Этиология.
Возбудитель заболевания Yersinia pseudotuberculosis относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. К роду Yersinia относят также следующие виды: Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. frederik- senia, Y. kristensenia, Y. intermedia, Y. aldo- vae, Y. ruckeri.
Y. pseudotuberculosis — грамотрицатель- ная, не образующая спор палочковидная бактерия, близкая по форме к овоиду, длиной 0,8—2 мкм и шириной 0,5— 0,8 мкм. Возбудитель имеет 3—5 перитрихиально или полярно расположенных жгутика. Некоторые штаммы продуцируют слизистое вещество, окружающее бактерии в виде капсулы.
Иерсинии псевдотуберкулеза неприхотливы к условиям существования, хорошо растут на обычных мясо-пептонных средах.
Y. pseudotuberculosis имеет 2 соматических (О) антигена — S и R, жгутиковый термолабильный (Н) антиген, антигены вирулентности (V, W), расположенные в наружной мембране. По S-антигену выделяют 8 сероваров Y. pseudotuberculosis. Большинство штаммов принадлежит к серовару I, часть — III, единичные — II, IV, V. О циркуляции в России иерсиний VI—VIII сероваров сведения отсутствуют.
Иерсинии псевдотуберкулеза секрети- руют различные токсические вещества (эндотоксины): термолабильный и термостабильный; энтеротоксины; факторы, нарушающие проницаемость капилляров; цитотоксин; отечно-геморрагический фактор; липополисахарид. Отдельные штаммы Y. pseudotuberculosis продуцируют экзотоксин.
Микроб устойчив во внешней среде, хорошо переносит низкие температуры, при которых способен к размножению. В почве и воде сохраняется несколько месяцев и лет, молоке — до 3 нед., на свежей капусте, огурцах, редисе, моркови, репчатом луке, яблоках — от нескольких недель до 2 мес. При кипячении погибает. Дезинфицирующие растворы (сулема, хлорамин, карболовая кислота) убивают возбудителя в течение 1 мин, ультрафиолетовые лучи — через 25—30 мин.
Эпидемиология. Псевдотуберкулез — зоонозная инфекция с природной очаговостью.
Истогником инфекции являются дикие и домашние животные.
Основная роль в распространении псевдотуберкулеза принадлежит животным и птицам. Зараженность этим микробом отмечена у 175 видов млекопитающих, 124 видов птиц, а также у пресмыкающихся, земноводных, рыб и членистоногих (блох, иксодовых и гамазовых клещей, комаров, слепней). Наибольшее значение в качестве резервуара инфекции имеют мышевидные грызуны, в основном синантропные (серые и черные домашние крысы, домовые мыши).
В ряде случаев источником псевдотуберкулеза могут быть больные кошки, собаки и другие домашние животные.
Существенное значение в качестве дополнительного резервуара инфекции имеют также почва и вода, где возбудитель псевдотуберкулеза может размножаться и длительно существовать.
Человек не является источником инфекции, так как выделяет незначительное количество возбудителя.
Механизм передаги — фекально-оральный. Пути передаги: пищевой, водный, редко — контактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя являются, в основном, овощи и корнеплоды (капуста, морковь, свекла, репчатый и зеленый лук).
Восприимгивость к псевдотуберкулезу всеобщая.
Заболеваемость. Заболевание широко распространено в мире. Его регистрируют преимущественно в регионах с влажным и умеренно теплым климатом. На территории России псевдотуберкулез выявляют почти повсеместно, чаще в Сибири, на Дальнем Востоке, в северо-западных регионах. Чаще встречаются спорадические заболевания, но возможны и эпидемические вспышки.
Возрастная структура. Болеют псевдотуберкулезом в любом возрасте. Среди детей заболевание встречается, как правило, в старшей возрастной группе.
Сезонность. Заболевания регистрируются в течение всего года, но преимущественно в зимне-весенний период (февраль — май).
Иммунитет типоспецифический, стойкий. Повторные случаи заболевания обусловлены другими штаммами возбудителя.
Патогенез. Входные ворота — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. В макроорганизме развивается сложный патологический процесс, который проявляется тремя синдромами: инфекционным, токсическим и аллергическим.
Инфекционный синдром характеризуется изменениями, связанными с размножением, жизнедеятельностью и распространением возбудителя. Первичный воспалительный очаг развивается в тонкой кишке, откуда микробы проникают в брыжеечные лимфатические узлы, вызывая развитие лимфангоита и регионарного лимфаденита. Здесь образуется депо возбудителя. Из местного воспалительного очага происходит всасывание токсинов и гематогенное распространение возбудителя.
Токсический синдром проявляется поражением токсинами и другими продуктами жизнедеятельности псевдотуберкулезного микроба различных органов и систем. Структурные изменения и нарушения регуляции функций организма обусловливают возникновение лихорадки, головной боли, миалгий, нарушения сна и аппетита.
В развитии аллергического синдрома определяющая роль, наряду с особенностями макроорганизма, принадлежит микробному аллергену и длительности его воздействия. Проявлениями аллергизации организма являются крапивница, узловатая эритема, отек Квинке, зуд, артриты, синовиты, а также эозинофилия.
У возбудителя псевдотуберкулеза имеются антигены, общие с антигенами эритроцитов и соединительной ткани пене- ни, почек, селезенки, кожи, кишечника, что снижает иммунокомпетентную способность инфицированного организма.
Развитие инфекционного процесса при псевдотуберкулезе, формирование его патогенетических фаз сопровождаются иммунологической перестройкой организма, в которой участвуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета: незавершенный фагоцитоз в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, выраженные изменения в Т- и В-зависимых зонах, формирование лимфоидно-макрофагальных гранулем в лимфатических узлах.
