Клиническая картина.
Хронический персистирующий гепатит характеризуется доброкачественным течением. Больные, как правило, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, желтуха отсутствует, сосудистые «звездочки» и «печеночные» ладони непостоянны. Основной симптом болезни — увеличение и уплотнение печени, реже — селезенки. В фазу обострения в сыворотке крови выявляют гиперфермен- темию, диспротеинемию, повышение показателей тимоловой пробы. Исходами ХПГ являются: выздоровление, остаточный фиброз, длительная персистирующая антигенемия; цирроз печени не формируется.
Хронигеский активный гепатит проявляется выраженной клинической симптоматикой и существенными изменениями функциональных проб печени. Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метеоризм. На коже лица, шеи выявляют сосудистые «звездочки» (телеангиэктазии), нередко отмечаются пальмарная эритема, петехиальные высыпания, носовые кровотечения. У больных ХАГ определяют значительное увеличение печени и селезенки, нередко — иктеричность кожи и склер. В крови обнаруживают гиперферменте- мию, диспротеинемию, повышение показателей тимоловой пробы и р-липопроте- идов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра.
При хроническом гепатите в патологический процесс вовлекаются внутренние органы и системы (сердечно-сосудистая, кроветворная, ЦНС, мочевыделительная И др.).
Хронические вирусные гепатиты, независимо от этиологического фактора, имеют большое сходство по своим клиническим, биохимическим и гистологическим проявлениям. В течении ХВГ выделяют три фазы: ремиссии, вялотекущего процесса и обострения.
В фазу ремиссии состояние детей, как правило, удовлетворительное, жалоб нет, самочувствие не нарушено. Содержание печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), а также уровень билирубина в крови в пределах нормы. Однако концентрация органоспецифических ферментов может быть незначительно повышена. Размеры печени в пределах возрастной нормы, у некоторых детей — умеренно увеличены. Пальпация печени безболезненна, край ее закруглен. Селезенка не увеличена.
В фазу вялотекущего процесса наблюдается нарушение общего самочувствия, снижение аппетита и быстрая утомляемость. Содержание печеночно-клеточных ферментов повышено, в том числе и органоспецифических. У большинства детей печень увеличена (преимущественно за счет левой доли, реже — правой), край ее заострен и болезненный при пальпации. Селезенка умеренно увеличена или в пределах возрастной нормы.
Фаза обострения характеризуется существенным нарушением самочувствия больного. Характерны жалобы на общее недомогание, вялость, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта(чередование запора с диареей, вздутие живота), боль в правом подреберье. Печень, как правило, увеличена, край ее острый, отмечается болезненность при пальпации. Селезенка у большинства детей увеличена. У всех больных значительно повышена концентрация печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических, так и органоспецифических.
По классификации, разработанной Международной рабочей группой ВОЗ и Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.), различают несколько видов хронических гепатитов.
Аутоиммунный гепатит, самостоятельно не разрешающийся, с преимущественным поражением перипортального тракта. Выделяют аутоиммунный гепатит I типа (наличие антител к ядерным антигенам), II типа (наличие антител к микро- сомам печени и почек) и III типа (наличие антител к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену). В большинстве случаев данный гепатит поддается иммуносупрессивной терапии.
Хронигеский вирусный гепатит В представляет воспалительное заболевание печени, обусловленное HBV, продолжающееся 6 мес. (и более) и способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. ХВГВ, ассоциированный с циррозом печени, включает две разновидности: хронический гепатит В, присоединившийся к имеющемуся циррозу печени другой этиологии, и хронический гепатит В, протекающий параллельно с циррозом печени одноименной природы. Хронический вирусный гепатит В чаще формируется после стертых и безжелтуш- ных форм острого гепатита В, которые нередко своевременно не диагностируются. У подавляющего большинства больных заболевание не сопровождается синдромом желтухи. Желтуха наблюдается только при относительно редко встречающемся у детей (преимущественно подросткового возраста) холестатическом варианте и сопровождается интенсивным зудом кожи. Кроме того, желтуха нередко появляется у больных хроническим гепатитом В при суперинфицировании HDV. Астеновегетативный синдром при хроническом гепатите В проявляется жалобами больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, вялость, слабость, потливость, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость. Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту, обложенностью языка, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области, дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта (чередование запоров и неустойчивого стула). Болевой абдоминальный синдром отмечается редко. Астеновегетативный и диспепсический синдромы сочетаются, как правило, с гепатомегалией. Однако весьма умеренное увеличение размеров печени и ее плотность нередко являются единственными объективными признаками хронического процесса. Изредка гепатоме- галия сопровождается спленомегалией и увеличением всех групп лимфатических узлов.
