Фоно- и электрокардиография. Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое (ЭКГ) и фонокардиографическое (ФКГ) исследования. Использование этих методов позволяет значительно улучшить диагностику гипоксии плода и патологии пуповины, а также антенатально диагностировать врожденные нарушения сердечного ритма.
Выделяют прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод располагают на поверхности бедра) и применяют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо идентифицируется желудочковый комплекс () 115, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно зарегистрировать, начиная с 11—12 недель беременности, однако в 100% наблюдений это удается лишь к концу III триместра. Таким образом, непрямую ЭКГ используют после 32-й недели беременности.
Прямую ЭКГ записывают непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса Р-О. и зубца Т.
При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращен и Г1, характер ритма, величину и про-
должительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется в пределах 120—160 /мин, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03—0,07 сек, а его вольтаж варьирует от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.
ФКГ плода регистрируют при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Фонокардиограмма, как правило, представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда определяются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 сек (0,06—0,13 сек), И тон — 0,07 сек (0,05-0,09 сек).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (50, общей систолы (5о), диастолы (В). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца и I тоном, длительность ее находится в пределах 0,02—0,05 сек. Механическая систола отражает расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 сек. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17—0,26 сек. Диастола (расстояние между II и I тонами) длится в течение 0,15—0,25 сек. Является важным установление отношения продолжительности общей систолы к длительности диастолы, которое в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.
Карднотокография. В настоящее время кардиотокогра- фия (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде светового, звукового и графического изображений. Приборы ос-
нащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в область правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на конце головки плода.
Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной за период 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормальный базальный ритм варьирует в пределах 120—160 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин оценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахикардию. В первом периоде родов тахикардия встречается чаще и имеет более выраженный характер. В связи с этим вьщеляют умеренную (161.— 180 уд/мин) и тяжелую (свыше 181 уд/мин) тахикардию. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. Постоянная брадикардия может быть признаком врожденного порока сердца плода. Так же, как и тахикардия, брадикардия по степени тяжести подразделяется на умеренную (119—100 уд/мин) и выраженную (менее 100 уд/мин).
При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по
величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту.
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой — 0—5 уд/мин;
• слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;
• ундулирующий — 10—15 уд/мин;
• сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту).
КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде. Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложненном течении беременности позволяет своевременно выявить гипоксию плода, оценить эффективность ее лечения, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оптимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Необходимо отметить, что регистрация стабильной качественной записи КТГ, способствующая проведению адекватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности.
Существуют различные методы визуальной интерпретации кардиотокограмм. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO в 1985 г. В антенатальном периоде кардиотокограммы классифицируют как нормальные, подозрительные и патологические.
Критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие:

• базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;
• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;

• идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи.

При регистрации подобного типа кардиотокограмм даже в течение короткого периода наблюдения запись можно не продолжать.
Для подозрительной кардиотокограммы характерно:

• базальный ритм в пределах 110 — 100 уд/мин и 150-170 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма — между 5 и 10 уд/мин-более чем за 40 мин исследования или более 25 уд/мин;
• отсутствие акцелерации более чем за 40 мин записи;
• спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых.

Обнаружение подобного типа кардиотокограмм дает основание для проведения любого из стрессовых тестов, позволяющих более точно оценить состояние плода (хотя этот вопрос является дискуссионным).
К патологическим типам кардиотокограмм относят следующие:

• базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;
• вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин записи;
• выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;
• длительные децелерации;
• синусоидальный тип, характеризуется lt; 6 уд/мин, амплитудой lt;10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 1).
Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5—7 баллов указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.
Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ
Таблица 1
Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Савельева Г.М., 1984)

ПАРАМЕТРЫ ЧСС	0 баллов	1 балл	2 балла
Базальная ЧСС, уд/мин	lt;100; gt;180	100-200	120-160
Частота осцилляций/мин	lt;3	3-6	gt;6
Амплитуда осцилляций/мин	5 или синусоидальная	5 - 9 или gt;25	6 или 10—25
Акцелерации	отсутствуют	периодические	спорадические
Децелерации	поздние, длительные или вариабельные	поздние, кратковременные или вариабельные	отсутствуют или ранние

оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (ок- ситоциновый) тесты.
Сущность нестрессового теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. Если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80% наблюдений, тест расценивается как отрицательный. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода. Появление брадикардии и монотонности сердечного ритма также указывают на страдание плода.
Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3
сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно W-образных, децелерации свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.
Противопоказаниями к проведению окситоцинового теста являются: аномалия прикрепления плаценты, ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие рубца на матке.
Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение.
Для оценки состояния плода в родах изучают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелерации) и замедлений (децелерации) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.
При неосложненных родах могут встречаться все типы вариабельности базального ритма, но наиболее часто присутствуют слегка ундулирующие и ундулирующий ритмы.
Критериями нормальной кардиотокограммы в интрана- тальном периоде считают:

• базальный ритм ЧСС 110—150 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма 5—25 уд/мин.

К признакам подозрительной кардиотокограммы в родах относят:

• базальный ритм 170—150 уд/мин и 110—100 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма 5—10 уд/мин более чем за 40 мин записи или более 25 уд/мин;
• вариабельные децелерации.

Диагностика патологической кардиотокограммы в родах основывается на следующих критериях:

• базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

• вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин на протяжении больше чем 40 мин наблюдения;
• выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;
• длительные децелерации;
• поздние децелерации;
• синусоидальный тип кривой.

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т. е. постоянное динамическое наблюдение на протяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.
Важно подчеркнуть необходимость обследования всех рожениц, поступающих в родильное отделение. В последующем запись кардиотокограмм может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.
Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высокоинформативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием, плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плаценты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются I триместр, 16—20 и 28—34 недели беременности. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки.
Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних этапов. На 3 неделе беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5—6 мм. В 4—5 недель выявляется эмбрион в виде линейной эхопозитивной структуры длиной 6—7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8—9 недель как отдельное анатомическое
образование округлой формы и средним диаметром 10— 11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование М-метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4—5 недель. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается от 150—160/мин в 5—6 недель до 175—185/мин в 7—8 недель с последующим снижением до 150/мин к 12 неделе. Двигательная активность выявляется с 7—8 недели. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников.
В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах: бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости. Определение бипариетального размера головки плода производят при наилучшей визуализации М-структуры от наружной поверхности верхнего контура теменной кости до внутренней поверхности нижнего контура. Измерение среднего диаметра грудной клетки и живота осуществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения
бедра. При измерении бедра курсоры устанавливают между его проксимальным и дистальным концами.
Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения предполагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода (Вперагс! М., 1982).
Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития.
Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик.
При обследовании сердца плода используют четырехкамерный его срез, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается Функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения.
Регистрация дыхательных движений плода способствует определению их зрелости (зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы). С 32—33 недель дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30—70 движений/мин. Дыхательные Движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенок. При осложненной бере-
менности число дыхательных движений увеличивается до 100—150/мин, либо уменьшается до 10—15/мин; при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.
Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок, почки, надпочечники и мочевой пузырь плода. При нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20—25 мл/час.
С 18—20 недель беременности возможно определение пола плода. Достоверность определения мужского пола приближается к 100%, женского — до 96—98%. Выявление плода женского пола основано на визуализации половых губ в виде двух валиков в поперечном сечении, мужского — по определению мошонки с яичками и/или полового члена.
Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок. В меньшем проценте наблюдений плацента локализуется в дне матки. Локализация плаценты в различные сроки беременности отличается вариабельностью. Установлено, что частота низкой плацентации до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии, как правило, происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательно судить о расположении плаценты целесообразно только в конце беременности.
Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости представлены в табл. 2.
При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26 недель беременности, II стадия — с 32 недель, III — с 36 недель. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты.