Рентгенологические методы
Рентгенологические методы до настоящего времени являются одними из наиболее часто применяющихся методов диагностики опухолевых заболеваний. Разработаны методы комплексного рентгенологического обследования определенного контингента населения, в частности больных с опухолями или с подозрением на опухоль различных органов и систем.
Для рентгенологических исследований крайне необходимы правильный выбор, продуманная тактика использования дополнительных и специальных методик, подготовка к их проведению. В этой связи для врача общей практики и клинициста чрезвычайно важны знания принципов и подходов к решению соответствующих вопросов в рамках диагностики определенного органа или системы, трудностей, связанных с применением рентгенологических методов, а также разрешающих возможностей.
Рентгенодиагностика рака пищевода связана с определенной сложностью, обусловленной быстротой прохождения взвеси сульфата бария, особенно в верхних отделах пищевода. Для выявления малых форм опухолей пищевода требуется создание дополнительных условий: использование рентгеноконтрастных взвесей более вязкой консистенции, полипозиционные или рентгенокинематографические исследования в разных проекциях (прямой, правой и левой косых, а также боковой проекции в вертикальном положении). Если этого недостаточно, то исследование продолжается в горизонтальном положении.
Париетография пищевода (изучение стенок пищевода на фоне газа, введенного в его просвет и в средостение) — обеспечивает рас-
'Зможностей метода при инфильтративных формах роста гда необходимо определить ее распространение.
1ьная полирентгенография (два снимка, выполненные при юхе и выдохе на одной кассете) позволяет судить о под- ищевода, о наличии или отсутствии прорастания опухо- ие структуры.
шя к рентгенологическому обследованию пищевода: ты риска и диспансерные группы (1—2 раза в год) при твопоказаниях и затруднениях в проведении фиброэзо- жопии;
зрение на рак пищевода (появление даже однократной агии);
тодимость проведения уточняющей диагностики, подготовки к проведению рентгенологического исследо- ;вода не требуется, однако его все же следует проводить [елях исключения опухолей, исходящих из желудка. gt;диагностика рака желудка включает ряд этапов в опреде- тедовательности.
ние слизистой желудка после приема 1—2 глотков барие- звеси и дозированной компрессии (пальпаторно, тубу- шя равномерного распределения в межскладочных пробах вначале антрального отдела, а затем, после приема глотков взвеси бария сульфата, остальных отделов, дование складок желудка (калибр, направление, степень пости) в условиях двойного контрастирования принятого количества бария и раздувания с помощью углекислого объеме 200—250 мл (образуемого после приема раствора [ной кислоты и порошка натрия бикарбоната, запиваемо- ой) в различных положениях больного, включая горизон- gt;е, для выявления рельефа слизистой свода желудка, дение осмотра желудка в условиях тугого заполнения ,ю бария сульфата, при котором оцениваются располо- :, состояние контуров и моторно-эвакуаторная функция
1.
из перечисленных этапов исследования осуществляется ания осмотра, обзорной и прицельной рентгенографии. gt;бходимости дополнительно проводят стимуляцию мо- кции желудка фармакологическими средствами или па- ю — исследование на фоне искусственного пневмоперила, введенного в желудок.
Подготовка: в день исследования после полуночи не есть, не пить и не курить.
Проведение всех этапов исследования обеспечивает выявление прямых (дефекта наполнения, нишеподобных образований, не выходящих за контуры желудка) и косвенных (ригидность, утолщение стенки, отсутствие перистальтики, нарушение эвакуации, атипичный рельеф слизистой оболочки и др.) признаков «малых» и инфильтративных форм опухолей.
Рентгенодиагностики рака толстой кишки связана с необходимостью ректального введения взвеси бария сульфата с добавлением танина (последний необходим для раздражения слизистой оболочки кишки и дубящего воздействия на нее) с помощью клизмы. Исследование состоит из следующих этапов.
Подготовка кишечника имеет особое значение для эффективности исследования и включает: бесшлаковую диету в течение 2 дней; прием касторового масла накануне днем; очистительную клизму накануне вечером; в день исследования — очистительную клизму с танином (больной не должен есть и пить).
Рентгенодиагностика опухолей органов грудной клетки основывается на применении ряда общих и специальных методов.
. исследованиях.
Томограммы позволяют получить ценные сведения о состоянии главных и долевых бронхов, лимфатических узлов при центральном раке, особенно при эндобронхиальном росте, когда наблюдаются гиповентиляция легкого, обтурационная пневмония и другие изменения.
При периферической локализации опухоли на томограммах значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются форма (неправильная шаровидная или полигональная) и структура опухоли (неоднородная, в связи с появлением участков распада), наличие по контуру «шипов», отходящей «дорожки» или лучистой короны («corona maligna»), весьма характерных для рака.
Бронхография связана с необходимостью контрастирования бронхиального дерева (предварительная анестезия, катетеризация главных и долевых бронхов) под контролем рентгеновского экрана. Эта сравнительно сложная и обременительная для пациента процедура в последнее время проводится все реже в связи с появлением метода фибробронхоскопии.
Рентгенодиагностика опухолей молочной железы проводится без использования и с использованием контрастных веществ. Наилучшим качеством обладают снимки, сделанные на специальных аппаратах — маммографах — в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях умеренной компрессии молочной железы. Прямым рентгенологическим признаком рака является факт наличия изображения опухолевидного образования (ФНОО), а косвенными признаками — втяжение, утолщение кожи или соска, сужение или затемнение ретромаммарного пространства и др.