Наиболее слабая клеточная реакция отмечается при рецидивирующем течении заболевания, что, вероятно, связано со снижением общей реактивности организма и подавлением иммуногенеза. Наличие незавершенного фагоцитоза в лейкоцитах способствует длительному сохранению Y. pseudotuberculosis в макроорганизме. Возбудитель находится в клетках лимфатических узлов и селезенки, возможно, и костного мозга, что обусловливает его длительное сохранение (труднодоступ- ность для лекарственных препаратов и др.). При этом бактерии размножаются, накапливаются и после разрушения клеток повторно поступают в различные органы и ткани. Ответная реакция оказывается чрезмерной и проявляется токси- ко-аллергическими изменениями. Важную роль при этом играют иммунные комплексы, которые образуются, циркулируют в крови и фиксируются в различных тканях.
У больных псевдотуберкулезом увеличение содержания всех классов иммуноглобулинов и их накопление в крови происходит медленно. При тяжелых формах болезни даже на 1—2-й нед. содержание IgM и IgA снижено, что свидетельствует о пониженной иммунологической реактивности. Наиболее высокие титры IgM- и IgG-антител обнаруживают при рецидивирующем течении и развитии узловатой эритемы. В ряде случаев специфические
антитела появляются только после рецидивов болезни, причем в низких титрах. Иногда выявляют отсутствие IgM- и IgG-антител, что объясняется кратковременной циркуляцией возбудителя в организме (при легких формах болезни), толерантностью макроорганизма к общим с возбудителем псевдотуберкулеза антигенам.
В патогенезе псевдотуберкулезной инфекции выделяют пять фаз.
В дальнейшем формируется сложный и многообразный клинический симптомо- комплекс с генерализованным ретикуле- зом и преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, селезенки и печени.
являются специфические антитела, про- 1 исходит формирование иммунитета. Наблюдается морфологическая репарация, постепенное обратное развитие патологических изменений, восстановление функции органов и систем. Макроорганизм освобождается от возбудителя. Наступает выздоровление. Нередко в эту фазу развиваются обострения и рецидивы. ]
Патоморфология. Преимущественно поражается лимфатический аппарат кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, селезенка; наблюдается выраженная гигантоклеточная реакция, продуктивный эндо- и периваскулит, воспаление в илеоцекальном отделе, поперечно-ободочной кишке, червеобразном отростке (гиперемия, геморрагии, фибринозные пленки). В мезентериальных лимфатических узлах и внутренних органах определяются псевдотуберкулезные очаги — гранулемы, нередко микроабсцессы и некрозы.
Микроскопически определяют гиперплазию мезентериальных лимфатических узлов, набухание лимфатических фолликулов и изъязвление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Отмечают увеличение размеров печени и селезенки, кровоизлияния в плевру, дистрофию паренхиматозных органов, отек головного мозга.
Классификация псевдотуберкулеза.
По типу:
По тяжести:
Критерии тяжести:
По тегению:
А. По длительности:
Б. По характеру:
Клиническая картина. Типигные формы псевдотуберкулеза характеризуются цикличностью течения и сменой периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалесценции.
Инкубационный период колеблется от 3 до 18 дней, чаще составляет 1—1,5 нед.
Нагольный период псевдотуберкулеза характеризуется синдромом интоксикации, повышением температуры тела, по- лиорганностью поражений; продолжается до 1—1,5 нед.
Период разгара. Выражен синдром интоксикации: головная боль, головокружение, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна.
Лихорадка. Чаще отмечается выраженная лихорадка (39,5°С и выше). В течение суток температура тела колеблется в значительных пределах, иногда со снижением до нормальных показателей. Как правило, она начинает повышаться во второй половине дня, достигая максимума с 18 до 21 ч, затем умеренно снижается. У некоторых пациентов возникают ознобы, предшествующие повышению температуры тела. Жаропонижающие средства оказывают слабый эффект. Самочувствие больных обычно нарушается незначительно.
Синдром экзантемы. Одним из самых частых и ярких синдромов заболевания является экзантема. Высыпания, как правило, появляются одномоментно, в отдельных случаях — в течение 1—2 сут. Морфология сыпи характеризуется большим разнообразием (см. рис. 12, а, б). Чаще встречается мелкоточечная («скарлатиноподобная») сыпь, обычно более грубая и располагается «гнездно». Возможны различных размеров пятнистые и папулезные высыпания, крапивница, сливная эритема (особенно вокруг крупных суставов). Окраска сыпи значительно варьирует — от бледно-розовой до яркой с багровым оттенком. Фон кожи может быть обычным, гиперемированным, иногда — субиктеричным. Локализация экзантемы различная, как правило, симметричная. Чаще сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, вокруг суставов, на сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Сыпь может локализоваться только вокруг крупных суставов (см. рис. 12, в), иногда покрывает все тело. Высыпания могут сопровождаться зудом. Длительность обратного развития сыпи различная — от нескольких часов до 6— 7 дней.
У некоторых больных, особенно тяжелыми формами псевдотуберкулеза, выявляется геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, петехий, полосок, преимущественно в естественных складках, в области плечевых суставов, на боковых поверхностях туловища с положительными эндотелиальными симптомами «жгута», «щипка».
Иногда появляется гиперемия с циа- нотичным оттенком и отечность лица, шеи, верхней части груди (симптом «капюшона»), кистей (симптом «перчаток» — см. рис. 12, г), стоп (симптом «носков», иногда «гольфов»). На лице больного выделяются яркие губы, глаза и бледный носогубный треугольник. Характерна инъекция сосудов склер.
У больных псевдотуберкулезом может наблюдаться гиперемия и зернистость задней стенки глотки, пятнистая энантема на слизистой оболочке мягкого неба, боль в горле, гиперемия и гипертрофия небных миндалин и дужек, сосочковый («малиновый») язык (см. рис. 12, д).
