Диагностика.
Опорно-диагностиге- ские признаки ВИЧ-инфекции («критерии Банга»):
Диагноз «ВИЧ-инфекция» можно заподозрить клинически при наличии у детей 4-х диагностических признаков (у взрослых — 3-х признаков).
Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90—95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.
Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом выявление антител к одному из гликопротеинов — gp41, gpl20. gpl60 — следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса ответ считается сомнительным, такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложноположительным. До получения положительного результата в иммуноблотинге и при отрицательном ответе человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.
В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки», т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявляют и другие вирусологические маркеры: ВИЧ-антигенемия (р24), ВИЧ-виремия, ВИЧ РНК и ВИЧ ДНК
(качественно и количественно) методом ПЦР. Помимо специфических методов диагностики информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, СД4-лимфоцитов (Т-хелпе- ров), соотношение СД4/СД8, субпопуляций Т-хелперов (ТН-1 и ТН-2). Уменьшение ТН-1 и возрастание ТН-2 фенотипа является неблагоприятным прогностическим признаком. Кроме того, выявляют неспецифические маркеры иммунопатологического процесса: увеличение концентрации нео- птерина, аг-микроглобулина, кислотолабильного интерферона, фактора некроза опухоли и других цитокинов.
Особенности диагностики ВИЧ- инфекции у детей раннего возраста. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей этой возрастной категории затрудняется в связи с особенностями клинической симптоматики: неоднозначностью лабораторных показателей (возможным отсутствием снижения СД4-лимфоцитов при СПИДе): наличием в крови детей 1-го года жизни материнских антител против ВИЧ. В крови детей 1-го месяца жизни отсутствуют репликации ВИЧ, что делает невозможным выявление вируса и его генома: в крови может обнаруживаться только р24, входящий в состав циркулирующих иммунных комплексов.
В связи с этим у детей, родившихся от женщин из группы риска с недоказанной ВИЧ-инфекцией, необходимо учитывать эпиданамнез матери, возможность перинатального и внутрибольничного заражения, частые гемотрансфузии; оценивать темпы психомоторного развития, наличие признаков фето- и эмбриопатий: учитывать лабораторные признаки ВИЧ-инфекции (обнаружение антител к ВИЧ, показатели иммунологического статуса, изменения в ликворе), неспецифические признаки иммунологического процесса (аг-микроглобулин, неоптерин).
С целью раннего выявления инфицирования плода у ВИЧ-позитивных матерей проводят следующие обследования: изучение биоптата ворсин хориона (через 8 нед. после последней менструации); ам- ниоцентез (после 16 нед. беременности); хордоцентез (на 17 нед. беременности).
Лечение. Общими принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: предупреждение прогрессирования болезни, ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций. В комплексную терапию включают полноценную диету, поливитамины, психоэмоциональную поддержку больных.
Принципы медикаментозной терапии:
Этиотропная терапия. Целью назначения противовирусных средств является воздействие на механизмы репликации вируса. В последние годы разработана комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции — «тритерапия». Она включает назначение ингибиторов обратной транскриптазы (двух препаратов) и ингибитора протеазы (одного препарата), воздействующих на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ.
Ингибиторы обратной транскриптазы нарушают синтез провирусной ДНК и предотвращают инфицирование новых клеток, но не действуют на вирус в уже пораженных клетках. Применяют нуклео- зидные аналоги: азидотимидин (ретро- вир), зальцитабин (хивид), диданозин (видекс), ламивудин (эпивир), ставудин (зерит) и отечественный препарат фосфа- зид (тимазид).
Используют также ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин, делавирдин, лоривид.
Ингибиторы протеазы блокируют активность ферментов, которые используются ВИЧ для стадии воспроизводства вирионов, предупреждая образование новых вирусных частиц. Применяют следующие препараты: саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир.
Применение комбинированной «три- терапии» способствует уменьшению развития резистентности возбудителей к препаратам и снижению побочных эффектов.
Патогенетигеская терапия:
а) в качестве заместительной терапии детям вводят человеческий иммуноглобулин по 400 мг/кг один раз в месяц. Назначают иммуномодуляторы: интерфероны (а, р, у), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), амплиген, колониестимулирующий фактор, эритропоэтин, тимопоэтин, полипептиды.
б) для лечения СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций наиболее часто используют: при герпетической инфекции — ацикловир, при ЛИП — ацикловир + преднизолон, при кандидозе — кето- коназол, флуконазол (дифлюкан), при бактериальных инфекциях — рулид, сумамед, при туберкулезе — рифампицин, при цито- мегаловирусной инфекции — ганцикло- вир, при пневмоцистозе — бисептол, при токсоплазмозе — метакельфин (пиримета- мин), спирамицин.
