Диагностика.  

  Опорно-диагностиге- ские признаки шигеллеза:
  • характерный эпиданамнез;
  • острое начало:
  • синдром интоксикации:
  • синдром дистального колита;
  • параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Он предполагает выделение возбудителя из испражнений при посевах на питательные среды, определение чувствительности к антибиотикам и должен проводиться до начала этиотропной терапии. Посев лучше делать у постели больного. Если это невозможно, то взятый материал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следует поместить в пробирку с консервирующей средой и не позже, чем через 2 ч доставить в лабораторию. Посев материала осуществляют на сложные питательные среды Плоскирева, Левина. Предварительный результат исследования может быть получен на 2-й день, окончательный — на 4—5-й день.
Копроцитограмма является вспомогательным методом лабораторной диагностики, так как патологические примеси в кале могут быть при воспалительных процессах в толстой кишке другой этиологии.
Для шигеллеза характерно наличие в кале слизи, нейтрофильных гранулоцитов (больше 50 в поле зрения), эритроцитов и отсутствие детрита.
Экспресс-методы диагностики являются информативными и высокоспецифичными. Они основаны на определении антигенов различных видов шигелл в сыворотке крови, кале, моче с помощью специфических диагностикумов. В настоящее время используют следующие методы: иммунофлюоресцентный, иммуно- ферментный анализ, реакцию угольной агломерации, О-агрегатгемагглютинаци- онную пробу, реакцию связывания комплемента, реакцию коагглютинации, полимеразную цепную реакцию, реакцию латекс-агглютинации. Все они обладают высокой чувствительностью (89,7%) и диагностической информативностью (94,1%).
Используется серологический метод (РА и РИГА) — определение в крови специфических противошигеллезных антител. В качестве стандартных антигенов используют эритроцитарные диагности- кумы из шигелл Флекснера и Зонне. Диагностическим для шигеллеза Зонне считают титр 1:100, шигеллеза Флекснера — 1:200.
Вспомогательным является метод рек- тороманоскопии, который позволяет контролировать динамику патологического процесса в кишке. По распространенности воспалительных явлений различают: сфинктериты, проктиты, сигмоидиты и проктосигмоидиты; по характеру воспаления — катаральную, катарально-фолликулярную, катарально-геморрагическую, эрозивную и эрозивно-язвенную формы. Ректороманоскопию рекомендуется проводить детям школьного возраста в очагах инфекции с целью выявления атипичных форм, больным с подозрением на хроническую форму шигеллеза, неспецифический язвенный колит, полипы, болезнь Крона, опухоли кишечника. Противопоказаниями к ее проведению являются: ранний возраст ребенка, острый период болезни.
В периферической крови в разгар заболевания обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, незначительное повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными инфекциями (табл. 13), кишечной инвагинацией, неспецифическим язвенным колитом, балантидиазом, лямблиозом.
При инвагинации у детей раннего возраста появляются симптомы, напоминающие шигеллез: беспокойство, боли в животе, учащенный слизисто-кровянистый стул. В отличие от шигеллеза, для инвагинации характерно внезапное начало на фоне нормальной температуры тела, приступообразные боли в животе и свежая кровь в стуле. При осмотре ребенка пальпируется инвагинат, отмечается вздутие живота и усиленная перистальтика выше инвагината. Важное значение имеет пальцевое ректальное исследование и обзорная рентгенография брюшной полости.
Неспецифигескийязвенный колит, в отличие от шигеллеза, начинается постепенно при нормальной температуре тела, с появления примеси крови в оформленном стуле. Характерными симптомами болезни являются длительное снижение аппетита до анорексии, слабость, прогрессирующая потеря массы тела, вздутие живота. У всех детей развивается гипохромная анемия, отмечается резко повышенная СОЭ. Неспецифический язвенный колит характеризуется длительным прогредиентным течением, отсутствием эффекта от традиционной антибактериальной терапии.
При балантидиазе появляются диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота. Стул жидкий, обиль-' ный, желто-зеленого цвета, с прожилками крови. При пальпации живота определяется урчащая и болезненная слепая кишка. Течение заболевания волнообразное, отмечается склонность к переходу в хроническое. Дифференциальная диагностика с шигеллезом проводится на основании данных эпиданамнеза, клинической картины, ректороманоскопии (белые рыхлые налеты, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв округлой формы с подрытыми краями на фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки) и обнаружения в кале балантидий.
Лямблиоз нередко сопровождается учащенным жидким обильным пенистым стулом, зеленого или желтого цвета с примесью слизи и резким запахом. Температура тела остается нормальной, признаки интоксикации выражены умеренно, отмечается снижение аппетита, иногда тошнота и боли в верхней половине живота. Заболевание характеризуется волнообразным течением и склонностью к рецидивам. Диагностическое значение имеет обнаружение в испражнениях вегетативных форм лямблий.
Лечение. Терапия больных шигеллезом должна быть комплексной, соответствующей тяжести заболевания, фазе инфекционного процесса: индивидуальной в зависимости от возраста ребенка и его преморбидного фона.
Лечение проводят в стационаре и на дому. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с тяжелыми, среднетяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным пре- морбидным фоном, а также при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. По эпидемическим — дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения: возрастным — дети раннего возраста.
Постельный режим в остром периоде заболевания назначают всем больным.
Диета назначается с учетом возраста больного, периода и тяжести заболевания, длительности течения патологического процесса, а также состояния питания ребенка до заболевания. При легкой форме
Основные дифференциально-диагностические