Минимальная величина выявляемого на маммограмме узла — 0,5 см. Структура узла может быть однородной и неоднородной, иногда с очажками обызвествления. «Малые» формы рака дают тень узла округлой или неправильной формы, нередко с «лучистой короной» на одном из краев или по всему периметру.
Рекомендации по скринингу:
Рентгенодиагностика опухолей костей относится к числу наиболее эффективных и ценных методов, позволяющих выявить тонкие структурные изменения в зоне патологического очага, картину костных трабекул, контуров очага, состояние коркового слоя и иные изменения, которые не удается обнаружить другими методами. При подозрении на опухоль обычно выполняется рентгенография в двух и более проекциях.
На основании таких рентгенограмм решается вопрос о необходимости применения дополнительных рентгенологических методов — томографии и ангиографии (по Сельдингеру).
Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей предполагает проведение мягкотканной или безэкранной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии и серийной ангиографии.
Основным условием получения любых рентгенограмм мягких тканей является выведение пальпируемого образования в краевое положение так, чтобы смежные ткани не перекрывали изображение подозрительного участка.
Прямая лимфография (ПЛГ) выполняется при подозрении на лимфому или метастатическое поражение лимфатических сосудов или узлов. Обычно для введения контрастных растворов используют верхнюю или нижнюю конечность (первый межпальцевый промежуток). Проведение ПЛГ основывается на одних и тех же принципах при любой локализации места введения контрастного вещества и состоит из нескольких этапов:
На основании выявления дефектов наполнения лимфатических узлов, изменения их калибра, развития коллатералей и других признаков судят об их поражении.
Рентгенодиагностика опухолей мочеполовых органов основана на искусственном контрастировании и выполняется различными методами.
Подготовка: для проведения этих исследований требуется такая же подготовка пациентов, как и для исследования кишечника, но, кроме того, непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь и проводится проба на переносимость йодистых препаратов.
Рентгенодиагностика поражений мочевыделительной системы выполняется с применением водорастворимых веществ (верогра- фин, урографин, уростат и др.), выводимых из организма преимущественно через почки.
Экскреторная урография позволяет получить представление о функциональном и морфологическом состоянии почек. Для получения объективной информации о функциональном состоянии мочевыделительной системы снимки делают спустя 7—9, 15—17 и 23—25 минут после введения контрастного вещества. Для получения полноценных урограмм контрастное вещество вводят инфузионнокапельным путем (40—60 мл контрастного вещества и 40 мл раствора глюкозы). Данные урографии могут быть дополнены нефротомо- граммами.
Ретроградная (восходящая) пиелоуретрография проводится для выявления поражений или сдавления верхних мочевых путей, однако эта методика применяется значительно реже, так как требует выполнения цистоскопии и катетеризации мочеточника.
Ангиография почек является ценным методом не только диагностики нарушений морфофункционального состояния почек, но и лечения путем селективного тромбирования сосудов, питающих опухоль или почку, в плане самостоятельной или комбинированной терапии. Введение сосудистого зонда осуществляется по методу Сельдингера через бедренную артерию в аорту с последующим продвижением его под контролем экрана до уровня почечных артерий и вхождением в них. На ангиограммах признаки опухоли характеризуются чередованием беспорядочно расположенных коротких и извитых сосудов, аваскулярных зон и паутинообразной сети вновь образованных сосудов, преимущественно по периферии опухоли.
Гистеросальпингография основана на контрастировании полости матки и труб с помощью специального устройства (гистерографа), вводимого в цервикальный канал. Рентгенологическая картина позволяет оценивать форму роста, локализацию (дно, тело, нижние сегменты матки) и распространенность опухолевого процесса.
Внутриматочная (интрамуральная) флебография (ВМФ) преследует цель выявления признаков нарушения венозной архитектоники матки, маточных и яичниковых сплетений и применяется для дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, оценки поражений забрюшинных структур, когда другими методами получить такую информацию не представляется возможным. ВМФ осуществляется путем пункции и введения контрастного вещества в миомет- рий, богатый венозными сплетениями, чрезвлагалищно-маточно и через переднюю брюшную стенку, под контролем лапароскопа. Кроме того, возможно проведение внутрикостной флебографии, при которой контрастируются париетальные венозные сплетения малого таза.
Пневмопельвиография и пневмотомопельвиография в связи с появлением метода ультрасонографии используются редко.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела, а с другой — на количественной оценке степени этого поглощения. Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не на пленке, а сцинтиляционным детектором. Сигналы от детектора в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти компьютера по специальной программе. Самые совершенные аппараты имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положении по кругу тоннеля. Экспозиция составляет 1—3 с. Изображение выводится на экран. В отличие от обычной рентгенограммы, отображающей только продольное сечение, компьютерная томограмма отображает и поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически перемещается по тоннелю.
Ядерно-магнитный резонанс
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) — новейший неинвазивный диагностический метод исследования. Метод основан на магнетизме и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хаотичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная концентрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей позволяет их идентифицировать. ЯМР по сравнению с компьютерной томографией дает возможность получения не только поперечных срезов, но и срезов в других плоскостях. Наибольшие преимущества обеспечиваются при обследовании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния, еще нет достаточных данных об отсутствии вредных отдаленных последствий ЯМР. Вероятно, и технология ЯМР требует дальнейшего совершенствования.
Радионуклидная диагностика
Радионуклидная диагностика основана на избирательном накоплении и выведении органами и тканями радиофармрепараты (РФП) в сравнении с опухолевыми поражениями.