Относительно редким при хроническом вирусном гепатите В является геморрагический синдром. Он обусловлен уменьшением образования в печени факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина и др.) и проявляется петехиями, кровоизлияниями, транзиторными носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен.
Диагноз подтверждают определением маркеров HBV: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НВс IgG, DNA HBV. Ремиссия, как правило, сопровождается исчезновением из крови HBeAg и DNA HBV, нормализацией биохимических показателей и улучшением морфологической картины печени, но при продолжающейся циркуляции HBsAg.
Хронигеский вирусный гепатит D является воспалительным заболеванием печени, вызываемым HDV в сочетании с HBV, продолжающимся 6 мес. (и более) и способным привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. Хронический гепатит D протекает в двух вариантах (латентном и манифестном). Латентное течение заболевания наблюдается в гиперэндемич
ных регионах по носительству HBsAg. Манифестная форма характеризуется прогрессивно нарастающей утомляемостью, слабостью, снижением аппетита, диспепсическими расстройствами, приводящими к снижению массы тела. Этому варианту свойственно увеличение печени и селезенки. Гиперспленизм сопровождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек выражено умеренно. Ранним признаком манифестного хронического гепатита D является отечно-асцитический синдром (пастозность голеней, стоп, снижение диуреза, асцит). Переход заболевания в. цирроз сопровождается появлением вне- печеночных знаков: сосудистых «звездочек», пальмарной эритемы, «часовых стеклышек» ногтевых фаланг, «лакированных губ». Указанным проявлениям нередко предшествуют кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу («синяки»), носовые кровотечения. Характер- j ны клинико-биохимические обострения. } Маркерами активности хронического re- j патита D являются HBsAg, анти-HDV, ] анти-HDV IgM, анти-HDV IgG, DNA } HBV, RNA HDV. Исходом манифестного ¦ хронического гепатита D нередко явля- j ется развитие цирроза печени. j
Хронигеский вирусный гепатит С — |
воспалительное заболевание печени, вы- ] зываемое HCV и продолжающееся 6 мес (и | более), способное привести к циррозу пе- j чени или быть ассоциированным с цирро- j зом, обусловленным хроническим вирусным гепатитом В. Болезнь представляет i ведущую клиническую форму HCV-инфекции. Характерной особенностью вирусного гепатита С является возможность развития первично-хронического патологического процесса в печени. Даже при нормальных показателях уровня печеночно-клеточных ферментов при морфоло- ! гическом исследовании биоптатов нередко обнаруживают выраженное поражение ; печени. Для ХГС свойственны внепече
ночные поражения различных органов и систем: васкулиты, мембранозно-пролиферативные гломерулонефриты, криогло- булинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, апластическая анемия. У больных хроническим гепатитом С в сыворотке крови обнаруживают одновременно специфические антитела к HCV (anti-HCV Ig М, anti-HCV Ig G), RNA HCV. В 20—25% случаев развивается цирроз печени, нередко гепатоцел- люлярная карцинома.
Хронигеский вирусный гепатит, вызванный неидентифицированным или неизвестным вирусом — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес. и более. Клинические проявления и лабораторные признаки практически не отличаются от таковых у больных хроническим вирусным гепатитом В.
Хронигеский гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный — заболевание печени воспалительного характера, длящееся 6 мес. и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно четко установить этиологический фактор.
Хронигеский лекарственно-индуцированный гепатит — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес. и более, обусловленное побочным эффектом лекарственного препарата. В его основе — прямое токсическое действие медикамента (его метаболитов) или реакция идиосинкразии на препарат (его метаболиты). Он проявляется обменными расстройствами и/или иммуноаллергическими реакциями. У больных отсутствуют маркеры хронических вирусных гепатитов в сыворотке крови.
Различают следующие степени активности хронигеских гепатитов: минимальную, низкую, умеренную и выраженную. Степень активности устанавливают по результатам гистологического исследования тканей печени (оценка по шкале Knodell);
ориентировочно оценивают по уровню повышения АлАТ и АсАТ: минимальная — 1,5—2 раза выше нормы; низкая —
Степень фиброзирования пегени (стадии хронического гепатита): фиброз печени отсутствует; слабовыраженный фиброз; умеренный фиброз; выраженный фиброз; цирроз. Степень фиброзирования устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (оценка по шкале Desmet); ориентировочно — по данным УЗИ печени.
