в стационары необходимо тщательно собирать эпидемиологический анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима. В очаге инфекции осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
С целью раннего выявления заболеваний за контактными устанавливают наблюдение в течение 7 дней. Всех контактных однократно обследуют бактериологически. Выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоровления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате однократного бактериологического исследовании кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии). Реконвалесцентам сальмонеллеза разрешается посещать детские учреждения без дополнительного лабораторного обследования.
Септигеская форма возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро или постепенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выражены симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, суб- иктеричность слизистых оболочек, пери- оральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та- хипноэ и тахикардия, нередко не соответствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге- патоспленомегалия и, как правило, тромбогеморрагический синдром. Часто формируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболевание может развиваться на фоне желудочно-кишечной формы вследствие генерализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварительного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом отмечается учащенный стул энтероколитно- го характера. Септическая форма характеризуется тяжелым рецидивирующим течением, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико-дистрофическое состояние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высокой летальностью.
Токсико-септигеская форма (у новорожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгива- ния), а затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич- ная окраска кожи, цианоз слизистых оболочек полости рта, фебрильная температура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски; в ряде случаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки болезни отмечается развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой летальностью.
Стертая форма чаще регистрируется у детей старше 5 лет. Специфические симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей. Иногда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данными эпидемиологического анамнеза, высевами сальмонелл из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови в динамике исследования.
Бессимптомная (инаппарантная) форма. Часто встречается у детей старшего возраста и характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных (бактериологического и серологического) методов исследования.
Транзиторное бактерионосительство. Характерно отсутствие клинических симптомов и гематологических сдвигов. Диагноз подтверждается однократным выделением возбудителя из кала при отрицательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито- грамме.
В ряде случаев отмечается реконвалес- центное бактериовыделение, которое диагностируется после перенесенного сальмонеллеза на основании повторного высева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровления, затяжное — до 3 мес., хроническое — свыше 3 мес.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы сальмонеллеза.
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптомами интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незначительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.
При среднетяжелой форме температура тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраняется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части детей развиваются признаки обезвоживания
- II степени. Боли в животе нередко имеют диффузный характер. В гемограмме — умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
Тяжелая форма характеризуется высокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в течение 5—7 дней со значительными суточными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токсикоза с эксикозом II—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС- синдрома, острой почечной недостаточности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи- лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.
Тегение (по длительности). Острое течение сальмонеллеза наблюдается наиболее часто. В этих случаях клиническое выздоровление и бактериологическое очищение кишечника от возбудителя происходит в течение 1-го месяца. Однако у детей сальмонеллез может принимать затяжное (до 3 мес.) и хронигеасое (свыше 3 мес.) течение. Затяжное и хроническое течение чаще наблюдаются у детей раннего возраста с отягощенным преморбид- ным фоном (органические поражения ЦНС, гипотрофия, рахит, анемия, аллергодерматозы, частые вирусно-бактериальные инфекции в анамнезе). Длительно отмечается неустойчивый стул, продолжительное бактериовыделение, развиваются дисбактериоз кишечника и вторичный иммунодефицит, наслаиваются интеркуррентные заболевания.
Сальмонеллез может протекать с рецидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуются возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рецидивы, как правило, обусловлены суперинфекцией и требуют тщательного бактериологического подтверждения.
Осложнения. Специфигеские осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.
Особенности сальмонеллезов у детей раннего возраста. Заболевание чаще вызывается сальмонеллами группы В (Salmonella typhimurium variant Copenhagen) и группы D (Salmonella enteritidis).
Источником инфекции, в основном, являются больные и бактерионосители, обслуживающие детей (медицинский персонал, повара и др.). У детей этой возрастной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза - через руки персонала и j предметы ухода. Инфицирование ребенка ] возможно во время родов (в том числе че- ] рез конъюнктивы) или трансплацентарно. j
Особенно восприимчивы к сальмонел- j лезу недоношенные дети, ослабленные 1 предшествующими и сопутствующими за- * болеваниями, с гипотрофией и находящи- •’ еся на искусственном вскармливании. Не- t редко регистрируются случаи внутри- I больничного сальмонеллеза, особенно в ] отделениях для новорожденных, родиль- 1 ных домах, инфекционных стационарах, a j также в закрытых детских учреждениях, j Внутрибольничные вспышки характери- j зуются высокой контагиозностью, посте- ] пенным распространением инфекции в г очаге, продолжающимся в течение нескольких месяцев.