Показания:
Лимфосцинтиграфия (ЛСГ) основана на способности лимфатической системы всасывать коллоидные частицы из тканевых депо, транспортировать их по путям лимфооттока и накапливать в лимфатических узлах путем фильтрации и фагоцитоза. Используя РФП lt;wTc, |98Аи или 113Тп, можно провести оценку практически всех основных внеорганных лимфатических путей и узлов, определить топику их поражения, выявить нарушения лимфодинамики, лимфатические коллатерали. Наибольшее распространение получила нижняя (непрямая) ЛСГ. Она выполняется путем внутрикожного или подкожного введения РФП в межпальцевые промежутки стоп и позволяет получить изображение пахово-бедренных, наружных и общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Хорошие результаты дает ЛСГ при выявлении поражения лимфатических узлов у больных с меланомой кожи, злокачественными лимфомами и другими опухолевыми поражениями.
Сцинтиграфия печени и селезенки базируется на поглощении коллоидных РФП ретикулоэндотелиальной тканью печени (85-90%) и селезенки (10—15%). Для повышения точности определения структурно-топографических и очаговых изменений, характера патологии имеет значение двуизотопное исследование, осуществляемое с использованием радиоколлоидов и туморотропных РФП — галлия цитрата 67Ga и 758е-метионина.
Для оценки функционального состояния печени и желчевыделительной системы используют РФП с индикаторами «выведения» (бенгальский розовый 131J и др.), захватываемыми гепатоцитами и затем выводимыми через желчные пути.
Сцинтиграфия поджелудочной железы основана на способности 758е-метионина включаться в белковый обмен поджелудочной железы. Опухолевые поражения поджелудочной железы проявляются очагами снижения или отсутствия накопления РФП, инсуломы — очагами повышения. Недостатком метода являются помехи накопления РФП в связи с близостью печени.
Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с натрия йодидом ,3IJ или "Тс-пертехнетом. Последний подобно йоду поглощается клетками щитовидной железы. Специфической сцинтиграфической картины рака щитовидной железы не существует. При опухолевых изменениях выявляются зоны снижения или отсутствия накопления индикатора. Двуизотопное исследование, в котором в качестве одного из РФП используется 768е-метионин (меченая аминокислота, обладающая способностью накапливаться в зонах повышенного обмена опухолей), позволяет дифференцировать характер очаговых изменений.
Исследования с натрия йодидом 131J проводят в целях специфической диагностики метастазов рака щитовидной железы в легкие, кости и другие органы, а также в целях выявления чувствительности к радиойодтерапии. Однако функциональная активность метастазов проявляется при отсутствии функционирующей ткани щитовидной железы (после тиреоидэктомии).
Радиофосфорная диагностика позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли и злокачественные новообразования. Чем злокачественней опухоль и выше митотическая активность, тем выше индекс накопления 32Р. К сожалению, этот индикатор является бета- излучателем с проникающей способностью в биологических тканях в пределах 0,8 см, поэтому он может быть использован лишь для диагностики опухолей, доступных контактной радиометрии. Однако в этих случаях возможно выполнение прямой биопсии, позволяющей получить однозначный ответ, в связи с чем радиофосфорный тест используется повсеместно, чаще всего в целях дифференциальной диагностики меланобластом и невусов, при которых травматичные методы биопсий противопоказаны.
Сцинтиграфия костей представляет собой чувствительный диагностический метод, позволяющий получить представление о состоянии костной ткани на уровне обменных процессов. В качестве РФП могут быть использованы фосфатные комплексы "Тс, включаемые в органическую и минеральную составляющие костной ткани. В очаге поражения изменяются характер и степень фиксации РФП. Применение остеосцинтиграфии позволяет на 3—12 месяцев раньше, чем рентгенографический метод, обнаружить и визуализировать опухоли в костях.
Радионуклидное исследование почек может быть использовано для оценки анатомо-топографического расположения органа, его структуры, изучения почечного кровотока и функции почек. В качестве РФП используют различные радионуклиды. При подозрении на объемный процесс целесообразно выполнять исследование с "Тс или с 131 In. Для оценки функциональных резервов почек применяется динамическая реносцинтиграфия с |3Т-гипураном, "Тс или другими РФП.
Ультразвуковая диагностика (ультрасонография)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при высокой разрешающей способности обладает целым рядом преимуществ перед компьютерной томографией. Ультразвуковые установки безвредны, сравнительно просты в эксплуатации, дешевы, не требуют специальных помещений. За несколько десятилетий, прошедших со времени первой попытки проведения УЗИ (1952), данный метод был значительно усовершенствован (от получения одно- и двумерного изображения до трехмерной ультрасонографии в реальном времени). Ультрасонография позволяет наблюдать не только стандартные поперечные сечения тела, но и работу (движения) органов, пульсацию сосудов, не прибегая к применению контрастных веществ.
С помощью ультрасонографии могут быть исследованы щитовидная и молочная железы, печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, почки и надпочечники, селезенка, забрюшинное пространство и лимфатические узлы, органы малого таза. Чувствительность метода в выявлении опухолей данных локализаций превышает 90%.
УЗИ не противопоставляется другим методам, а органично дополняет их, поскольку его удачному проведению в некоторых случаях препятствуют определенные барьеры (воздух, костная ткань, известковые отложения), что делает малодоступными опухоли легких, желудка, кишечника, костей, головного и спинного мозга.
