Нервная система.  

  Наркоз — это выключение сознания , т.е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структур нервной системы является важной частью подготовки врача.
Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.
ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части — головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани — серое и белое вещество. Серое вещество состоит в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке.
Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга [Привес М.Г. и др., 1985]. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.
Паутинная оболочка в головном мозге, как и в спинном, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости.
Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Це-реброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые, отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы.
Головной мозг новорожденного составляет 12 % массы тела, что несколько больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного по сравнению с другими органами и системами наименее развита. Дифферен-цировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3— 7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает некоторые функциональные особенности, которые необходимо учитывать врачу отделения интенсивной терапии. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам.
Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри канала позвоночного столба. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга.
У новорожденных спинной мозг доходит до Liii, у взрослых оканчивается у нижнего края l|. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.
Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл (в центральном канале спинного мозга — 20—30 мл).
Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковые и одна продольная. Боковые связки, лежащие во фронтальной плоскости, проходят по всей длине спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не непрерывен: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь корешков различна: нижележащие корешки в отличие от вышележащих идут вниз дальше. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным.
Эта часть субарахноидального пространства является местом наибольшего скопления цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.
Ретикулярная формация (formatio reticularis) расположена в сером веществе спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отделами головного мозга, в том числе с корой головного мозга. Из спинного мозга ретикулярная формация (сетчатое образование) распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и сосудодвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отделов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность последней необходима для поддержания тонуса коры и сознания.
При проведении эпидуральной и спинномозговой блокады необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиологические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.
Позвоночник (columns vertebralis) состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков соединяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвонков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все остистые отростки от Суп до крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластическими волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью выстилают позвоночный канал сзади (желтая связка).

Рис. 31.16. Оболочки спинного мозга (вид сверху).
1 — желтая связка; 2 — эпидуральное пространство; 3 — твердая мозговая оболочка; 4 — спинной мозг.
При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночника. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеоб-разно накладываясь один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая собой сзади желтую связку.
При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу.
Эпидуральное пространство (cavitas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстрадуральным, расположено между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 31.16). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 9/ю объема находится в его задней части; начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анестетики, введенные в него, не вызывают развития центрального паралича. Раствор из эпидурального пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия проникает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора анестетика распространяется на один сегмент от места инъекции.
Наиболее широким эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной области до 1—1,5 мм и значительно больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спинного мозга несколько меньше. При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины.
Подпаутинное пространство (cava subarachnoidealia) — это полости между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, представляющие более или менее обширные, особенно в передних и задних отделах, достигающие в поперечном направлении 1—2 см, заполненные спинномозговой жидкостью. При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную оболочки и достигает под-паутинного пространства (см. разделы Головной мозг и Спинной мозг}. Основным ориентиром при пункции служит наличие цереброспинальной жидкости.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из пятого— восьмого шейных и первого грудного спинномозговых нервов и иннерви-рует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Это сплетение расположено в одном пучке над ключицей, что очень удобно для местного обезболивания. Наружные части плечевого пояса иннервиру-ются: область ключицы — надключичными нервами, подмышечная впадина — межреберными нервами, область лопатки — грудными спинномозговыми нервами (TI—TIV).
Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области (рис. 31.17). В медиальной части этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выходит купол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae) и лестничной мышцей (m. scalenus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на ветви (рис. 31.18).
Точка блокады плечевого сплетения на 0,5—1 см выше середины ключицы, находится кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к остистым отросткам ТII—ТIII.
Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) слагается из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нер bob. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное сплетение состоит из трех поясничных, 12-го грудного и части 4-го поясничного нервов. Крестцовое сплетение образуется из 5-го, части 4-го поясничного, 1—3-го сакральных нервов.
Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.
Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении: 1) линии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем седалищного бугра;
2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки; 3) линии, проведенной от точки пересечения двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости.
Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии (рис. 31.19).
Местом блокады бедренного нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связкой на глубине 0,5—1 см под широкой фасцией бедра.
Рис. 31.17. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — надостистая связка; 4 — межостистая связка;
5 — желтая связка; 6 — эпидуральное пространство; 7 — твердая мозговая оболочка; 8 — остистый отросток позвонка.

Рис. 31.18. Топографоанатомические соотношения в области плечевого сплетения.
1 — внутренняя яремная вена; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — правая плечеголовная вена; 4 — правая подключичная артерия; 5 — правая подключичная вена; 6 — плечевое сплетение; 7 — трапециевидная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Рис. 31.19. Анатомические ориентиры при блокаде седалищного нерва.
1 - межъягодичная складка; 2 — задняя верхняя ость подвздошной кости; 3 — большой вертел бедренной кости; 4 — седалищный бугор; 5 — точка вкола иглы. Стрелкой указано направление иглы.

Источник: Под ред. В.Д. Малышева, «Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие» 2000

А так же в разделе «  Нервная система.   »