Хронигеский активный гепатит проявляется выраженной клинической симптоматикой и существенными изменениями функциональных проб печени. Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метеоризм. На коже лица, шеи выявляют сосудистые «звездочки» (телеангиэктазии), нередко отмечаются пальмарная эритема, петехиальные высыпания, носовые кровотечения. У больных ХАГ определяют значительное увеличение печени и селезенки, нередко — иктеричность кожи и склер. В крови обнаруживают гиперферменте- мию, диспротеинемию, повышение показателей тимоловой пробы и р-липопроте- идов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра.
При хроническом гепатите в патологический процесс вовлекаются внутренние органы и системы (сердечно-сосудистая, кроветворная, ЦНС, мочевыделительная И др.).
Хронические вирусные гепатиты, независимо от этиологического фактора, имеют большое сходство по своим клиническим, биохимическим и гистологическим проявлениям. В течении ХВГ выделяют три фазы: ремиссии, вялотекущего процесса и обострения.
В фазу ремиссии состояние детей, как правило, удовлетворительное, жалоб нет, самочувствие не нарушено. Содержание печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), а также уровень билирубина в крови в пределах нормы. Однако концентрация органоспецифических ферментов может быть незначительно повышена. Размеры печени в пределах возрастной нормы, у некоторых детей — умеренно увеличены. Пальпация печени безболезненна, край ее закруглен. Селезенка не увеличена.
В фазу вялотекущего процесса наблюдается нарушение общего самочувствия, снижение аппетита и быстрая утомляемость. Содержание печеночно-клеточных ферментов повышено, в том числе и органоспецифических. У большинства детей печень увеличена (преимущественно за счет левой доли, реже — правой), край ее заострен и болезненный при пальпации. Селезенка умеренно увеличена или в пределах возрастной нормы.
Фаза обострения характеризуется существенным нарушением самочувствия больного. Характерны жалобы на общее недомогание, вялость, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта(чередование запора с диареей, вздутие живота), боль в правом подреберье. Печень, как правило, увеличена, край ее острый, отмечается болезненность при пальпации. Селезенка у большинства детей увеличена. У всех больных значительно повышена концентрация печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических, так и органоспецифических.
По классификации, разработанной Международной рабочей группой ВОЗ и Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.), различают несколько видов хронических гепатитов.
Аутоиммунный гепатит, самостоятельно не разрешающийся, с преимущественным поражением перипортального тракта. Выделяют аутоиммунный гепатит I типа (наличие антител к ядерным антигенам), II типа (наличие антител к микро- сомам печени и почек) и III типа (наличие антител к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену). В большинстве случаев данный гепатит поддается иммуносупрессивной терапии.
Хронигеский вирусный гепатит В представляет воспалительное заболевание печени, обусловленное HBV, продолжающееся 6 мес. (и более) и способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. ХВГВ, ассоциированный с циррозом печени, включает две разновидности: хронический гепатит В, присоединившийся к имеющемуся циррозу печени другой этиологии, и хронический гепатит В, протекающий параллельно с циррозом печени одноименной природы. Хронический вирусный гепатит В чаще формируется после стертых и безжелтуш- ных форм острого гепатита В, которые нередко своевременно не диагностируются. У подавляющего большинства больных заболевание не сопровождается синдромом желтухи. Желтуха наблюдается только при относительно редко встречающемся у детей (преимущественно подросткового возраста) холестатическом варианте и сопровождается интенсивным зудом кожи. Кроме того, желтуха нередко появляется у больных хроническим гепатитом В при суперинфицировании HDV. Астеновегетативный синдром при хроническом гепатите В проявляется жалобами больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, вялость, слабость, потливость, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость. Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту, обложенностью языка, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области, дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта (чередование запоров и неустойчивого стула). Болевой абдоминальный синдром отмечается редко. Астеновегетативный и диспепсический синдромы сочетаются, как правило, с гепатомегалией. Однако весьма умеренное увеличение размеров печени и ее плотность нередко являются единственными объективными признаками хронического процесса. Изредка гепатоме- галия сопровождается спленомегалией и увеличением всех групп лимфатических узлов.