Синдром поражения суставов. Более чем у половины больных развивается поражение суставов (чаще наблюдаются артралгии). Интенсивность болей может быть различной — от легких до сильно выраженных с нарушением функции сустава. Артралгии, как правило, сохраняются несколько дней. Реже возникают моно- или полиартриты, характеризующиеся, кроме болезненности, гиперемией кожи и отечностью тканей вокруг пораженного сустава. Артриты продолжаются 2—3 нед. и более. В процесс преимущественно вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы, реже — плечевые, тазобедренные, нижнечелюстные, межпозвоночные.
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта. Характерно вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. В первые дни болезни язык густо обложен серовато-белым налетом, затем начинает очищаться и к 3—5 дню становится ярким, «сосочковым». У части больных наблюдаются симптомы острого гастроэнтерита {гастроэнтероколита): тошнота, повторная рвота, диарея. Стул обычно кашицеобразный (жидкий) до 2—4 раз в день, без патологических примесей или с незначительным количеством слизи. Признаки дистального колита отсутствуют.
Абдоминальный синдром может быть проявлением мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита и их сочетаний. Боли, как правило, возникают в первые дни болезни, локализуются чаще в правой подвздошной области, реже — в эпигастрии, правом подреберье, вокруг пупка. Они могут быть тупыми, ноющими и сильными, резкими, схваткообразными, напоминающими клинику «острого живота». Боли сохраняются от нескольких часов до нескольких дней. Живот иногда вздут, при пальпации отмечают болезненность и урчание в илеоцекальном углу, по ходу поперечно-ободочной кишки. При возникновении мезаденита справа от пупка обнаруживают увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. При наличии абдоминального синдрома больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, а нередко в консультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности, с развитием аппендицита). Воспаление червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмонозным и даже гангренозным.
Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Больного беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение размеров печени. Реже выявляют иктерич- ность склер и желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (за счет прямой фракции), уробилинурию и положительную реакцию на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением содержания АлАТ, АсАТ, ФМФА, щелочной фосфатазы, повышением тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаруживается выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый индекс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохимические показатели также нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки (через
В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа. У больных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области, правом и левом подреберье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Беспокоят тошнота, повторная рвота, общая слабость. Может быть жидкий стул. Наблюдается усиление болей при пальпации в месте проекции головки и тела поджелудочной железы. Установить поражение поджелудочной железы помогает выявление повышенного уровня диастазы в моче.
Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тяжести заболевания. Обычно выявляют протеинурию, цилинд- рурию, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый нефрит.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберкулеза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглушенность сердечных тонов, систоличе
ский шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляют синусовую брадикардию и синусовую аритмию, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их деформацию. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикардией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляют изменения сократительной функции миокарда, нарушение проводимости.
Синдром поражения нервной системы. Возможно поражение нервной системы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отмечаются межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.
У некоторых больных отмечают м о - нонуклеозоподобный синдром: интоксикацию, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их консистенция, как правило, не меняется, болезненность при пальпации незначительная или отсутствует.
В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинигеские варианты (формы) псевдотуберкулеза.
При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; суставной — артралгии или артрит; гастроинтестинальной — синдром диареи; абдоминальной — боли в животе; гепатитной — поражение печени. При мононуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характерные для инфекционного мононуклеоза (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, печени). При комбинированных формах наблюдается сочетание разных четко выраженных синдромов — суставного и абдоминального, эк- зантемного и гепатитного (см. рис. 12, е) и др. Наиболее тяжелой является септиге- ская форма, характеризующаяся сочетанием высокой и длительной лихорадки, тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В патологический процесс, как правило, вовлекаются крупные суставы, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, печень, почки.
Период реконвалесценции продолжается от 1 до 3—5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием признаков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, температура тела нормальная. После исчезновения сыпи, в конце 1-й нед., чаще на 2—3-й нед. болезни, может появиться шелушение; на ладонях и стопах — крупнопластинчатое (см. рис. 12, ж, з); на лице, шее, туловище — отрубевидное или мелкопластинчатое. Иногда после высыпания остается кратковременная пигментация.
Атипигные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выявить не удается. Бессимптомная форма клинических проявлений не имеет. Атипичные формы диагностируются на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы псевдотуберкулеза.
Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно, температура тела не превышает 38,5° С. Местные проявления болезни кратковременные.
Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации, температурой тела от 38,6 до 39,5° С. В большинстве случаев отмечают вялость, слабость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль. Местные симптомы заболевания ярко выражены.
Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, потеря сознания,судороги, явления менин- гизма, поражение сердечно-сосудистой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиартрит). Характерна высокая лихорадка (температура тела выше 39,5° С), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими элементами.
Тегение. По длительности заболевание может быть острым (до 1 мес.), затяжным (1—3 мес.) и хроническим (более 3 мес.).
Негладкое течение наблюдается часто (у 20% больных и более) и обусловлено развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хронических заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрептококковой, стафилококковой, герпетической инфекций и др.).
После периода улучшения (при развитии обострений) или периода нормализации клинико-лабораторных показателей (при развитии рецидивов) усиливаются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псевдотуберкулеза.
При развитии рецидивов псевдотуберкулеза часто появляется узловатая эритема (erythemanodosum) (см. рис. 12, и). Она локализуется преимущественно на передних поверхностях голеней, вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов, на тыльной поверхности стоп, реже — верхних конечностях и ягодицах. Внешне элементы сыпи выглядят, как эритемные пятна диаметром 0,5—6 см, окраска которых с течением времени меняется от красной до синевато-желтой, зеленоватой и коричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, нечетко ограниченные узлы, иногда сливающиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкообразно в течение 1—2 нед. У больного может быть 2—15 элементов, которые подвергаются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 дней).
У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые периодически исчезают и возобновляются. Нередко отмечается поражение погек, причем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные нарушения не выявлялись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатигеской и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс новых органов и систем.