Симптоматигеская терапия включает поливитамины, эубиотики, ферментные препараты.
Диспансерное наблюдение детей с ВИЧ-инфекцией. Наблюдение за ВИЧ- инфицированными проводится по месту жительства участковыми педиатрами или инфекционистами.
Выделяют три группы учета:
Первая группа: режим и питание по возрасту, физические нагрузки без ограничений. Осмотр 1 раз в 3 мес., 1 раз в год — в специализированном стационаре с полным клинико-лабораторным обследованием для решения вопроса о превентивной терапии.
Вторая группа: щадящий режим с дополнительным дневным отдыхом; школьникам разрешено заниматься на дому. Питание 4-разовое. Осмотр 1 раз в месяц, клинико-иммунологическое обследование — 2 раза в год в условиях стационара.
Третья группа: детей наблюдают в инфекционной клинике до выздоровления или стойкой ремиссии после оппортунистических инфекций. В дальнейшем осмотр на дому 2 раза в месяц. Двигательный режим определяется состоянием физического развития, наличием сопутствующих заболеваний.
Детям с ВИЧ-инфекцией, в том числе в стадии СПИДа, показаны профилактические прививки убитыми вакцинами.
Профилактика. Основа профилактики ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков — ограничение половых партнеров, безопасный секс.
В настоящее время наиболее надежным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, лабораторными испытаниями с использованием живой культуры подтверждено, что мембрана презерватива «Иннотекс» непроницаема для вирусов иммунодефицита человека.
Противоэпидемические мероприятия включают обследование доноров крови, спермы, органов, выявление источников инфекции среди больных венерическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, а также наблюдение беременных по клиническим показаниям.
Противоэпидемический режим в стационарах и обработка медицинских инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоляции не нуждаются, больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционных больниц для предупреждения заражения их другими инфекциями.
- характерный эпиданамнез;
- генерализованная лимфаденопатия;
- прогрессирующая потеря массы тела (10% от исходной);
- необъяснимая диарея gt; 1 мес.;
- длительная лихорадка gt; 1 мес. (постоянная или интермиттирующая);
- генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания;
- наличие СПИД-индикаторных болезней;
- наличие оппортунистических инфекций;
- наличие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, дисморфного синдрома, паротита, кардиопатии, артериопа- тии и др.
Диагноз «ВИЧ-инфекция» можно заподозрить клинически при наличии у детей 4-х диагностических признаков (у взрослых — 3-х признаков).
Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90—95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.
Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом выявление антител к одному из гликопротеинов — gp41, gpl20. gpl60 — следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса ответ считается сомнительным, такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложноположительным. До получения положительного результата в иммуноблотинге и при отрицательном ответе человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.
В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки», т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявляют и другие вирусологические маркеры: ВИЧ-антигенемия (р24), ВИЧ-виремия, ВИЧ РНК и ВИЧ ДНК
(качественно и количественно) методом ПЦР. Помимо специфических методов диагностики информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, СД4-лимфоцитов (Т-хелпе- ров), соотношение СД4/СД8, субпопуляций Т-хелперов (ТН-1 и ТН-2). Уменьшение ТН-1 и возрастание ТН-2 фенотипа является неблагоприятным прогностическим признаком. Кроме того, выявляют неспецифические маркеры иммунопатологического процесса: увеличение концентрации нео- птерина, аг-микроглобулина, кислотолабильного интерферона, фактора некроза опухоли и других цитокинов.
Особенности диагностики ВИЧ- инфекции у детей раннего возраста. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей этой возрастной категории затрудняется в связи с особенностями клинической симптоматики: неоднозначностью лабораторных показателей (возможным отсутствием снижения СД4-лимфоцитов при СПИДе): наличием в крови детей 1-го года жизни материнских антител против ВИЧ. В крови детей 1-го месяца жизни отсутствуют репликации ВИЧ, что делает невозможным выявление вируса и его генома: в крови может обнаруживаться только р24, входящий в состав циркулирующих иммунных комплексов.
В связи с этим у детей, родившихся от женщин из группы риска с недоказанной ВИЧ-инфекцией, необходимо учитывать эпиданамнез матери, возможность перинатального и внутрибольничного заражения, частые гемотрансфузии; оценивать темпы психомоторного развития, наличие признаков фето- и эмбриопатий: учитывать лабораторные признаки ВИЧ-инфекции (обнаружение антител к ВИЧ, показатели иммунологического статуса, изменения в ликворе), неспецифические признаки иммунологического процесса (аг-микроглобулин, неоптерин).
