Это важнейший момент в лечении болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов аналгетической терапии.
I. Первичный выбор лекарственного средства осуществляется на основе интенсивности болевого синдрома. «Слабая боль» легко купируется назначением ненаркотического анальгетика или комбинацией ненаркотического анальгетика с препаратами вспомогательной (адъювантной) терапии. Наиболее часто для купирования болевого синдрома назначают препараты, относящиеся к классу ненаркотических противовоспалительных средств, либо комбинированные препараты типа баралгина. Применение данных фупп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия болевого синдрома на данный момент.
Вариант лечения болевого синдрома слабой интенсивности:
• баралгин — 5 мл внутримышечно (внутривенно) каждые б ч или
• кеторолак (кетанов, кетродол, торадол) — 30 мг внутримышечно, внутривенно 2—3 раза в сутки; среднесуточная доза не должна превышать 60—90 мг, или
• аспизол (водорастворимая соль ацетилсалициловой кислоты) — вводится внутривенно капельно по 1 г 3—4 раза в день со скоростью 60 капель/мин (предварительно 1 г сухого вещества растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия);
• при необходимости к вышеуказанным лекарственным средствам подключают препараты адъювантной терапии: для психоэмоциональной стабилизации — бензодиазепины (реланиум, седуксен, дор-микум и др.), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.).
При «умеренной боли» требуются более сильные обезболивающие препараты — наряду с ненаркотическими анальгетиками и лекарственными средствами вспомогательной терапии назначают слабый опиат — трамадо-ла гидрохлорид (трамал), декстропропоксифен, кодеин. Хорошо зарекомендовал себя оксадол — синтетический анальгетик, механизм действия которого связан с воздействием на допаминовые, норадренергические и серотонинергические рецепторы ЦНС. При купировании умеренного болевого синдрома уже недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с центральными анальгетиками (трамал, оксадол).
Вариант лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:
• трамал — 100—200 мг внутримышечно 4—6 раз в сутки или оксадол — 20 мг внутримышечно 3—4 раза в сутки;
• ненаркотические анальгетики: кеторолак — 30 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки; баралгин — 5 мл внутримышечно 4 раза в сутки;
• адъювантная терапия;
• компоненты обезболивания вводят строго «по часам» через равные промежутки времени.
При «сильной боли» необходимо проведение комплексной лекарственной терапии, основанной на сочетании сильнодействующего опиата с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адъювантной терапии. Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, синдром раздавливания, ожоги и т.д.) или ишемическими нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, выраженными сдвигами гомеостаза, ге-модинамическими и дыхательными расстройствами.
Комплексная лекарственная терапия выраженного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноцицеп-тивной импульсации. Первичное звено, область модулирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется ингибиторами простагландино- и кининогенеза, назначаемыми на протяжении нескольких дней в суточных дозах, достаточных для уменьшения степени выраженности боли. Основными ингибиторами простагландиногенеза (ПГ) являются неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак (вольтарен), кеторолак, ацетилсалициловая кислота (ацелизин, аспизол). Среди антикининовых препаратов главное место занимают ингибиторы протеаз — контрикал (гордокс, тзалол, апротинин и др.). Доказана органе- и цитопротекторная роль данного класса лекарственных средств. По рекомендации Н.А.Осиповой и соавт. (1998), среднесуточные дозы указанных средств должны составлять не менее 40 000 ЕД для контрикала и 400 000 ЕД для гордокса. В этих дозировках ингибиторы выступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей.
Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему являются наркотические анальгетики. Однако за последние десятилетия тактика назначения последних существенно изменилась. Их рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиа-тов — морфина, промедола, дипидолора, фентанила и др. — синтезированы новые классы опиатов, относящиеся к разряду агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. Среди данных препаратов наибольшего применения при лечении болевого синдрома в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии нашли бупренорфин (норфин, торгесик, сангезик) и буторфанола тартрат (морадол, стадол). Средние суточные дозы норфина достигают 1,2—1,8 мг (суточная доза бупренорфина не должна превышать 2,4—3,6 мг), а морадола — 10—14 мг (максимальная суточная доза 24 мг).
Вариант лечения выраженного болевого синдрома:
• норфин 0,6 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки или морадол в дозе 2 мг внутримышечно — 2—4 раза в сутки;
• контрикал (гордокс) внутривенно по 10 000 ЕД каждые 6—8 ч (100 000 ЕД);
• кеторолак (торадол, кетанов) в дозе 30 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки;
• адъювантная терапия.