Чаще отмечается один рецидив, реже — два и в исключительно редких случаях — три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни на 10—20-й дни периода апирексии. Тяжесть и длительность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначительным повышением температуры тела, в других — выраженной лихорадкой с нарушением общего состояния и поражением различных органов и систем. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения. Специфигеские: аппендицит, непроходимость и перфорация кишечника, холецистит, менингоэнцефа- лит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, миокардит и др.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки псевдотуберкулеза:
Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя или его антигенов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериологический метод позволяет выявить возбудителя у больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения, кровь, мокроту, носоглоточные смывы. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения антибиотиков. Посевы производят из мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Результаты бактериологического исследования получают через 2—3 нед.
Для ранней диагностики используют иммунологические методы выявления возбудителя (антигенов) псевдотуберкулеза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, органах животных, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследование не менее 2-х видов материалов от больных в первые 10 дней заболевания.
Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используют РА и РИГА с эритроцитарным диагностикумом. Диагностическим титром для РА считается 1:160, РИГА — 1: 200. Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й нед. болезни. Достоверным диагностическим критерием является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток.
В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до палочкоядерных, реже — юных форм, миелоцитов; эозинофилия, значительное повышение СОЭ. При выраженной интоксикации появляется токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается количество плазматических клеток. У больных с тяжелыми формами и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза развивается гипохромная анемия, пойкилоцитоз, ани- зоцитоз.
Дифференциальная диагностика
псевдотуберкулеза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов заболевания. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать со скарлатиной, корью, энтеровирусной инфекцией (см. табл. 6, с. 114—115), гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными гепатитами, инфекционным мо- нонуклеозом, ревматизмом и др.
Скарлатина отличается от псевдотуберкулеза отсутствием полиморфизма клинических проявлений, наличием синдрома острого тонзиллита и мелкоточечной экзантемы, кратковременных (1— 3 дня) симптомов интоксикации, соответствующих выраженности синдромов ангины и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер.
При кори, в отличие от псевдотуберкулеза, резко выражен катаральный синдром, отмечается конъюнктивит, выявляется патогномоничный симптом (пятна Бельского—Филатова—Коплика), отсутствуют «сосочковость» языка, артралгии, гепатомегалия. Сыпь при кори крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, характеризуется этапностью высыпания с последующим переходом в пигментацию.
Энтеровирусной инфекции свойственен клинический полиморфизм, но не характерны «сосочковый» язык и вовлечение в патологический процесс суставов. Боли при энтеровирусных заболеваниях локализуются в мышцах конечностей, груди и верхней части живота, возникают внезапно. В отличие от псевдотуберкулеза, чаще развивается серозный менингит или менингоэнцефалит с лимфоцитарным цитозом в ликворе. В гемограмме — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
Грипп и другие ОРВИ характеризуются выраженным воспалением слизистой оболочки ротоглотки, наличием ринита, кашля, других симптомов поражения дыхательных путей. В то же время для них не характерны боли в животе, суставах, диарея, сыпь, гепатомегалия, «сосочковость» языка.
Брюшной тиф, паратифы А и В отличаются от псевдотуберкулеза выраженной интоксикацией, более поздним появлением сыпи. Язык при тифо-паратифозных заболеваниях утолщенный, густо обложен, длительно не очищается, не становится «сосочковым». В гемограмме определяется лейкопения, анэозинофилия, нормальная СОЭ.
При вирусных гепатитах, в отличие от псевдотуберкулеза, отмечается кратковременная лихорадка, слабо выраженные симптомы интоксикации, положительные результаты исследований на специфические маркеры. Боли в животе менее интенсивные, желтушность появляется на фоне нормальной температуры тела, постепенно нарастает в течение нескольких дней и сохраняется длительно. Отмечается более выраженная и длительная билирубине- мия и ферментемия, в гемограмме выявляют нормоцитоз или лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется выраженным увеличением шейных лимфатических узлов, особенно заднешейных, поражением носо- и ротоглотки, синдромом острого тонзиллита;
в гемограмме — лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (свыше 10%). Диарея, поражение суставов, «сосочковость» языка не характерны.
При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не характерно поражение желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки.
Лечение. Госпитализации подлежат больные среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами псевдотуберкулеза, дети раннего возраста, а также пациенты из неблагоприятных материально-бытовых условий. Все больные, независимо от тяжести заболевания, в острый период и при рецидивах должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры тела и улучшения общего состояния.
Диета при всех формах болезни ща
дящая с ограничением жиров, исключением экстрактивных веществ, какао, чт"’-~ лада.
Этиотропная терапия. Наиболее рационально применение следующих антибактериальных препаратов: цефалоспори- ны III поколения (цефотаксим, цефтибу- тен), левомицетин, аминогликозиды
При выраженном синдроме интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, включающую введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза, сердечно-сосудистых средств; препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Применяют витамины, гепатопротекторы, при выраженном и длительном поражении суставов — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелых формах болезни коротким курсом назначают глюкокортикоиды.
Выписка реконвалесцентов псевдотуберкулеза рекомендуется не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.
Профилактика. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо предохранять продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. Существенным является проведение дератизационных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения, животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд, по возможности исключить из рациона сырую воду и молоко.
В очаге инфекции за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводится бактериологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания, не должны допускаться к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом псевдотуберкулеза проводится наблюдение в течение 3 недель.
Y. pseudotuberculosis — грамотрицатель- ная, не образующая спор палочковидная бактерия, близкая по форме к овоиду, длиной 0,8—2 мкм и шириной 0,5— 0,8 мкм. Возбудитель имеет 3—5 перитрихиально или полярно расположенных жгутика. Некоторые штаммы продуцируют слизистое вещество, окружающее бактерии в виде капсулы.
Иерсинии псевдотуберкулеза неприхотливы к условиям существования, хорошо растут на обычных мясо-пептонных средах.
