2.1. Диагностика
Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-IV,а пытается в рамках анализа проблем и условий возникновения дать детальное объяснение всем настоящим и прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и поддержание расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты проведения лечения, говорящие «за» или «против» использования различных терапевтических подходов (Wittchen amp; Unland, 1993). Для оптимизации этого диагностического процесса привлекаются методы, приведенные в главе 37.1, которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве, его истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту структуру (например, возникновение первой панической атаки, последовательное развитие агорафобического избегающего поведения и развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики включаются в индивидуализированную модель условий возникновения, специфичную для конкретного диагноза, которая делает возможным определение терапевтической стратегии (например, терапия панических расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf amp; Schneider, 1990), а также специфических для пациента дополнительных мероприятий (подключение к терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т. п.). На этом этапе при необходимости принимается также решение о других компонентах терапии, например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или алкоголя, которые значительно осложняют тревожное расстройство.
2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии
После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное расстройство. При этом ему необходимо разъяснить поставленный диагноз, модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и эмоций в возникновении тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и избегания. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что данные во время терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем прочитать (например, Hand amp; Wilke, 1988; Margraf amp; Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).
2.3. Когнитивная фаза
Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих тестов,например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein, Sterk amp; Lehaen-Versteijnen, 1992), или с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с изменением атрибуций к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под «дисфункциональными когнициями» понимают катастрофизацию, абсолютные требования и так называемое «императивное мышление (долженствование)» («Mu?-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более рациональные способы мышления ошибки логического мышления. К когнитивным методикам относят и так называемый тренинг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например, в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.
2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)
После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой практический этап терапии (см. Bartling, Fiegenbaum amp; Krause, 1980). По определенным правилам пациент своим активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг тревоги и избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный тренинг), постепенно понять, что ситуации, до сих пор переживавшиеся им как угрожающие, на самом деле неопасны. Причем интервенция, нацеленная на оба этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на физическом, мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно научение чему-то новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.
Существующие подходы к лечению определенных расстройств значительно различаются в своих конфронтационных стратегиях, хотя данных о превосходстве какой-либо стратегии не существует. Некоторые авторы делают акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными ситуациями. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера (Margraf amp; Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает себя, следуя рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне терапевтических ситуаций. Этот подход, так как он может быть реализован в течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую психотерапевтическую практику.
Другие авторы (например, Wilke amp; Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей степени подчеркивают значение практической конфронтации при индивидуально подготовленных или стандартизированных учебных ситуациях под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта, правда, в их подходе к поведению пациента при экспозиции нет больших отличий от только что рассмотренного. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям, вызывающим тревогу, длятся, как правило, несколько часов. Иногда они длятся даже несколько дней, что зачастую трудно осуществимо в обычной психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного тренинга может быть обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть свои тревожные реакции в физическом, мыслительном и поведенческом плане в как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит за рамки одного терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже однонедельный интенсивный конфронтационный тренинг, который включает авиаперелеты в другие страны, длительные железнодорожные путешествия в другие города и поездки на метро. Ожидается, что с помощью тренировок и последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше разорвать порочный круг тревоги. Имплицитно также ожидается, что изменятся когниции пациента, так как за счет опыта преодоления «невероятно тяжелых» учебных ситуаций начинают последовательно изменяться масштабы оценки феноменов тревоги и, таким образом, развиваться новые по отношению к ним установки. Это хорошо иллюстрирует, например, следующее высказывание пациента: «Если у меня это получилось во время тренинга, то будет получаться теперь всегда, таким образом, я решу свои повседневные проблемы!» Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например, систематическая десенсибилизация, см. Maercker, 1996a), а другие предпочитают начинать сразу с максимальной сложности (метод наводнения), см. Fiegenbaum amp; Tuschen, 1996.
2.5. Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser amp; Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten amp; Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.
2.6. Профилактика рецидивов
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива.
2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить.
Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает «проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом, предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска. Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов.
В этой главе мы постарались показать, что поведенческая терапия панических расстройств и агорафобии исключительно сложна и, несмотря на внешне простые принципы (например, «подвергайтесь тревожным ситуациям!»), требует высокого профессионализма и большого практического опыта. Поведенческая терапия, как правило, не является длительной. Согласно пособию Марграфа и Шнейдера, продолжительность такой терапии — около 30 академических часов, включая длительную послелечебную фазу с редкими терапевтическими контактами. Их данные о необходимости 30-40 сеансов совпадают с данными других опытных психотерапевтов, например группы Ивера Ханда. При таком сопоставлении необходимо принять во внимание, что эти группы работают с терапевтическими пособиями, которые существенно сокращают продолжительность терапии. При более сильной индивидуализации, которая зачастую считается необходимой из-за нарушенного поведения конкретного пациента, лечение занимает значительно больше времени. Как выяснилось в результате дискуссии об «экспозиционной терапии» в журнале «Verhaltenstherapie» («Поведенческая терапия»), которую вели различные рабочие группы (например, Шульте и его рабочая группа, а также Fiegenbaum, Freitag amp; Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992), равенство «индивидуализированная поведенческая терапия = лучшая терапия!» не всегда является справедливым (Schulte, 1992). Помимо продолжительности терапии можно назвать еще некоторые преимущества поведенческой терапии тревожных расстройств с помощью пособий: а) проведение терапии является рациональным, легко осуществляется даже «начинающими» и хорошо контролируется, б) так как лечение тревожных расстройств прежде всего заключается в терапевтическом воздействии на актуальные поддерживающие условия, то успешное лечение возможно и без учета первоначальных условий, вызвавших расстройство, которые, возможно, произошли много лет назад и уже забылись, в) эффективность терапии тревожных расстройств, проводимой с помощью пособия, если и не выше эффективности медикаментозных методов, то по крайней мере равна ей.
В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf amp; Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом понимании поведенческой терапии.