Биологические маркеры в диагностике опухолевых заболеваний
История разработки методов иммунодиагностики опухолевых заболеваний связана с именами Г.И. Абелева (1963) и Ю.С. Татаринова, открывших эмбриоспецифический белок (альфа-фетопротеин) в сыворотке крови мышей с экспериментальной гематомой, а затем аналогичный белок в крови больных первичным раком печени. В 1964 году В.Я. Рогальский, а затем Р. Gold и S. Feedman обнаружили гликопротеин, присутствующий в экстрактах эмбриональной кишки и опухолях данной локализации. Эти открытия стали началом нового направления в онкологии. К настоящему времени известно не менее 10 эмбриоспецифических антигенов, используемых в диаг-ностике опухолей.
Несмотря на многочисленные исследования, не разработано ни одного универсального и простого теста, результаты которого так или иначе указывали бы на рак. Тем не менее соответствующие лабораторные анализы пригодны для диагностики и мониторинга (отслеживания и контроля) рецидивов заболевания после проведенного лечения. Серологический онкофетальный протеин обнаруживается в высокой концентрации в период эмбрионального развития человека, резко снижается в постнатальный период и снова может появляться как специфический при определенных типах рака.
Наиболее пригодными опухолевыми маркерами являются раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ).
Для выявления и контроля колоректального рака чаще всего используется РЭА. К сожалению, чувствительность и специфичность этого маркера не позволяют говорить только об этом заболевании, так как некоторые состояния неопухолевой природы также ассоциируются с указанным антигеном. Небольшое повышение его уровня отмечено при циррозах, некоторых воспалительных процессах, курении, а также при других формах опухолей. Значение таких серологических опухолевых маркеров может быть определено следующим образом: они могут использоваться в качестве основы общей скрининговой процедуры для формирования и последующего углубленного обследования групп повышенного риска, для выявления рецидивов и скрытого рака у пациентов с предварительно позитивными маркерами, а также позволяют оценить терапевтический эффект при мониторинге и определить прогноз заболевания.
Биологические маркеры АФП и ЧХГ пригодны для выявления определенного вида опухолей. Если ЧХГ специфичен для идентификации и последующего мониторинга хориокарциномы и тестикулярной эмбриональной карциномы, то АФП и другие онко- фетальные антигены ассоциированы с первичным раком печени, тестикулярными и другими эмбриональными опухолями. У пациентов с неизвестным гистотипом или смешанной антигенной структурой опухолей вышеуказанных локализаций возникает необходимость одновременного исследования уровней АФП и ЧХГ.
Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови повышается при различных заболеваниях печени, в том числе при ее метастатическом поражении. Повышение уровня ГЦФ наблюдается также при метастазах в кости.
Уровень кислой фосфатазы (КФ) повышается при метастатическом раке предстательной железы. Простатическая КФ является гликопротеином в виде двух субстанций с молекулярной массой 100 000 (разница — в наличии карбогидратных групп). Обнаружение повышенного уровня специфического простатического изоэнзима является достаточно информативным при малигнизации. К сожалению, только у половины больных раком простаты концентрация специфичной КФ оказывается повышенной.
В последнее время открыто несколько новых опухолевых маркеров. Среди них особый интерес представляет СА-125, повышение уровня которого обнаруживается при раке яичников у 80% женщин. Этот маркер может быть пригоден для скрининга. Маркером для выявления рака поджелудочной железы и ободочной кишки является СА-19-9.
Радиоиммуносцинтиграфия основана на использовании антител, меченных радионуклидами, с целью обнаружения и визуализации некоторых опухолей, обладающих свойством накапливать их после введения. Идеальным должен быть антиген, накапливающийся избирательно во всех клетках опухоли со свойственными им плотностью и доступностью для антител. В настоящее время для диагностики используют следующие типы антигенов: раково-эмбриональный антиген (РЭА), а-фетопротеин (АФП), бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), идиотипичные антигены лейкемий и лимфом, антигены вируса гепатом, поверхностного эпителия (рака яичников, толстой и прямой кишки, молочной железы). Антитела готовятся методом гибридом и являются моноклональными. В качестве радионуклидных меток могут использоваться "Тс, 123J, 131J и mIn.
Рекомендуемая литература:
Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989.
Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С. Савельева, В.С. Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985.
Cancer Imaging: Manual / Paul C. Stomper. J.B. Lippincott Company, 1993.
Medical Oncology: A Comprehensive Review / Ed. Richard Pazdur. From the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center and the Journal of Oncology, 1993.
Manual of Clinical Oncology (5th edition). From the UICC Manual Revision Committee. Springer-Vervag, 1990.
Для рентгенологических исследований крайне необходимы правильный выбор, продуманная тактика использования дополнительных и специальных методик, подготовка к их проведению. В этой связи для врача общей практики и клинициста чрезвычайно важны знания принципов и подходов к решению соответствующих вопросов в рамках диагностики определенного органа или системы, трудностей, связанных с применением рентгенологических методов, а также разрешающих возможностей.
Рентгенодиагностика рака пищевода связана с определенной сложностью, обусловленной быстротой прохождения взвеси сульфата бария, особенно в верхних отделах пищевода. Для выявления малых форм опухолей пищевода требуется создание дополнительных условий: использование рентгеноконтрастных взвесей более вязкой консистенции, полипозиционные или рентгенокинематографические исследования в разных проекциях (прямой, правой и левой косых, а также боковой проекции в вертикальном положении). Если этого недостаточно, то исследование продолжается в горизонтальном положении.
Париетография пищевода (изучение стенок пищевода на фоне газа, введенного в его просвет и в средостение) — обеспечивает рас-
'Зможностей метода при инфильтративных формах роста гда необходимо определить ее распространение.