Дифференциаль
но-диагностические
признаки

Шигеллезы

Сальмонеллезы

Кишечный
иерсиниоз

Возраст

Преимущественно старше 3 лет

Разный, чаще до 2 лет

Разный, чаще 2—7 лет

Сезонность

Летне-осенняя

Зимне-весенняя при контактном пути, летняя— при пищевом

Зимне-весенняя

Пути передачи

Контактно-бытовой, пищевой, водный

У детей до года — чаще контактно-бытовой, старше года — чаще пищевой

Пищевой

Начало болезни

Острое

Острое, реже — постепенное

Острое, реже — по- t степенное

Температура тела

Фебрильная, в т. ч. гипертермия 1—2 дня

Фебрильная, в т. ч. гипертермия, волнообразная до 2—3 нед.

i
Фебрильная, в т. ч. гипертермия 2—7 дней

Рвота

У половины 1—2 раза в сутки в течение 1— 2 дней

Частая, длительная, немотивированная, 3—5 дней

У большинства — многократная,
2—7 дней

Боли в животв

Схваткообразные, перед дефекацией, в левой подвздошной области; тенезмы

Умеренные, в эпигаст- рии и вокруг пупка

Очень интенсивные, вокруг пупка или в правой подвздошной области; могут быть симптомы раздраже- j ния брюшины

Метеоризм

Не характерен

Часто у детей до 1 года

Не характерен

Г епатолиенальный синдром

Не характерен

Часто у детей до 1 года

Редко
¦

Экзантема

Не характерна

Не характерна

Часто, различная

Характер стула

Частый, жидкий, теряет каловый характер, много слизи, прожилки крови, типичен «ректальный плевок»

Частый, жидкий, обильный, цвета «болотной тины», со слизью, у половины — прожилки крови

Частый, жидкий, обильный, зловонный, со слизью, зеленью
:

Гемограмма

Лейкоцитоз, нейтро- филез, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, нейтро- филез, у детей до 1 года может быть анэо- зинофилия, анемия, моноцитоз

Гиперлейкоцитоз, ней- трофилез, резко повы- gt; швнная СОЭ
,1

Копроцитограмма

«Воспалительные» изменения (большое количество лейкоцитов и эритроцитов)

Разная, зависит от клинического варианта

Признаки нарушения « переваривания и всасывания, реже лейкоциты и эритроциты



Эшерихиозы

Ротавирусная
инфекция

Первичная стафилококковая кишечная инфекция
Обусловленный
ЭПЭ
Обусловленный
ЭИЭ
Обусловленный
ЭТЭ
Преимущественно до 1 года От 2 до 7 лет Разный, чаще до 3 лет Разный, чаще 1—3 г Разный, чаще до 3 мес.
Зимне-весенняя Летне-осенняя Летняя Осенне-зимняя В течение всего года
Контактно-бытовой, пищевой Пищевой Пищевой, водный Контактно-бытовой; возможен пищевой, водный Пищевой
Чаще постепенное Острое Острое Острое Острое
реже — постепенное
Субфебрильная, фебрильная, 1— 5 дней Фебрильная, 1— 2 дня Нормальная Субфебрильная, фебрильная, 2— 3 дня Субфебрильная, фебрильная, 3— 5 нед.
Срыгивания упорная рвота, 7— 10 дней У большинства— 1 день Многократная, 1—2 дня У большинства — многократная, 1—3 дня Срыгивания
Умеренные, приступообразные Схваткообразные, в левой подвздошной области Приступообразные, в эпигастрии и вокруг пупка Редко, умеренно выраженные Умеренно выраженные
Характерен Не характерен Не характерен Не характерен Редко
Не характерен Не характерен Не характерен Не характерен Часто у детей до 1 года
Не характерна Не характерна Не характерна Не характерна Не характерна
Частый, жидкий, водянистый, ярко-желтого цвета без патологических примесей Частый, жидкий, со слизью и кровью Частый, жидкий, водянистый, без патологических примесей Частый, жидкий, пенистый, с резким запахом, без патологических примесей Частый, жидкий, со слизью, у половины — прожилки крови
Незначительный лейкоцитоз, лимфоцитов, умеренно повышенная ^ СОЭ Незначительный лейкоцитоз, ней- трофилез, умеренно повышенная СОЭ Незначительный лейкоцитоз, возможен нейтрофи- лез Лейкопения, лимфоцитов Умеренный лейкоцитоз, нейтро- филез, умеренно повышенная СОЭ
Признаки нарушения переваривания и всасывания «Воспалительные» изменения (большое количество лейкоцитов и эритроцитов) Признаки нарушения переваривания и всасывания Признаки нарушения переваривания и всасывания Признаки нарушения переваривания и всасывания, реже лейкоциты и эритроциты