Y. pseudotuberculosis имеет 2 соматических (О) антигена — S и R, жгутиковый термолабильный (Н) антиген, антигены вирулентности (V, W), расположенные в наружной мембране. По S-антигену выделяют 8 сероваров Y. pseudotuberculosis. Большинство штаммов принадлежит к серовару I, часть — III, единичные — II, IV, V. О циркуляции в России иерсиний VI—VIII сероваров сведения отсутствуют.
Иерсинии псевдотуберкулеза секрети- руют различные токсические вещества (эндотоксины): термолабильный и термостабильный; энтеротоксины; факторы, нарушающие проницаемость капилляров; цитотоксин; отечно-геморрагический фактор; липополисахарид. Отдельные штаммы Y. pseudotuberculosis продуцируют экзотоксин.
Микроб устойчив во внешней среде, хорошо переносит низкие температуры, при которых способен к размножению. В почве и воде сохраняется несколько месяцев и лет, молоке — до 3 нед., на свежей капусте, огурцах, редисе, моркови, репчатом луке, яблоках — от нескольких недель до 2 мес. При кипячении погибает. Дезинфицирующие растворы (сулема, хлорамин, карболовая кислота) убивают возбудителя в течение 1 мин, ультрафиолетовые лучи — через 25—30 мин.
Эпидемиология. Псевдотуберкулез — зоонозная инфекция с природной очаговостью.
Истогником инфекции являются дикие и домашние животные.
Основная роль в распространении псевдотуберкулеза принадлежит животным и птицам. Зараженность этим микробом отмечена у 175 видов млекопитающих, 124 видов птиц, а также у пресмыкающихся, земноводных, рыб и членистоногих (блох, иксодовых и гамазовых клещей, комаров, слепней). Наибольшее значение в качестве резервуара инфекции имеют мышевидные грызуны, в основном синантропные (серые и черные домашние крысы, домовые мыши).
В ряде случаев источником псевдотуберкулеза могут быть больные кошки, собаки и другие домашние животные.
Существенное значение в качестве дополнительного резервуара инфекции имеют также почва и вода, где возбудитель псевдотуберкулеза может размножаться и длительно существовать.
Человек не является источником инфекции, так как выделяет незначительное количество возбудителя.
Механизм передаги — фекально-оральный. Пути передаги: пищевой, водный, редко — контактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя являются, в основном, овощи и корнеплоды (капуста, морковь, свекла, репчатый и зеленый лук).
Восприимгивость к псевдотуберкулезу всеобщая.
Заболеваемость. Заболевание широко распространено в мире. Его регистрируют преимущественно в регионах с влажным и умеренно теплым климатом. На территории России псевдотуберкулез выявляют почти повсеместно, чаще в Сибири, на Дальнем Востоке, в северо-западных регионах. Чаще встречаются спорадические заболевания, но возможны и эпидемические вспышки.
Возрастная структура. Болеют псевдотуберкулезом в любом возрасте. Среди детей заболевание встречается, как правило, в старшей возрастной группе.
Сезонность. Заболевания регистрируются в течение всего года, но преимущественно в зимне-весенний период (февраль — май).
Иммунитет типоспецифический, стойкий. Повторные случаи заболевания обусловлены другими штаммами возбудителя.
Патогенез. Входные ворота — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. В макроорганизме развивается сложный патологический процесс, который проявляется тремя синдромами: инфекционным, токсическим и аллергическим.
Инфекционный синдром характеризуется изменениями, связанными с размножением, жизнедеятельностью и распространением возбудителя. Первичный воспалительный очаг развивается в тонкой кишке, откуда микробы проникают в брыжеечные лимфатические узлы, вызывая развитие лимфангоита и регионарного лимфаденита. Здесь образуется депо возбудителя. Из местного воспалительного очага происходит всасывание токсинов и гематогенное распространение возбудителя.
Токсический синдром проявляется поражением токсинами и другими продуктами жизнедеятельности псевдотуберкулезного микроба различных органов и систем. Структурные изменения и нарушения регуляции функций организма обусловливают возникновение лихорадки, головной боли, миалгий, нарушения сна и аппетита.
В развитии аллергического синдрома определяющая роль, наряду с особенностями макроорганизма, принадлежит микробному аллергену и длительности его воздействия. Проявлениями аллергизации организма являются крапивница, узловатая эритема, отек Квинке, зуд, артриты, синовиты, а также эозинофилия.
У возбудителя псевдотуберкулеза имеются антигены, общие с антигенами эритроцитов и соединительной ткани пене- ни, почек, селезенки, кожи, кишечника, что снижает иммунокомпетентную способность инфицированного организма.
Развитие инфекционного процесса при псевдотуберкулезе, формирование его патогенетических фаз сопровождаются иммунологической перестройкой организма, в которой участвуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета: незавершенный фагоцитоз в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, выраженные изменения в Т- и В-зависимых зонах, формирование лимфоидно-макрофагальных гранулем в лимфатических узлах.
Наиболее слабая клеточная реакция отмечается при рецидивирующем течении заболевания, что, вероятно, связано со снижением общей реактивности организма и подавлением иммуногенеза. Наличие незавершенного фагоцитоза в лейкоцитах способствует длительному сохранению Y. pseudotuberculosis в макроорганизме. Возбудитель находится в клетках лимфатических узлов и селезенки, возможно, и костного мозга, что обусловливает его длительное сохранение (труднодоступ- ность для лекарственных препаратов и др.). При этом бактерии размножаются, накапливаются и после разрушения клеток повторно поступают в различные органы и ткани. Ответная реакция оказывается чрезмерной и проявляется токси- ко-аллергическими изменениями. Важную роль при этом играют иммунные комплексы, которые образуются, циркулируют в крови и фиксируются в различных тканях.