1ьная полирентгенография (два снимка, выполненные при юхе и выдохе на одной кассете) позволяет судить о под- ищевода, о наличии или отсутствии прорастания опухо- ие структуры.
шя к рентгенологическому обследованию пищевода: ты риска и диспансерные группы (1—2 раза в год) при твопоказаниях и затруднениях в проведении фиброэзо- жопии;
зрение на рак пищевода (появление даже однократной агии);
тодимость проведения уточняющей диагностики, подготовки к проведению рентгенологического исследо- ;вода не требуется, однако его все же следует проводить [елях исключения опухолей, исходящих из желудка. gt;диагностика рака желудка включает ряд этапов в опреде- тедовательности.
ние слизистой желудка после приема 1—2 глотков барие- звеси и дозированной компрессии (пальпаторно, тубу- шя равномерного распределения в межскладочных пробах вначале антрального отдела, а затем, после приема глотков взвеси бария сульфата, остальных отделов, дование складок желудка (калибр, направление, степень пости) в условиях двойного контрастирования принятого количества бария и раздувания с помощью углекислого объеме 200—250 мл (образуемого после приема раствора [ной кислоты и порошка натрия бикарбоната, запиваемо- ой) в различных положениях больного, включая горизон- gt;е, для выявления рельефа слизистой свода желудка, дение осмотра желудка в условиях тугого заполнения ,ю бария сульфата, при котором оцениваются располо- :, состояние контуров и моторно-эвакуаторная функция
1.
из перечисленных этапов исследования осуществляется ания осмотра, обзорной и прицельной рентгенографии. gt;бходимости дополнительно проводят стимуляцию мо- кции желудка фармакологическими средствами или па- ю — исследование на фоне искусственного пневмоперила, введенного в желудок.
Подготовка: в день исследования после полуночи не есть, не пить и не курить.
Проведение всех этапов исследования обеспечивает выявление прямых (дефекта наполнения, нишеподобных образований, не выходящих за контуры желудка) и косвенных (ригидность, утолщение стенки, отсутствие перистальтики, нарушение эвакуации, атипичный рельеф слизистой оболочки и др.) признаков «малых» и инфильтративных форм опухолей.
Рентгенодиагностики рака толстой кишки связана с необходимостью ректального введения взвеси бария сульфата с добавлением танина (последний необходим для раздражения слизистой оболочки кишки и дубящего воздействия на нее) с помощью клизмы. Исследование состоит из следующих этапов.
- Обзорный осмотр или рентгенография брюшной полости для оценки подготовки кишечника и установления отсутствия явлений непроходимости.
- Заполнение толстой кишки взвесью бария сульфата под контролем экрана с помощью аппарата Боброва, позволяющего регулировать наполнение всех отделов.
- Выполнение полипозиционного исследования и обзорных снимков на трохоскопе.
- Изучение рельефа слизистой после опорожнения кишечника.
- Проведение исследования путем двойного контрастирования (раздувание кишки воздухом с помощью баллона Ричардсона в горизонтальном положении больного — воздух расширяет просвет кишки и позволяет получить отчетливое изображение рельефа слизистой, прямое изображение экзофитных опухолей на фоне газа, «обмазанных» бариевой взвесью, ригидных, теряющих эластичность участков стенок при наличии инфильтративных и изъязвляющихся форм опухолей).
Подготовка кишечника имеет особое значение для эффективности исследования и включает: бесшлаковую диету в течение 2 дней; прием касторового масла накануне днем; очистительную клизму накануне вечером; в день исследования — очистительную клизму с танином (больной не должен есть и пить).
Рентгенодиагностика опухолей органов грудной клетки основывается на применении ряда общих и специальных методов.
- Рентгенологический полипозиционный осмотр позволяет не только получить представление о патологическом процессе, его локализации и распространенности, но и оценить функциональное состояние легких, органов и структур средостения, подвижность диаф-рагмы, провести функциональные пробы (Гольцкнехта—Якобсона и др.), что невозможно при использовании других методов.
- Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях позволяет уточнить форму и структуру тенеобразования, локализацию и взаимоотношение с окружающими тканями, дать оценку эффективности проводимой терапии, а также установить потребность в выполнении прицельных снимков и других
. исследованиях.
- Послойная рентгенография (томография) в прямой и боковой проекциях проводится с учетом сведений, полученных при обзорной рентгенографии. Томография проводится в положении пациента лежа на спине (прямая) и на пораженном боку (боковая). Расчет и точность выполнения томограмм (от плоскости стола) обычно позволяют ограничиться 2—3 прямыми и 3—4 боковыми снимками срезов.
Томограммы позволяют получить ценные сведения о состоянии главных и долевых бронхов, лимфатических узлов при центральном раке, особенно при эндобронхиальном росте, когда наблюдаются гиповентиляция легкого, обтурационная пневмония и другие изменения.
При периферической локализации опухоли на томограммах значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются форма (неправильная шаровидная или полигональная) и структура опухоли (неоднородная, в связи с появлением участков распада), наличие по контуру «шипов», отходящей «дорожки» или лучистой короны («corona maligna»), весьма характерных для рака.
Бронхография связана с необходимостью контрастирования бронхиального дерева (предварительная анестезия, катетеризация главных и долевых бронхов) под контролем рентгеновского экрана. Эта сравнительно сложная и обременительная для пациента процедура в последнее время проводится все реже в связи с появлением метода фибробронхоскопии.