Относительно редким при хроническом вирусном гепатите В является геморрагический синдром. Он обусловлен уменьшением образования в печени факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина и др.) и проявляется петехиями, кровоизлияниями, транзиторными носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен.
Диагноз подтверждают определением маркеров HBV: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НВс IgG, DNA HBV. Ремиссия, как правило, сопровождается исчезновением из крови HBeAg и DNA HBV, нормализацией биохимических показателей и улучшением морфологической картины печени, но при продолжающейся циркуляции HBsAg.
Хронигеский вирусный гепатит D является воспалительным заболеванием печени, вызываемым HDV в сочетании с HBV, продолжающимся 6 мес. (и более) и способным привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. Хронический гепатит D протекает в двух вариантах (латентном и манифестном). Латентное течение заболевания наблюдается в гиперэндемич
ных регионах по носительству HBsAg. Манифестная форма характеризуется прогрессивно нарастающей утомляемостью, слабостью, снижением аппетита, диспепсическими расстройствами, приводящими к снижению массы тела. Этому варианту свойственно увеличение печени и селезенки. Гиперспленизм сопровождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек выражено умеренно. Ранним признаком манифестного хронического гепатита D является отечно-асцитический синдром (пастозность голеней, стоп, снижение диуреза, асцит). Переход заболевания в. цирроз сопровождается появлением вне- печеночных знаков: сосудистых «звездочек», пальмарной эритемы, «часовых стеклышек» ногтевых фаланг, «лакированных губ». Указанным проявлениям нередко предшествуют кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу («синяки»), носовые кровотечения. Характер- j ны клинико-биохимические обострения. } Маркерами активности хронического re- j патита D являются HBsAg, анти-HDV, ] анти-HDV IgM, анти-HDV IgG, DNA } HBV, RNA HDV. Исходом манифестного ¦ хронического гепатита D нередко явля- j ется развитие цирроза печени. j
Хронигеский вирусный гепатит С — |
воспалительное заболевание печени, вы- ] зываемое HCV и продолжающееся 6 мес (и | более), способное привести к циррозу пе- j чени или быть ассоциированным с цирро- j зом, обусловленным хроническим вирусным гепатитом В. Болезнь представляет i ведущую клиническую форму HCV-инфекции. Характерной особенностью вирусного гепатита С является возможность развития первично-хронического патологического процесса в печени. Даже при нормальных показателях уровня печеночно-клеточных ферментов при морфоло- ! гическом исследовании биоптатов нередко обнаруживают выраженное поражение ; печени. Для ХГС свойственны внепече
ночные поражения различных органов и систем: васкулиты, мембранозно-пролиферативные гломерулонефриты, криогло- булинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, апластическая анемия. У больных хроническим гепатитом С в сыворотке крови обнаруживают одновременно специфические антитела к HCV (anti-HCV Ig М, anti-HCV Ig G), RNA HCV. В 20—25% случаев развивается цирроз печени, нередко гепатоцел- люлярная карцинома.
Хронигеский вирусный гепатит, вызванный неидентифицированным или неизвестным вирусом — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес. и более. Клинические проявления и лабораторные признаки практически не отличаются от таковых у больных хроническим вирусным гепатитом В.
Хронигеский гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный — заболевание печени воспалительного характера, длящееся 6 мес. и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно четко установить этиологический фактор.
Хронигеский лекарственно-индуцированный гепатит — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес. и более, обусловленное побочным эффектом лекарственного препарата. В его основе — прямое токсическое действие медикамента (его метаболитов) или реакция идиосинкразии на препарат (его метаболиты). Он проявляется обменными расстройствами и/или иммуноаллергическими реакциями. У больных отсутствуют маркеры хронических вирусных гепатитов в сыворотке крови.
Различают следующие степени активности хронигеских гепатитов: минимальную, низкую, умеренную и выраженную. Степень активности устанавливают по результатам гистологического исследования тканей печени (оценка по шкале Knodell);
ориентировочно оценивают по уровню повышения АлАТ и АсАТ: минимальная — 1,5—2 раза выше нормы; низкая —
- 2,5 раза; умеренная — 5—10 раз; выраженная — более чем в 10 раз.
Степень фиброзирования пегени (стадии хронического гепатита): фиброз печени отсутствует; слабовыраженный фиброз; умеренный фиброз; выраженный фиброз; цирроз. Степень фиброзирования устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (оценка по шкале Desmet); ориентировочно — по данным УЗИ печени.