Таблица 13
признаки острых кишечных инфекций у детей
болезни, даже в острый период, значительная часть кишечника сохраняет способность всасывать основную массу питательных веществ. Детям до 1 года, находящимся на естественном вскармливании, следует продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони, пропионово-ацидофиль- ное молоко) с уменьшением объема на 1/7—х/5 (15—20%) суточной нормы с увеличением кратности на 1—2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2—3-му дню. Детям старше 1 года назначают физиологический стол с протертыми продуктами (манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог). Дополнительно вводят витамины группы В, С, А.
При среднетяжелой форме шигеллеза назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 1Д—х/з (20—30%) и увеличением кратности до
  1. 10 раз в зависимости от возраста в течение 2—3 дней. С улучшением общего состояния, исчезновением интоксикации, уменьшением дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.

При тяжелой форме объем питания в первые 2—3 дня болезни следует уменьшить на 1/г~2/з (50—55%) с увеличением кратности до 8—10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают оральным введением жидкости (чай, каротиновая смесь, отвар изюма). Ежедневно количество пищи увеличивают на 10% и доводят до физиологического объема в течение 3— 7 дней. После прекращения рвоты можно осторожно вводить овощные отвары, содержащие минеральные соли и щелочные валентности, уменьшающие ацидоз. При улучшении стула назначают слизистые супы, каши-«размазни», мясные блюда высокой степени измельченное™, приготовленные на пару, творог, желток. Расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния и самочувствия ребенка.
При затяжном течении шигеллеза диета — механически и химически щадящая, полноценная по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов. При хроническом течении разгрузочное питание назначают лишь в период обострения и рецидивов, на высоте токсикоза и дисфункции кишечника. В период ремиссии осуществляют полноценное питание.
В периоде реконвалесценции сохраняется механически и химически щадящая пища, показано употребление кисломолочных смесей, витаминов. Патогенетически обоснованным является исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки.
Диетотерапия пациентов с транзитор- ной лактозной недостаточностью основана на применении низколактозных и без- лактозных смесей. Каши целесообразно готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, картофель, цветная капуста), к смесям желательно добавлять биологически активные добавки — БАД-1Л (с лизоцимом), БАД-1Б (с бифидумбактерином), БАД-2 (с лизоцимом и бифидумбактерином).
Большое значение в лечении шигеллеза имеют средства этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотиков являются: тяжелые и среднетяжелые формы болезни, микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериальнобактериальной этиологии), негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений), неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральное назначение антибиота- ков показано детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. Одновременное назначение 2-х антибиотиков следует проводить только при токсических и смешанных формах шигеллеза; в этих случаях рационально сочетать парентеральный способ введения с энтеральным. При выборе этиотропных препаратов целесообразно руководствоваться данными антибиотикограммы с определением чувствительности выделенных от больного шигелл. Препаратами выбора при лечении тяжелых форм шигеллеза являются аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетил- мицин), цефалоспорины И—III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин. Курс лечения— 7—10 дней. При лечении больных со среднетяжелыми формами показано применение нитрофуранов (фуразолидон, нифуроксазид), хинолонов I—II поколений (хлорхинальдол, невиграмон, неграм). Препараты назначают в течение 5—7 дней. Дозы основных антибактериальных препаратов в соответствии с возрастом и массой тела представлены в табл. 16 (см. с. 283).
При лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение антибактериальных средств нецелесообразно. Их назначение может способствовать удлинению кишечной дисфункции и сроков бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза кишечника, анемии, вторичному синдрому мальабсорб- ции. В таких случаях следует использовать препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противо- шигеллезный), комплексный иммунный препарат (КИП). Дозы определяют с учетом тяжести болезни, степени выраженности кишечного синдрома, возраста ребенка. Указанные препараты вводят эн- терально; они не подавляют рост нормальной микрофлоры в желудочно- кишечном тракте, обладают иммунологическим действием.
Патогенетигеская терапия при лечении тяжелых форм шигеллеза предусматривает введение препаратов, направленных на элиминацию токсинов из организма больного и купирование ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.