У большинства детей в возрасте до 1 года сальмонеллез протекает с поражением желудочно-кишечного тракта. У поло- •) вины больных отмечается постепенное | начало заболевания с появления симпто- ' мов интоксикации, повышения температуры тела и нарастания кишечного синдрома к 5—7-му дню болезни. Характерно j вовлечение в патологический процесс тон- коя и толстой кишки, появление слизи и gt; крови в стуле. Часто увеличивается печень f и селезенка. У */з больных развивается j токсикоз с эксикозом, у половины — саль- s монеллез принимает волнообразное тече- j ние с длительной лихорадкой неправиль- ' \ ного типа и периодическим усилением ки- ¦ щечного синдрома. ]
У новорожденных, в отличие от детей :
грудного возраста, в клинической картине заболевания преобладают явления интоксикации, в то же время повышение температуры тела выражено слабее. После быстро преходящих предвестников болезни (вялость, срыгивание), бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза с эк- сикозом. Характерны анорексия, адинамия, обезвоживание, рвота, учащение стула, метеоризм, резкое падение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ранние сроки наблюдаются септические формы с развитием менингита, менингоэнце- фалита, остеомиелита, цистита, пневмонии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей первого года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т.е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилококком, клебсиеллой, протеем) или вирусами.
Диагностика. Опорно-диагности- геские признаки желудогно-кишегной формы сальмонеллеза:
- характерный эпиданамнез;
- длительная волнообразная лихорадка;
- частая, нередко упорная рвота;
- метеоризм;
- болезненность и урчание в правой подвздошной области;
- стул в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры»;
- гепатолиенальный синдром.
Лабораторная диагностика. Бактериологический метод является основным, должен применяться в ранние сроки болезни до начала этиотропного лечения. Материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, цереброспинальная жидкость, слизь из зева и носа, пищевые продукты и др. Посев материала проводят на элективные среды (Плоски- рева) и среды обогащения (Мюллера, Кауфмана, селенитовый бульон); предварительный результат получают через
- сут., окончательный — 4 сут. Частота положительных результатов колеблется от 40 до 80%. Чаще возбудителей удается обнаружить на 1-й нед. заболевания и особенно в первые 3 дня (76%).
Для серологического исследования используют РИГА с эритроцитарным диа- гностикумом и цистеиновую пробу (на 5—7-й и 12—15-й дни болезни). Диагностическими титрами при определении суммарных антител в РИГА являются — 1: 100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года). При определении цис- теинустойчивых антител диагностическим являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года). Большее диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках. С целью экспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.
Копроцитограмма не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике. У больных гастроэнтеритом обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные волокна, небольшое количество слизи. Вовлечение в патологический процесс толстой кишки сопровождается увеличением количества слизи, появлением эритроцитов и лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика.
Чаще сальмонеллез необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями (дизентерией, эшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифозными заболеваниями), а также с острой хирургической патологией (аппендицитом, кишечной инвагинацией). Дифференциальная диагностика сальмонеллеза от других кишечных инфекций представлена в табл. 13.
Острый аппендицит может сопровождаться рвотой и диареей, но, в отличие от сальмонеллеза, боли схваткообразные, не связанные с актом дефекации, локализуются в проекции червеобразного отро-
стка, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Больной занимает вынужденное положение — на правом боку с приведенными к животу ногами. Характерными симптомами аппендицита являются: тахикардия, не соответствующая выраженности лихорадки, сухость и обло- женность языка.
Инвагинация у детей раннего возраста, в отличие от сальмонеллеза, начинается при нормальной температуре тела с резких приступообразных болей в животе. С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, пальпируется инвагинат. Стул вначале имеет каловый характер, в последующем содержит кровь и слизь. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. В начале заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется локальная тень, позднее — горизонтальные уровни жидкости в кишке.