У больных псевдотуберкулезом увеличение содержания всех классов иммуноглобулинов и их накопление в крови происходит медленно. При тяжелых формах болезни даже на 1—2-й нед. содержание IgM и IgA снижено, что свидетельствует о пониженной иммунологической реактивности. Наиболее высокие титры IgM- и IgG-антител обнаруживают при рецидивирующем течении и развитии узловатой эритемы. В ряде случаев специфические
антитела появляются только после рецидивов болезни, причем в низких титрах. Иногда выявляют отсутствие IgM- и IgG-антител, что объясняется кратковременной циркуляцией возбудителя в организме (при легких формах болезни), толерантностью макроорганизма к общим с возбудителем псевдотуберкулеза антигенам.
В патогенезе псевдотуберкулезной инфекции выделяют пять фаз.
- я фаза — заражения, во время которой возбудитель проникает в организм, преодолевает желудочный барьер;
- я фаза — энтеральная, с колонизацией возбудителем слизистой оболочки кишечника и инвазированием кишечной стенки;
- я фаза — регионарной инфекции, с распространением возбудителя по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы, где происходит его размножение и накопление, развитие лимфангоита и лимфаденита.
- я фаза — генерализации инфекции, когда происходит прорыв лимфатического барьера; развивается бактериемия и гематогенная диссеминация возбудителя во внутренние органы. В результате частичной гибели микробов освобождаются эндотоксины, развивается токсемия. Появляются первые клинические симптомы.
В дальнейшем формируется сложный и многообразный клинический симптомо- комплекс с генерализованным ретикуле- зом и преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, селезенки и печени.
- я фаза — угасания инфекции. По
являются специфические антитела, про- 1 исходит формирование иммунитета. Наблюдается морфологическая репарация, постепенное обратное развитие патологических изменений, восстановление функции органов и систем. Макроорганизм освобождается от возбудителя. Наступает выздоровление. Нередко в эту фазу развиваются обострения и рецидивы. ]
Патоморфология. Преимущественно поражается лимфатический аппарат кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, селезенка; наблюдается выраженная гигантоклеточная реакция, продуктивный эндо- и периваскулит, воспаление в илеоцекальном отделе, поперечно-ободочной кишке, червеобразном отростке (гиперемия, геморрагии, фибринозные пленки). В мезентериальных лимфатических узлах и внутренних органах определяются псевдотуберкулезные очаги — гранулемы, нередко микроабсцессы и некрозы.
Микроскопически определяют гиперплазию мезентериальных лимфатических узлов, набухание лимфатических фолликулов и изъязвление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Отмечают увеличение размеров печени и селезенки, кровоизлияния в плевру, дистрофию паренхиматозных органов, отек головного мозга.
Классификация псевдотуберкулеза.
По типу:
- Типичные:
- экзантемная;
- суставная;
- гастроинтестинальная;
- абдоминальная;
- гепатитная;
- мононуклеозоподобная;
- комбинированная;
- септическая.
- Атипичные:
- стертая;
- бессимптомная.
По тяжести:
- Легкая форма.
- Среднетяжелая форма.
- Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
По тегению:
А. По длительности:
- Острое (до 1 мес.).
- Затяжное (до 3 мес.).
- Хроническое (более 3 мес.).
Б. По характеру:
- Гладкое.
- Негладкое:
- с осложнениями;
- с обострениями и рецидивами;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Типигные формы псевдотуберкулеза характеризуются цикличностью течения и сменой периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалесценции.
Инкубационный период колеблется от 3 до 18 дней, чаще составляет 1—1,5 нед.
Нагольный период псевдотуберкулеза характеризуется синдромом интоксикации, повышением температуры тела, по- лиорганностью поражений; продолжается до 1—1,5 нед.
Период разгара. Выражен синдром интоксикации: головная боль, головокружение, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна.
Лихорадка. Чаще отмечается выраженная лихорадка (39,5°С и выше). В течение суток температура тела колеблется в значительных пределах, иногда со снижением до нормальных показателей. Как правило, она начинает повышаться во второй половине дня, достигая максимума с 18 до 21 ч, затем умеренно снижается. У некоторых пациентов возникают ознобы, предшествующие повышению температуры тела. Жаропонижающие средства оказывают слабый эффект. Самочувствие больных обычно нарушается незначительно.
Синдром экзантемы. Одним из самых частых и ярких синдромов заболевания является экзантема. Высыпания, как правило, появляются одномоментно, в отдельных случаях — в течение 1—2 сут. Морфология сыпи характеризуется большим разнообразием (см. рис. 12, а, б). Чаще встречается мелкоточечная («скарлатиноподобная») сыпь, обычно более грубая и располагается «гнездно». Возможны различных размеров пятнистые и папулезные высыпания, крапивница, сливная эритема (особенно вокруг крупных суставов). Окраска сыпи значительно варьирует — от бледно-розовой до яркой с багровым оттенком. Фон кожи может быть обычным, гиперемированным, иногда — субиктеричным. Локализация экзантемы различная, как правило, симметричная. Чаще сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, вокруг суставов, на сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Сыпь может локализоваться только вокруг крупных суставов (см. рис. 12, в), иногда покрывает все тело. Высыпания могут сопровождаться зудом. Длительность обратного развития сыпи различная — от нескольких часов до 6— 7 дней.
У некоторых больных, особенно тяжелыми формами псевдотуберкулеза, выявляется геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, петехий, полосок, преимущественно в естественных складках, в области плечевых суставов, на боковых поверхностях туловища с положительными эндотелиальными симптомами «жгута», «щипка».
Иногда появляется гиперемия с циа- нотичным оттенком и отечность лица, шеи, верхней части груди (симптом «капюшона»), кистей (симптом «перчаток» — см. рис. 12, г), стоп (симптом «носков», иногда «гольфов»). На лице больного выделяются яркие губы, глаза и бледный носогубный треугольник. Характерна инъекция сосудов склер.
У больных псевдотуберкулезом может наблюдаться гиперемия и зернистость задней стенки глотки, пятнистая энантема на слизистой оболочке мягкого неба, боль в горле, гиперемия и гипертрофия небных миндалин и дужек, сосочковый («малиновый») язык (см. рис. 12, д).