Рентгенодиагностика опухолей молочной железы проводится без использования и с использованием контрастных веществ. Наилучшим качеством обладают снимки, сделанные на специальных аппаратах — маммографах — в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях умеренной компрессии молочной железы. Прямым рентгенологическим признаком рака является факт наличия изображения опухолевидного образования (ФНОО), а косвенными признаками — втяжение, утолщение кожи или соска, сужение или затемнение ретромаммарного пространства и др.
Минимальная величина выявляемого на маммограмме узла — 0,5 см. Структура узла может быть однородной и неоднородной, иногда с очажками обызвествления. «Малые» формы рака дают тень узла округлой или неправильной формы, нередко с «лучистой короной» на одном из краев или по всему периметру.
Рекомендации по скринингу:
- для женщин старше 40 лет маммографию рекомендуется проводить 1 раз в 2—3 года;
- для женщин старше 50 лет исследования проводят раз в 1—2 года и прекращают в 75 лет, если не было обнаружено патологии;
- лицам из групп повышенного риска и с подозрением на рак маммографию целесообразно проводить и в более раннем возрасте.
Рентгенодиагностика опухолей костей относится к числу наиболее эффективных и ценных методов, позволяющих выявить тонкие структурные изменения в зоне патологического очага, картину костных трабекул, контуров очага, состояние коркового слоя и иные изменения, которые не удается обнаружить другими методами. При подозрении на опухоль обычно выполняется рентгенография в двух и более проекциях.
На основании таких рентгенограмм решается вопрос о необходимости применения дополнительных рентгенологических методов — томографии и ангиографии (по Сельдингеру).
Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей предполагает проведение мягкотканной или безэкранной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии и серийной ангиографии.
Основным условием получения любых рентгенограмм мягких тканей является выведение пальпируемого образования в краевое положение так, чтобы смежные ткани не перекрывали изображение подозрительного участка.
Прямая лимфография (ПЛГ) выполняется при подозрении на лимфому или метастатическое поражение лимфатических сосудов или узлов. Обычно для введения контрастных растворов используют верхнюю или нижнюю конечность (первый межпальцевый промежуток). Проведение ПЛГ основывается на одних и тех же принципах при любой локализации места введения контрастного вещества и состоит из нескольких этапов:
- окрашивание лимфатических сосудов раствором синего аванса;
- выделение хирургическим путем лимфатического сосуда и введение в него контрастного вещества (5—8 мл йодо-липола);
- получение рентгенограмм спустя 15—20 мин (в фазе наполнения) и на 2—3-и сутки.
На основании выявления дефектов наполнения лимфатических узлов, изменения их калибра, развития коллатералей и других признаков судят об их поражении.
Рентгенодиагностика опухолей мочеполовых органов основана на искусственном контрастировании и выполняется различными методами.
Подготовка: для проведения этих исследований требуется такая же подготовка пациентов, как и для исследования кишечника, но, кроме того, непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь и проводится проба на переносимость йодистых препаратов.
Рентгенодиагностика поражений мочевыделительной системы выполняется с применением водорастворимых веществ (верогра- фин, урографин, уростат и др.), выводимых из организма преимущественно через почки.
Экскреторная урография позволяет получить представление о функциональном и морфологическом состоянии почек. Для получения объективной информации о функциональном состоянии мочевыделительной системы снимки делают спустя 7—9, 15—17 и 23—25 минут после введения контрастного вещества. Для получения полноценных урограмм контрастное вещество вводят инфузионнокапельным путем (40—60 мл контрастного вещества и 40 мл раствора глюкозы). Данные урографии могут быть дополнены нефротомо- граммами.
Ретроградная (восходящая) пиелоуретрография проводится для выявления поражений или сдавления верхних мочевых путей, однако эта методика применяется значительно реже, так как требует выполнения цистоскопии и катетеризации мочеточника.
Ангиография почек является ценным методом не только диагностики нарушений морфофункционального состояния почек, но и лечения путем селективного тромбирования сосудов, питающих опухоль или почку, в плане самостоятельной или комбинированной терапии. Введение сосудистого зонда осуществляется по методу Сельдингера через бедренную артерию в аорту с последующим продвижением его под контролем экрана до уровня почечных артерий и вхождением в них. На ангиограммах признаки опухоли характеризуются чередованием беспорядочно расположенных коротких и извитых сосудов, аваскулярных зон и паутинообразной сети вновь образованных сосудов, преимущественно по периферии опухоли.
Гистеросальпингография основана на контрастировании полости матки и труб с помощью специального устройства (гистерографа), вводимого в цервикальный канал. Рентгенологическая картина позволяет оценивать форму роста, локализацию (дно, тело, нижние сегменты матки) и распространенность опухолевого процесса.
Внутриматочная (интрамуральная) флебография (ВМФ) преследует цель выявления признаков нарушения венозной архитектоники матки, маточных и яичниковых сплетений и применяется для дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, оценки поражений забрюшинных структур, когда другими методами получить такую информацию не представляется возможным. ВМФ осуществляется путем пункции и введения контрастного вещества в миомет- рий, богатый венозными сплетениями, чрезвлагалищно-маточно и через переднюю брюшную стенку, под контролем лапароскопа. Кроме того, возможно проведение внутрикостной флебографии, при которой контрастируются париетальные венозные сплетения малого таза.
Пневмопельвиография и пневмотомопельвиография в связи с появлением метода ультрасонографии используются редко.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела, а с другой — на количественной оценке степени этого поглощения. Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не на пленке, а сцинтиляционным детектором. Сигналы от детектора в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти компьютера по специальной программе. Самые совершенные аппараты имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положении по кругу тоннеля. Экспозиция составляет 1—3 с. Изображение выводится на экран. В отличие от обычной рентгенограммы, отображающей только продольное сечение, компьютерная томограмма отображает и поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически перемещается по тоннелю.