Лечение больных сальмонеллезом комплексное: режим, диета, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводятся с учетом формы, тяжести и периода болезни, ведущего синдрома, возраста и преморбидного фона ребенка. Госпитализация больных сальмонеллезом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям (см. Шигеллезы). Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции. Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых — 2 нед., легких — 1 нед. Расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализации температуры тела и стула.
Диета. Принципиально не отличается от диеты больных другими кишечными инфекциями (см. Шигеллезы). В острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелыми гастроинтестинальными формами назначают питание преимущественно молочнокислыми гмргями г умень
шением суточного объема (на 1/з или */2 в зависимости от тяжести болезни) и увеличением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только количество пищи в первые 2—3 дня (исключают острые, жареные, копченые, жирные блюда). При затяжном и хроническом течении, при отсутствии признаков интоксикации, рекомендуется возрастная полноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При рецидивах сальмонеллеза дозированное питание проводят только в периоде интоксикации.
Этиотропная терапия. Антибактериальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых — ; детям в возрасте до 2-х лет, легких — • только детям с отягощенным преморбид- , ным фоном, часто и длительно болеющим. :
С этой целью чаще используют аминогли- козидные антибиотики И—III поколений: (гентамицин, амикацин, нетилмицин), це- фалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимик- ; син М. Курс лечения составляет 5—7 дней.
При тифоподобных и септических формах • показано сочетанное введение антибактериальных препаратов (парентерально и ;• внутрь) в течение 7— 10 дней. В качестве ^ антибактериальных средств при легких и \ среднетяжелых формах назначают препараты нитрофуранового (фуразолидон, ; нифуроксазид) и хинолинового (хлор- ; хинальдол, налидиксовая кислота) ряда ! (табл. 16). Ц
Детям старшего возраста при легких ж формах болезни и бактерионосителям в ка- Ж честве этиотропных средств назначают I специфические бактериофаги (полива- в лентный сальмонеллезный бактериофаг щ и интестифаг), специфические лактоглобу- Ж лины (энтеральный лактоглобулин) и ком- Я плексные имунные препараты (КИПы). Щ
Патогенетигеская и симптоматиге- ¦
ГКПЯ ГПРППГШЯ Ппи пытткэопй tai/z'mi/amu-
Таблица 16
Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей
|
Препарат |
Суточная доза |
|
Парентерально |
|
|
Оксациллин натриевая соль |
Новорожденные —150 мг/кг до 3 мес.— 200 мг/кг 3 мес.— 2 года — 1 г 2—6 лет — 2 г вводят в 4—6 приемов |
|
Карбенициллин динатриевая соль |
Новорожденные — 200 мг/кг старше 1 мес.— 200—300 мг/кг вводят в 4—6 приемов |
|
Амоксициллин |
50 мг/кг вводят в 2 приема |
|
Гентамицин сульфат |
3—5 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Нетилмицин |
Новорожденные до 1 нед.— 6 мг/кг новорожденные старше 1 нед.— 7,5—9 мг/кг 1 мес.— 14 лет — 6—7,5 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Тобрамицин |
3—5 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Амикацин |
10—15 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Цефазолин |
50—100 мг/кг вводят в 2—4 приема |
|
Цефамандол |
50—100 мг/кг вводят в 3—4 приема |
|
Цефуроксим |
Новорожденные — 30—100 мг/кг до 3 лет — 50—100 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Цефотаксим |
100—150 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Цефтриаксон |
Новорожденные — 20—50 мг/кг 1 мес.— 1 год —100 мг/кг после 1 года — 1—2 г вводят однократно |
|
Цефтазидим |
Новорожденные — 30 мг/кг 1 мес.— 12 лет — 30—50 мг/кг вводят в 2 приема |
|
Левомицетин-сукцинат натрия |
До 1 года — 25—30 мг/кг старше 1 года — 50 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Энтерально |
|
|
Рифампицин |
10 мг/кг вводят в 2—3 приема |
|
Полимиксин М сульфат |
Новорожденные — 4 года — 100 мг/кг 5—7 лет — 1 млн 400 тыс. ЕД 8—10 лет— 1 млн 500 тыс. ЕД 11—14 лет — 2 млн ЕД вводят в 4 приема |
|
Фуразолидон |
До 4 лет—10 мг/кг в сутки (в 4 приема) 4—7 лет — 0,025 х 4 раза в день 8—10 лет — 0,03 х 4 раза в день старше 10 лет — 0,05x4 раза в день |
|
Хлорхинальдол |
1—2 года — 0,09—0,12 г 3—6 лет — 0,15—0,18 г 7—10 лет — 0,24—0,3 г вводят в 3 приема |
фекции рекомендуется промывание желудка содовым раствором и очищение кишечника. При умеренно выраженных симптомах интоксикации показана оральная детоксикация с применением энтеросорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).