Синдром поражения суставов. Более чем у половины больных развивается поражение суставов (чаще наблюдаются артралгии). Интенсивность болей может быть различной — от легких до сильно выраженных с нарушением функции сустава. Артралгии, как правило, сохраняются несколько дней. Реже возникают моно- или полиартриты, характеризующиеся, кроме болезненности, гиперемией кожи и отечностью тканей вокруг пораженного сустава. Артриты продолжаются 2—3 нед. и более. В процесс преимущественно вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы, реже — плечевые, тазобедренные, нижнечелюстные, межпозвоночные.
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта. Характерно вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. В первые дни болезни язык густо обложен серовато-белым налетом, затем начинает очищаться и к 3—5 дню становится ярким, «сосочковым». У части больных наблюдаются симптомы острого гастроэнтерита {гастроэнтероколита): тошнота, повторная рвота, диарея. Стул обычно кашицеобразный (жидкий) до 2—4 раз в день, без патологических примесей или с незначительным количеством слизи. Признаки дистального колита отсутствуют.
Абдоминальный синдром может быть проявлением мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита и их сочетаний. Боли, как правило, возникают в первые дни болезни, локализуются чаще в правой подвздошной области, реже — в эпигастрии, правом подреберье, вокруг пупка. Они могут быть тупыми, ноющими и сильными, резкими, схваткообразными, напоминающими клинику «острого живота». Боли сохраняются от нескольких часов до нескольких дней. Живот иногда вздут, при пальпации отмечают болезненность и урчание в илеоцекальном углу, по ходу поперечно-ободочной кишки. При возникновении мезаденита справа от пупка обнаруживают увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. При наличии абдоминального синдрома больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, а нередко в консультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности, с развитием аппендицита). Воспаление червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмонозным и даже гангренозным.
Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Больного беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение размеров печени. Реже выявляют иктерич- ность склер и желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (за счет прямой фракции), уробилинурию и положительную реакцию на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением содержания АлАТ, АсАТ, ФМФА, щелочной фосфатазы, повышением тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаруживается выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый индекс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохимические показатели также нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки (через
- 16 дней). Однако при тяжелых формах болезни возможно возникновение длительного и выраженного процесса, сопровождающегося увеличением селезенки, развитием гепатолиенального синдрома.
В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа. У больных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области, правом и левом подреберье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Беспокоят тошнота, повторная рвота, общая слабость. Может быть жидкий стул. Наблюдается усиление болей при пальпации в месте проекции головки и тела поджелудочной железы. Установить поражение поджелудочной железы помогает выявление повышенного уровня диастазы в моче.
Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тяжести заболевания. Обычно выявляют протеинурию, цилинд- рурию, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый нефрит.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберкулеза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглушенность сердечных тонов, систоличе
ский шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляют синусовую брадикардию и синусовую аритмию, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их деформацию. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикардией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляют изменения сократительной функции миокарда, нарушение проводимости.
Синдром поражения нервной системы. Возможно поражение нервной системы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отмечаются межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.
У некоторых больных отмечают м о - нонуклеозоподобный синдром: интоксикацию, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их консистенция, как правило, не меняется, болезненность при пальпации незначительная или отсутствует.
В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинигеские варианты (формы) псевдотуберкулеза.
При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; суставной — артралгии или артрит; гастроинтестинальной — синдром диареи; абдоминальной — боли в животе; гепатитной — поражение печени. При мононуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характерные для инфекционного мононуклеоза (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, печени). При комбинированных формах наблюдается сочетание разных четко выраженных синдромов — суставного и абдоминального, эк- зантемного и гепатитного (см. рис. 12, е) и др. Наиболее тяжелой является септиге- ская форма, характеризующаяся сочетанием высокой и длительной лихорадки, тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В патологический процесс, как правило, вовлекаются крупные суставы, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, печень, почки.
Период реконвалесценции продолжается от 1 до 3—5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием признаков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, температура тела нормальная. После исчезновения сыпи, в конце 1-й нед., чаще на 2—3-й нед. болезни, может появиться шелушение; на ладонях и стопах — крупнопластинчатое (см. рис. 12, ж, з); на лице, шее, туловище — отрубевидное или мелкопластинчатое. Иногда после высыпания остается кратковременная пигментация.
Атипигные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выявить не удается. Бессимптомная форма клинических проявлений не имеет. Атипичные формы диагностируются на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы псевдотуберкулеза.
Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно, температура тела не превышает 38,5° С. Местные проявления болезни кратковременные.
Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации, температурой тела от 38,6 до 39,5° С. В большинстве случаев отмечают вялость, слабость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль. Местные симптомы заболевания ярко выражены.
Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, потеря сознания,судороги, явления менин- гизма, поражение сердечно-сосудистой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиартрит). Характерна высокая лихорадка (температура тела выше 39,5° С), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими элементами.
Тегение. По длительности заболевание может быть острым (до 1 мес.), затяжным (1—3 мес.) и хроническим (более 3 мес.).
Негладкое течение наблюдается часто (у 20% больных и более) и обусловлено развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хронических заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрептококковой, стафилококковой, герпетической инфекций и др.).
После периода улучшения (при развитии обострений) или периода нормализации клинико-лабораторных показателей (при развитии рецидивов) усиливаются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псевдотуберкулеза.
При развитии рецидивов псевдотуберкулеза часто появляется узловатая эритема (erythemanodosum) (см. рис. 12, и). Она локализуется преимущественно на передних поверхностях голеней, вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов, на тыльной поверхности стоп, реже — верхних конечностях и ягодицах. Внешне элементы сыпи выглядят, как эритемные пятна диаметром 0,5—6 см, окраска которых с течением времени меняется от красной до синевато-желтой, зеленоватой и коричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, нечетко ограниченные узлы, иногда сливающиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкообразно в течение 1—2 нед. У больного может быть 2—15 элементов, которые подвергаются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 дней).
