Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста.
Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Отмечается закономерность: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерно бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксикации. Чаще наблюдаются вялость, адинамия, нарушение сна, редко — беспокойство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложен- ность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10—15 раз в. сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксико- зу, а в дальнейшем к дистрофии. Характерно вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Часто наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Розео- лезная сыпь встречается редко, отсутствует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются редко.
Диагностика. Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в нагольном периоде:
Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в периоде разгара:
Лабораторная диагностика. Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, цереброспинальная жидкость, пунктат костного мозга.
Метод гемокультуры является важнейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-й нед. болезни. Для исследования необходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й нед. заболевания объем крови увеличивают до 15—20 мл. У постели больного с соблюдением асептики кровь вносят во флакон с 10—20% желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1:10. Предварительный ответ получают на 3—4-й, а окончательный — на 10-й день исследования.
Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-го дня болезни. Кал для исследования забирают сразу после дефекации. Посев проводят на висмут-сульфит- ный агар и дифференциально-диагностические среды — Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения — Мюллера, Кауфмана, магниевую, селенитовый бульон.
Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.
Посев желчи (метод биликультуры) имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев используется для подтверждения диагноза брюшного тифа.
Посев костного мозга (метод миело- культуры) может быть использован на любой стадии болезни.
Метод розеолокультуры у детей применяют редко.
Отрицательные результаты бактериологических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.
Серологические методы диагностики (реакция Видаля — РА, РИГА) основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появляются к
В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов S. typhi: иммунофер- ментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), ра- диоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агре- гатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%. ИФА и РИА позволяют обнаружить специфические антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологический процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакцинальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные антигены, включая Н (d).
При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения в периферической крови: в первые 2—3 дня болезни количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.
Дифференциальная диагностика.
Брюшной тиф необходимо дифференцировать от паратифов А и В, гриппа и других ОРВИ, бруцеллеза, милиарного туберкулеза.
Клиническая картина паратифов А и В незначительно отличается от брюшного тифа. Однако при паратифах лицо больного часто гиперемировано, отмечаются конъюнктивит, насморк, герпетические высыпания на губах, характерны повторные ознобы, пот, энтероколитный характер стула. Розеолезная сыпь чаще бывает обильной и появляется в первые 2—3 дня болезни. Для дифференциальной диагностики брюшного тифа от паратифов решающее значение имеют бактериологические и серологические методы исследования.
При гриппе характерны острое начало с быстрым подъемом температуры тела до 39—40° С (2—6 дней), головная боль с локализацией в лобно-височной области. Нередко отмечаются болезненность при движении глазных яблок и при надавливании, инъекция склер, гиперемия лица, иногда герпетические высыпания на губах или крыльях носа. У большинства больных выражены проявления трахеита, разлитая гиперемия слизистой оболочки зева, зернистость задней стенки глотки.
В крови часто наблюдается лейкопения, лимфоцитоз. У больных гриппом не характерно увеличение селезенки и печени, отсутствуют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
В отличие от брюшного тифа, у больных острым бруцеллезом самочувствие и общее состояние часто остается удовлетворительным. Головная боль не характерна. У большинства детей отмечают повторные ознобы, профузные поты, артралгии и боли в пояснично-крестцовой области, а иногда определяется полиаденит, позже — фиброзиты, бурситы, целлюлиты. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает
эпидемиологический анамнез, постановка серологических реакций Райта и Хеддл- сона, внутрикожная проба Бюрне.
При милиарном туберкулезе отмечается увеличение селезенки, метеоризм, иногда на коже появляется розеолезная сыпь. В отличие от брюшного тифа, начало болезни чаще острое, начиная со 2-й нед. температура тела имеет значительные суточные колебания, появляются одышка, цианоз губ, выраженная потливость, тахикардия. У некоторых больных обнаруживают специфическое поражение глазного дна. В крови на фоне лейкопении определяют нейтрофилез, эозинофилию. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенографическое исследование органов грудной клетки; бактериологическое исследование крови, мочи, кала; постановка туберкулиновых проб.
Диагностика. Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в нагольном периоде:
- характерный эпиданамнез;
- прогрессирующая лихорадка:
- нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи);
- симптом Падалки;
- увеличение печени, иногда — селезенки.
Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в периоде разгара:
- характерный эпиданамнез:
- стойкая лихорадка:
- усиление симптомов интоксикации;
- развитие тифозного статуса;
- розеолезная сыпь на бледном фоне кожи;
- стул, как правило, задержан (возможна диарея);
- гепатоспленомегалия;
- симптом Филипповича;
- симптом Падалки.
Лабораторная диагностика. Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, цереброспинальная жидкость, пунктат костного мозга.
Метод гемокультуры является важнейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-й нед. болезни. Для исследования необходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й нед. заболевания объем крови увеличивают до 15—20 мл. У постели больного с соблюдением асептики кровь вносят во флакон с 10—20% желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1:10. Предварительный ответ получают на 3—4-й, а окончательный — на 10-й день исследования.
Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-го дня болезни. Кал для исследования забирают сразу после дефекации. Посев проводят на висмут-сульфит- ный агар и дифференциально-диагностические среды — Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения — Мюллера, Кауфмана, магниевую, селенитовый бульон.
Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.
Посев желчи (метод биликультуры) имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев используется для подтверждения диагноза брюшного тифа.
Посев костного мозга (метод миело- культуры) может быть использован на любой стадии болезни.
Метод розеолокультуры у детей применяют редко.
Отрицательные результаты бактериологических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.
Серологические методы диагностики (реакция Видаля — РА, РИГА) основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появляются к
- му дню болезни и достигают максимума на 3—4-й нед. болезни. Диагностический титр — 1: 200 и выше.
В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов S. typhi: иммунофер- ментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), ра- диоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агре- гатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%. ИФА и РИА позволяют обнаружить специфические антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологический процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакцинальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные антигены, включая Н (d).
При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения в периферической крови: в первые 2—3 дня болезни количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.
Дифференциальная диагностика.
Брюшной тиф необходимо дифференцировать от паратифов А и В, гриппа и других ОРВИ, бруцеллеза, милиарного туберкулеза.
Клиническая картина паратифов А и В незначительно отличается от брюшного тифа. Однако при паратифах лицо больного часто гиперемировано, отмечаются конъюнктивит, насморк, герпетические высыпания на губах, характерны повторные ознобы, пот, энтероколитный характер стула. Розеолезная сыпь чаще бывает обильной и появляется в первые 2—3 дня болезни. Для дифференциальной диагностики брюшного тифа от паратифов решающее значение имеют бактериологические и серологические методы исследования.
При гриппе характерны острое начало с быстрым подъемом температуры тела до 39—40° С (2—6 дней), головная боль с локализацией в лобно-височной области. Нередко отмечаются болезненность при движении глазных яблок и при надавливании, инъекция склер, гиперемия лица, иногда герпетические высыпания на губах или крыльях носа. У большинства больных выражены проявления трахеита, разлитая гиперемия слизистой оболочки зева, зернистость задней стенки глотки.
В крови часто наблюдается лейкопения, лимфоцитоз. У больных гриппом не характерно увеличение селезенки и печени, отсутствуют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
В отличие от брюшного тифа, у больных острым бруцеллезом самочувствие и общее состояние часто остается удовлетворительным. Головная боль не характерна. У большинства детей отмечают повторные ознобы, профузные поты, артралгии и боли в пояснично-крестцовой области, а иногда определяется полиаденит, позже — фиброзиты, бурситы, целлюлиты. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает
эпидемиологический анамнез, постановка серологических реакций Райта и Хеддл- сона, внутрикожная проба Бюрне.
При милиарном туберкулезе отмечается увеличение селезенки, метеоризм, иногда на коже появляется розеолезная сыпь. В отличие от брюшного тифа, начало болезни чаще острое, начиная со 2-й нед. температура тела имеет значительные суточные колебания, появляются одышка, цианоз губ, выраженная потливость, тахикардия. У некоторых больных обнаруживают специфическое поражение глазного дна. В крови на фоне лейкопении определяют нейтрофилез, эозинофилию. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенографическое исследование органов грудной клетки; бактериологическое исследование крови, мочи, кала; постановка туберкулиновых проб.