Больным сальмонеллезом, у которых имеется эксикоз I—II степени, проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием
- III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная терапия с учетом физиологических потребностей, текущих патологических потерь и дефицита. Инфузия проводится кристал- лоидными и коллоидными растворами. Суточный объем, соотношения между растворами, последовательность введения зависят от степени и вида обезвоживания (см. Эшерихиозы).
В качестве противодиарейных препаратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин (подавляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид; после восстановления аппетита — моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики (препараты и дозы представлены в табл. 20, см. с. 359). В лечение включают витамины группы В, С, А, Е. При затяжном и хроническом течении применяют стимулирующую терапию (нуклеинат натрия, лизоцим, метилурацил, кипацид).
Следует проводить экстренное лечение неотложных состояний, возникших на фоне сальмонеллезной инфекции. Интенсивная терапия при тяжелых формах нейротоксикоза направлена на снятие ир- ритативно-сопорозного состояния, предупреждение развития отека головного мозга, легких, восстановление нарушенной микроциркуляции. С этой целью показано введение жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), нейроплегических и
противосудорожных (диазепам, ГОМК, дроперидол), диуретических (фуросемид, маннитол), сердечно-сосудистых (коргли- кон, строфантин, пропранолол) препаратов. Оправдано назначение коротким курсом кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон), введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, курантил). Инфузионную детоксикацион- ную терапию коллоидными и глюкозо-солевыми растворами проводят в режиме дегидратации.
Лечение инфекционно-токсического шока предусматривает повышение и стабилизацию АД, восполнение ОЦК, нормализацию микроциркуляции, коррекцию свертывающей системы и электролитного баланса крови. С этой целью вводят коллоидные (плазма, альбумин, реополиглю- кин, реоглюман) и кристаллоидные рас- ; творы в сочетании с допамином и глю- \ кокортикоидами. Назначают контрикал, трентал и курантил (в возрастных дози- ; ровках). :
При развитии ДВС-синдрома показа- j но применение гепарина в сочетании с s введением плазмы. 1
Диспансерное наблюдение. Рекон- | валесценты сальмонеллеза, посещающие I младшую группу детского сада, наблюда- | ются в течение 3 мес. (клинические осмот- ч ры и однократное ежемесячное бактерио- I логическое обследование). |
Профилактика. Мероприятия по 1 предупреждению сальмонеллезной ин- jj фекции включают санитарно-ветеринар- | ный надзор за убоем скота, хранением | и транспортировкой мяса и яиц; проведе- | ние дератизации и дезинсекции; соблю- J дение технологии приготовления и хра- 1 нения пищевых продуктов; повышение j уровня санитарной культуры в пищевой j промышленности, системе общественного 1 питания, детских и лечебных учреждени- 1 ях. Большое значение имеют раннее выяв- j ление и изоляция больных, носителей 1 сальмонелл, а также соблюдение правил ! личной гигиены. Для предупреждения заноса сальмонеллеза в стационары необходимо тщательно собирать эпидемиологический анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима. В очаге инфекции осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
С целью раннего выявления заболеваний за контактными устанавливают наблюдение в течение 7 дней. Всех контактных однократно обследуют бактериологически. Выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоровления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате однократного бактериологического исследовании кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии). Реконвалесцентам сальмонеллеза разрешается посещать детские учреждения без дополнительного лабораторного обследования.