У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые периодически исчезают и возобновляются. Нередко отмечается поражение погек, причем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные нарушения не выявлялись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатигеской и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс новых органов и систем.
Чаще отмечается один рецидив, реже — два и в исключительно редких случаях — три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни на 10—20-й дни периода апирексии. Тяжесть и длительность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначительным повышением температуры тела, в других — выраженной лихорадкой с нарушением общего состояния и поражением различных органов и систем. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения. Специфигеские: аппендицит, непроходимость и перфорация кишечника, холецистит, менингоэнцефа- лит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, миокардит и др.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки псевдотуберкулеза:
- характерный эпиданамнез;
- острое начало заболевания;
- высокая и длительная лихорадка;
- полиорганность поражений;
- полиморфная экзантема;
- увеличение печени, реже — селезенки.
Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя или его антигенов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериологический метод позволяет выявить возбудителя у больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения, кровь, мокроту, носоглоточные смывы. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения антибиотиков. Посевы производят из мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Результаты бактериологического исследования получают через 2—3 нед.
Для ранней диагностики используют иммунологические методы выявления возбудителя (антигенов) псевдотуберкулеза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, органах животных, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследование не менее 2-х видов материалов от больных в первые 10 дней заболевания.
Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используют РА и РИГА с эритроцитарным диагностикумом. Диагностическим титром для РА считается 1:160, РИГА — 1: 200. Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й нед. болезни. Достоверным диагностическим критерием является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток.
В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до палочкоядерных, реже — юных форм, миелоцитов; эозинофилия, значительное повышение СОЭ. При выраженной интоксикации появляется токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается количество плазматических клеток. У больных с тяжелыми формами и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза развивается гипохромная анемия, пойкилоцитоз, ани- зоцитоз.
Дифференциальная диагностика
псевдотуберкулеза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов заболевания. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать со скарлатиной, корью, энтеровирусной инфекцией (см. табл. 6, с. 114—115), гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными гепатитами, инфекционным мо- нонуклеозом, ревматизмом и др.
Скарлатина отличается от псевдотуберкулеза отсутствием полиморфизма клинических проявлений, наличием синдрома острого тонзиллита и мелкоточечной экзантемы, кратковременных (1— 3 дня) симптомов интоксикации, соответствующих выраженности синдромов ангины и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер.
При кори, в отличие от псевдотуберкулеза, резко выражен катаральный синдром, отмечается конъюнктивит, выявляется патогномоничный симптом (пятна Бельского—Филатова—Коплика), отсутствуют «сосочковость» языка, артралгии, гепатомегалия. Сыпь при кори крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, характеризуется этапностью высыпания с последующим переходом в пигментацию.
Энтеровирусной инфекции свойственен клинический полиморфизм, но не характерны «сосочковый» язык и вовлечение в патологический процесс суставов. Боли при энтеровирусных заболеваниях локализуются в мышцах конечностей, груди и верхней части живота, возникают внезапно. В отличие от псевдотуберкулеза, чаще развивается серозный менингит или менингоэнцефалит с лимфоцитарным цитозом в ликворе. В гемограмме — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
Грипп и другие ОРВИ характеризуются выраженным воспалением слизистой оболочки ротоглотки, наличием ринита, кашля, других симптомов поражения дыхательных путей. В то же время для них не характерны боли в животе, суставах, диарея, сыпь, гепатомегалия, «сосочковость» языка.
Брюшной тиф, паратифы А и В отличаются от псевдотуберкулеза выраженной интоксикацией, более поздним появлением сыпи. Язык при тифо-паратифозных заболеваниях утолщенный, густо обложен, длительно не очищается, не становится «сосочковым». В гемограмме определяется лейкопения, анэозинофилия, нормальная СОЭ.
При вирусных гепатитах, в отличие от псевдотуберкулеза, отмечается кратковременная лихорадка, слабо выраженные симптомы интоксикации, положительные результаты исследований на специфические маркеры. Боли в животе менее интенсивные, желтушность появляется на фоне нормальной температуры тела, постепенно нарастает в течение нескольких дней и сохраняется длительно. Отмечается более выраженная и длительная билирубине- мия и ферментемия, в гемограмме выявляют нормоцитоз или лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется выраженным увеличением шейных лимфатических узлов, особенно заднешейных, поражением носо- и ротоглотки, синдромом острого тонзиллита;
в гемограмме — лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (свыше 10%). Диарея, поражение суставов, «сосочковость» языка не характерны.
При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не характерно поражение желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки.
Лечение. Госпитализации подлежат больные среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами псевдотуберкулеза, дети раннего возраста, а также пациенты из неблагоприятных материально-бытовых условий. Все больные, независимо от тяжести заболевания, в острый период и при рецидивах должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры тела и улучшения общего состояния.
Диета при всех формах болезни ща
дящая с ограничением жиров, исключением экстрактивных веществ, какао, чт"’-~ лада.
Этиотропная терапия. Наиболее рационально применение следующих антибактериальных препаратов: цефалоспори- ны III поколения (цефотаксим, цефтибу- тен), левомицетин, аминогликозиды
- III поколений (гентамицин, нетилми- цин). При крайне тяжелых формах болезни используют карбапенемы.
При выраженном синдроме интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, включающую введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза, сердечно-сосудистых средств; препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Применяют витамины, гепатопротекторы, при выраженном и длительном поражении суставов — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелых формах болезни коротким курсом назначают глюкокортикоиды.
Выписка реконвалесцентов псевдотуберкулеза рекомендуется не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.
Профилактика. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо предохранять продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. Существенным является проведение дератизационных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения, животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд, по возможности исключить из рациона сырую воду и молоко.
В очаге инфекции за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводится бактериологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания, не должны допускаться к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом псевдотуберкулеза проводится наблюдение в течение 3 недель.