С целью раннего выявления инфицирования плода у ВИЧ-позитивных матерей проводят следующие обследования: изучение биоптата ворсин хориона (через 8 нед. после последней менструации); ам- ниоцентез (после 16 нед. беременности); хордоцентез (на 17 нед. беременности).
Лечение. Общими принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: предупреждение прогрессирования болезни, ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций. В комплексную терапию включают полноценную диету, поливитамины, психоэмоциональную поддержку больных.
Принципы медикаментозной терапии:
- Этиотропная противовирусная.
- Патогенетическая:
- восстановление иммунного статуса путем заместительной терапии;
- лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций.
- Симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия. Целью назначения противовирусных средств является воздействие на механизмы репликации вируса. В последние годы разработана комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции — «тритерапия». Она включает назначение ингибиторов обратной транскриптазы (двух препаратов) и ингибитора протеазы (одного препарата), воздействующих на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ.
Ингибиторы обратной транскриптазы нарушают синтез провирусной ДНК и предотвращают инфицирование новых клеток, но не действуют на вирус в уже пораженных клетках. Применяют нуклео- зидные аналоги: азидотимидин (ретро- вир), зальцитабин (хивид), диданозин (видекс), ламивудин (эпивир), ставудин (зерит) и отечественный препарат фосфа- зид (тимазид).
Используют также ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин, делавирдин, лоривид.
Ингибиторы протеазы блокируют активность ферментов, которые используются ВИЧ для стадии воспроизводства вирионов, предупреждая образование новых вирусных частиц. Применяют следующие препараты: саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир.
Применение комбинированной «три- терапии» способствует уменьшению развития резистентности возбудителей к препаратам и снижению побочных эффектов.
Патогенетигеская терапия:
а) в качестве заместительной терапии детям вводят человеческий иммуноглобулин по 400 мг/кг один раз в месяц. Назначают иммуномодуляторы: интерфероны (а, р, у), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), амплиген, колониестимулирующий фактор, эритропоэтин, тимопоэтин, полипептиды.
б) для лечения СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций наиболее часто используют: при герпетической инфекции — ацикловир, при ЛИП — ацикловир + преднизолон, при кандидозе — кето- коназол, флуконазол (дифлюкан), при бактериальных инфекциях — рулид, сумамед, при туберкулезе — рифампицин, при цито- мегаловирусной инфекции — ганцикло- вир, при пневмоцистозе — бисептол, при токсоплазмозе — метакельфин (пиримета- мин), спирамицин.
Симптоматигеская терапия включает поливитамины, эубиотики, ферментные препараты.
Диспансерное наблюдение детей с ВИЧ-инфекцией. Наблюдение за ВИЧ- инфицированными проводится по месту жительства участковыми педиатрами или инфекционистами.
Выделяют три группы учета:
- я — ВИЧ-инфицированные без клинических проявлений;
- я — ВИЧ-инфицированные с неспецифическими проявлениями;
- я — больные с клиническими проявлениями СПИДа.
Первая группа: режим и питание по возрасту, физические нагрузки без ограничений. Осмотр 1 раз в 3 мес., 1 раз в год — в специализированном стационаре с полным клинико-лабораторным обследованием для решения вопроса о превентивной терапии.
Вторая группа: щадящий режим с дополнительным дневным отдыхом; школьникам разрешено заниматься на дому. Питание 4-разовое. Осмотр 1 раз в месяц, клинико-иммунологическое обследование — 2 раза в год в условиях стационара.
Третья группа: детей наблюдают в инфекционной клинике до выздоровления или стойкой ремиссии после оппортунистических инфекций. В дальнейшем осмотр на дому 2 раза в месяц. Двигательный режим определяется состоянием физического развития, наличием сопутствующих заболеваний.
Детям с ВИЧ-инфекцией, в том числе в стадии СПИДа, показаны профилактические прививки убитыми вакцинами.
Профилактика. Основа профилактики ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков — ограничение половых партнеров, безопасный секс.
В настоящее время наиболее надежным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, лабораторными испытаниями с использованием живой культуры подтверждено, что мембрана презерватива «Иннотекс» непроницаема для вирусов иммунодефицита человека.
Противоэпидемические мероприятия включают обследование доноров крови, спермы, органов, выявление источников инфекции среди больных венерическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, а также наблюдение беременных по клиническим показаниям.
Противоэпидемический режим в стационарах и обработка медицинских инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоляции не нуждаются, больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционных больниц для предупреждения заражения их другими инфекциями.