Ядерно-магнитный резонанс
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) — новейший неинвазивный диагностический метод исследования. Метод основан на магнетизме и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хаотичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная концентрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей позволяет их идентифицировать. ЯМР по сравнению с компьютерной томографией дает возможность получения не только поперечных срезов, но и срезов в других плоскостях. Наибольшие преимущества обеспечиваются при обследовании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния, еще нет достаточных данных об отсутствии вредных отдаленных последствий ЯМР. Вероятно, и технология ЯМР требует дальнейшего совершенствования.
Радионуклидная диагностика
Радионуклидная диагностика основана на избирательном накоплении и выведении органами и тканями радиофармрепараты (РФП) в сравнении с опухолевыми поражениями.
Показания:
- диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных опухолей;
- оценка распространенности процесса;
- оценка эффективности лечения и выявление рецидива заболевания;
- выявление функциональных нарушений органов и систем при составлении плана лечения.
Лимфосцинтиграфия (ЛСГ) основана на способности лимфатической системы всасывать коллоидные частицы из тканевых депо, транспортировать их по путям лимфооттока и накапливать в лимфатических узлах путем фильтрации и фагоцитоза. Используя РФП lt;wTc, |98Аи или 113Тп, можно провести оценку практически всех основных внеорганных лимфатических путей и узлов, определить топику их поражения, выявить нарушения лимфодинамики, лимфатические коллатерали. Наибольшее распространение получила нижняя (непрямая) ЛСГ. Она выполняется путем внутрикожного или подкожного введения РФП в межпальцевые промежутки стоп и позволяет получить изображение пахово-бедренных, наружных и общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Хорошие результаты дает ЛСГ при выявлении поражения лимфатических узлов у больных с меланомой кожи, злокачественными лимфомами и другими опухолевыми поражениями.
Сцинтиграфия печени и селезенки базируется на поглощении коллоидных РФП ретикулоэндотелиальной тканью печени (85-90%) и селезенки (10—15%). Для повышения точности определения структурно-топографических и очаговых изменений, характера патологии имеет значение двуизотопное исследование, осуществляемое с использованием радиоколлоидов и туморотропных РФП — галлия цитрата 67Ga и 758е-метионина.
Для оценки функционального состояния печени и желчевыделительной системы используют РФП с индикаторами «выведения» (бенгальский розовый 131J и др.), захватываемыми гепатоцитами и затем выводимыми через желчные пути.
Сцинтиграфия поджелудочной железы основана на способности 758е-метионина включаться в белковый обмен поджелудочной железы. Опухолевые поражения поджелудочной железы проявляются очагами снижения или отсутствия накопления РФП, инсуломы — очагами повышения. Недостатком метода являются помехи накопления РФП в связи с близостью печени.
Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с натрия йодидом ,3IJ или "Тс-пертехнетом. Последний подобно йоду поглощается клетками щитовидной железы. Специфической сцинтиграфической картины рака щитовидной железы не существует. При опухолевых изменениях выявляются зоны снижения или отсутствия накопления индикатора. Двуизотопное исследование, в котором в качестве одного из РФП используется 768е-метионин (меченая аминокислота, обладающая способностью накапливаться в зонах повышенного обмена опухолей), позволяет дифференцировать характер очаговых изменений.
Исследования с натрия йодидом 131J проводят в целях специфической диагностики метастазов рака щитовидной железы в легкие, кости и другие органы, а также в целях выявления чувствительности к радиойодтерапии. Однако функциональная активность метастазов проявляется при отсутствии функционирующей ткани щитовидной железы (после тиреоидэктомии).
Радиофосфорная диагностика позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли и злокачественные новообразования. Чем злокачественней опухоль и выше митотическая активность, тем выше индекс накопления 32Р. К сожалению, этот индикатор является бета- излучателем с проникающей способностью в биологических тканях в пределах 0,8 см, поэтому он может быть использован лишь для диагностики опухолей, доступных контактной радиометрии. Однако в этих случаях возможно выполнение прямой биопсии, позволяющей получить однозначный ответ, в связи с чем радиофосфорный тест используется повсеместно, чаще всего в целях дифференциальной диагностики меланобластом и невусов, при которых травматичные методы биопсий противопоказаны.
Сцинтиграфия костей представляет собой чувствительный диагностический метод, позволяющий получить представление о состоянии костной ткани на уровне обменных процессов. В качестве РФП могут быть использованы фосфатные комплексы "Тс, включаемые в органическую и минеральную составляющие костной ткани. В очаге поражения изменяются характер и степень фиксации РФП. Применение остеосцинтиграфии позволяет на 3—12 месяцев раньше, чем рентгенографический метод, обнаружить и визуализировать опухоли в костях.
Радионуклидное исследование почек может быть использовано для оценки анатомо-топографического расположения органа, его структуры, изучения почечного кровотока и функции почек. В качестве РФП используют различные радионуклиды. При подозрении на объемный процесс целесообразно выполнять исследование с "Тс или с 131 In. Для оценки функциональных резервов почек применяется динамическая реносцинтиграфия с |3Т-гипураном, "Тс или другими РФП.
Ультразвуковая диагностика (ультрасонография)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при высокой разрешающей способности обладает целым рядом преимуществ перед компьютерной томографией. Ультразвуковые установки безвредны, сравнительно просты в эксплуатации, дешевы, не требуют специальных помещений. За несколько десятилетий, прошедших со времени первой попытки проведения УЗИ (1952), данный метод был значительно усовершенствован (от получения одно- и двумерного изображения до трехмерной ультрасонографии в реальном времени). Ультрасонография позволяет наблюдать не только стандартные поперечные сечения тела, но и работу (движения) органов, пульсацию сосудов, не прибегая к применению контрастных веществ.
С помощью ультрасонографии могут быть исследованы щитовидная и молочная железы, печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, почки и надпочечники, селезенка, забрюшинное пространство и лимфатические узлы, органы малого таза. Чувствительность метода в выявлении опухолей данных локализаций превышает 90%.
УЗИ не противопоставляется другим методам, а органично дополняет их, поскольку его удачному проведению в некоторых случаях препятствуют определенные барьеры (воздух, костная ткань, известковые отложения), что делает малодоступными опухоли легких, желудка, кишечника, костей, головного и спинного мозга.
Биологические маркеры в диагностике опухолевых заболеваний
История разработки методов иммунодиагностики опухолевых заболеваний связана с именами Г.И. Абелева (1963) и Ю.С. Татаринова, открывших эмбриоспецифический белок (альфа-фетопротеин) в сыворотке крови мышей с экспериментальной гематомой, а затем аналогичный белок в крови больных первичным раком печени. В 1964 году В.Я. Рогальский, а затем Р. Gold и S. Feedman обнаружили гликопротеин, присутствующий в экстрактах эмбриональной кишки и опухолях данной локализации. Эти открытия стали началом нового направления в онкологии. К настоящему времени известно не менее 10 эмбриоспецифических антигенов, используемых в диаг-ностике опухолей.
Несмотря на многочисленные исследования, не разработано ни одного универсального и простого теста, результаты которого так или иначе указывали бы на рак. Тем не менее соответствующие лабораторные анализы пригодны для диагностики и мониторинга (отслеживания и контроля) рецидивов заболевания после проведенного лечения. Серологический онкофетальный протеин обнаруживается в высокой концентрации в период эмбрионального развития человека, резко снижается в постнатальный период и снова может появляться как специфический при определенных типах рака.
Наиболее пригодными опухолевыми маркерами являются раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ).
Для выявления и контроля колоректального рака чаще всего используется РЭА. К сожалению, чувствительность и специфичность этого маркера не позволяют говорить только об этом заболевании, так как некоторые состояния неопухолевой природы также ассоциируются с указанным антигеном. Небольшое повышение его уровня отмечено при циррозах, некоторых воспалительных процессах, курении, а также при других формах опухолей. Значение таких серологических опухолевых маркеров может быть определено следующим образом: они могут использоваться в качестве основы общей скрининговой процедуры для формирования и последующего углубленного обследования групп повышенного риска, для выявления рецидивов и скрытого рака у пациентов с предварительно позитивными маркерами, а также позволяют оценить терапевтический эффект при мониторинге и определить прогноз заболевания.
Биологические маркеры АФП и ЧХГ пригодны для выявления определенного вида опухолей. Если ЧХГ специфичен для идентификации и последующего мониторинга хориокарциномы и тестикулярной эмбриональной карциномы, то АФП и другие онко- фетальные антигены ассоциированы с первичным раком печени, тестикулярными и другими эмбриональными опухолями. У пациентов с неизвестным гистотипом или смешанной антигенной структурой опухолей вышеуказанных локализаций возникает необходимость одновременного исследования уровней АФП и ЧХГ.
Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови повышается при различных заболеваниях печени, в том числе при ее метастатическом поражении. Повышение уровня ГЦФ наблюдается также при метастазах в кости.
Уровень кислой фосфатазы (КФ) повышается при метастатическом раке предстательной железы. Простатическая КФ является гликопротеином в виде двух субстанций с молекулярной массой 100 000 (разница — в наличии карбогидратных групп). Обнаружение повышенного уровня специфического простатического изоэнзима является достаточно информативным при малигнизации. К сожалению, только у половины больных раком простаты концентрация специфичной КФ оказывается повышенной.
В последнее время открыто несколько новых опухолевых маркеров. Среди них особый интерес представляет СА-125, повышение уровня которого обнаруживается при раке яичников у 80% женщин. Этот маркер может быть пригоден для скрининга. Маркером для выявления рака поджелудочной железы и ободочной кишки является СА-19-9.
Радиоиммуносцинтиграфия основана на использовании антител, меченных радионуклидами, с целью обнаружения и визуализации некоторых опухолей, обладающих свойством накапливать их после введения. Идеальным должен быть антиген, накапливающийся избирательно во всех клетках опухоли со свойственными им плотностью и доступностью для антител. В настоящее время для диагностики используют следующие типы антигенов: раково-эмбриональный антиген (РЭА), а-фетопротеин (АФП), бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), идиотипичные антигены лейкемий и лимфом, антигены вируса гепатом, поверхностного эпителия (рака яичников, толстой и прямой кишки, молочной железы). Антитела готовятся методом гибридом и являются моноклональными. В качестве радионуклидных меток могут использоваться "Тс, 123J, 131J и mIn.
Рекомендуемая литература:
Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989.
Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С. Савельева, В.С. Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985.
Cancer Imaging: Manual / Paul C. Stomper. J.B. Lippincott Company, 1993.
Medical Oncology: A Comprehensive Review / Ed. Richard Pazdur. From the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center and the Journal of Oncology, 1993.
Manual of Clinical Oncology (5th edition). From the UICC Manual Revision Committee. Springer-Vervag, 1990.