При токсикозе I степени применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), проводят физическое охлаждение в сочетании с внутримышечным введением жаропонижающих средств. Нормализация периферического кровообращения достигается внутривенным капельным введением глюкозо-коллоидных растворов (10% глюкоза, реопо- лиглюкин) в объеме суточной возрастной потребности в жидкости. Назначают дез- агреганты (курантил, трентал).
При токсикозе И степени терапия дополняется введением нейролептиков (аминазин, дроперидол), ганглио- блокаторов (пентамин, бензогексоний), противосудорожных средств (диазепам, ГОМК), глюкокортикоидов (преднизо- лон, дексаметазон). Инфузионную терапию проводят в объеме 1/г— 2/з физиологической потребности с использованием 10% раствора глюкозы, рео- полиглюкина, 10% раствора альбумина. Больным показана оксигенотерапия.
При токсикозе III степени дезинтоксикационная инфузионная терапия направлена на ликвидацию отека- набухания головного мозга, улучшение реологических свойств крови, восстановление водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, элиминацию токсинов. Используют растворы концентрированной сухой плазмы, 10— 20% альбумина, реополиглюкина, глюкозо-энергетический комплекс. Объем вводимых растворов не должен превышать количества выделенной мочи. Применяют осмодиуретики (маннитол), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), антигипоксанты, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антикоагулянты прямого действия (гепарин) и другие средства в зависимости от ведущего патологического синдрома.
Наряду с инфузионной дезинтоксика- ционной терапией, с целью связывания и выведения токсинов, используют энтеросорбенты (активированный уголь, карболен, энтеродез, полифепан, лигносорб, смекта, энтерокат М и др.). Детям раннего возраста при развитии эксикоза проводят пероральную и парентеральную регидратацию с учетом степени и вида обезвоживания (см. Эшерихиозы).
С целью купирования болевого синдрома назначают холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифил- лин).
При выраженном синдроме гемоколита с гемостатической целью применяют витамин С, викасол, дицинон и др. Для восстановления нарушенного биоценоза используют пробиотики (бифидумбакте- рин, лактобактерин, бактисубтил, нутро- лин Б). Важное значение в лечении шигел- лезов занимает ферментотерапия. Назначают креон, панкреатин, фестал, абомин, панзинорм, мезим форте. Курс лечения составляет 2—3 нед.
С целью повышения неспецифической резистентности организма, ускорения репарации слизистой оболочки кишечника в лечении используют препараты, стимулирующие иммуногенез (метилурацил, натрия нуклеинат, лизоцим, спленин, имму- нал), витамины А, С, Е, группы В.
При рецидивах, затяжных и хронических формах шигеллеза (в периоде обострения) проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. В периоде ремиссии назначают пробиотики, ферментные препараты, витамины, стимуляторы иммунитета, фитосборы (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник). Для улучшения процессов репарации слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение актовегина, солко- серила, клизм с маслом шиповника, облепихи, каротолина, фитосборов.
Диспансерное наблюдение. Дети в возрасте до 2-х лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах-интернатах, других закрытых учреждениях после перенесенного шигеллеза Флекснера 2а подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. В течение 1-го месяца клинико-бактериологическое обследование проводят двукратно с 2-х недельным интервалом, в дальнейшем — 1 раз в месяц. Дети старше
  1. х лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигеллеза Флекснера 2а) наблюдаются в течение 1 мес. после выздоровления. Бактериологическое обследование проводят дважды с интервалом в
  1. 3 дня.

Диспансерное наблюдение за реконва- лесцентами хронической формы шигеллеза осуществляют в течение 6 мес. с ежемесячным однократным бактериологическим и копрологическим обследованием.
Профилактика. Основное значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль за хранением и перевозкой пищевых продуктов, за торговой сетью, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений). Большую роль играет уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль за качеством водопроводной воды.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, в частности среди родителей.
Мероприятия в отношении источника инфекции сводятся к своевременному выявлению и изоляции больных, а также
лиц, подозрительных на заболевание ши- геллезом. Изоляция больного проводится в условиях стационара или на дому до клинического выздоровления и бактериологического очищения.
В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного — заключительная дезинфекция. За контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.
По эпидемическим показаниям с профилактической целью можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям
  1. 3 лет по одной таблетке, старше 3 лет по две таблетки на прием 2 раза в неделю.

Источник: Под ред. проф. В. Н. Тимченко и проф. Л. В. Быстряковой, «Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов  » 2001

А так же в разделе «Диагностика.   »