2.1. Нервная анорексия
Страдающие этим расстройством стремятся к тому, чтобы стать как можно более худыми; они одержимы страхом растолстеть, несмотря на то что весят меньше нормы. В качестве ориентира для определения нормального или пониженного веса часто используют так называемый «индекс массы тела» (Body Mass Index; BMI), в соответствии с которым масса тела делится на рост в квадрате (BMI = [масса тела в кг]/[рост в м]2). Обычно недостаток веса констатируется в том случае, если BMI lt; 17,5 (DSM-IV).Потеря веса и недостаточное питание приводят к ряду биологических изменений и в дальнейшем — к проблемам со здоровьем (Laessle, Schweiger, Tuschl amp; Pirke, 1991; Goldbloom amp; Kennedy, 1995). Несмотря на критическое состояние здоровья, многие пациентки [Поскольку эти нарушения встречаются преимущественно у женщин, здесь речь пойдет в основном о пациентках, а не пациентах. Так как проблемы с нарушением аппетита у мужчин до сих пор почти не исследовались, то при современном состоянии исследований нельзя оценить, до какой степени собранные данные имеют отношение и к мужчинам.], страдающие нервной анорексией, долго не признают наличия у себя расстройства и не хотят проходить курс лечения.
DSM-IVрекомендует для постановки диагноза «нервная анорексия» четыре критерия (см. табл. 33.1.1).
Таблица 33.1.1. Критерии диагноза нервная анорексия (307.1; F50.01 по DSM-IV Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association, 1996, S. 619, 620))
A. Отказ поддерживать массу тела на минимальном для своего возраста и роста уровне (например, потеря веса в течение продолжительного времени ведет к потере массы тела, которая составляет чуть менее 85% от ожидаемого веса; или замедление прироста веса в период роста организма, выражающееся в том, что фактическое увеличение массы тела на 15% меньше, чем ожидаемая прибавка).
B. Явно выраженный страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющую место худобу.
C. Нарушения в восприятии собственной фигуры и массы тела, преувеличенное влияние этих внешних характеристик на самооценку или отрицание того очевидного факта, что нынешний вес ненормально мал.
D. Наличие у женщин после начала менструаций аменореи, т. е. отсутствие по крайней мере трех следующих друг за другом менструальных циклов (подозревают наличие у женщин аменореи и в том случае, если менструация наступает только после приема гормонов, например эстрогена).
Типы нервной анорексии
«Ограничительный» тип(Restriktiver Typus; F50.00).При нервной анорексии больные не испытывают регулярных «приступов обжорства» или не прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самоспровоцированных рвот или злоупотреблений слабительным средствами и клизмами).
«Очистительный» тип(«Binge-Eating/Purging»-Typus; F50.01).При нервной анорексии больные испытывают регулярные «приступы обжорства» и прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самоспровоцированных рвот или злоупотреблений слабительным средствами или клизмами).
Рекомендации по диагностике, приведенные в «Международной классификации психических болезней» (ICD-10; Dilling, Mombour amp; Schmidt, 1991) ВОЗ, в целом соответствуют критериям DSM-IV.В отличие от DSM-IVв МКБ-10 в качестве дополнительного критерия для диагностирования учитывается, что если эти нарушения происходят до пубертатного периода, то они приводят к задержкам в развитии (приостановка роста; недостаточное развитие груди). Другое отличие заключается в том, что в МКБ-10 не проводится различие между двумя различными подгруппами нервной анорексии («ограничительный» и «очистительный» типы).
Врачебная же практика показывает, что все-таки имеет смысл различать эти две подгруппы в диагностических целях, так как поведение с недостаточным контролем влечений, как, например, клептомания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами при «булимическом» («очистительном») типе анорексии, имеет место чаще, чем при «ограничительном» типе (DaCosta amp; Halmi, 1992).
При дифференциальной диагностике нервную анорексию отличают от потери веса по соматическим причинам (например, вследствие опухоли головного мозга, заболеваний пищеварительной системы, сахарного диабета) и от значительного уменьшения массы тела в связи с другими психическими расстройствами (например, депрессией). При других заболеваниях отсутствуют свойственные анорексии расстройства «схемы тела» и страх перед увеличением веса. При шизофрении, кроме того, может наблюдаться еще и вычурное пищевое поведение; конечно, главный признак шизофрении (например, типичные аффективные расстройства и нарушения мышления) при нервной анорексии отсутствует.
Недостаточная масса тела и недостаточное питание могут привести ко многим заболеваниям. Так, могут появиться гормональные изменения и изменения в картине крови. При одной из форм нервной анорексии, сопровождающейся регулярными рвотами («Binge-Eating/Purging» тип), могут возникнуть нарушения электролитного обмена (например, недостаток калия) с негативными последствиями для функционирования сердца и почек. В конце концов при сильном уменьшении массы тела из-за отсутствия жировой прослойки может образоваться недостаток эстрогенов, вплоть до возникновения остеопороза, который приводит к раннему искривлению спины и связан с сильными болями.
2.2. Нервная булимия
Для того чтобы поставить диагноз «нервная булимия», в соответствии с рекомендациями DSM-IVдолжны быть выполнены пять условий (ср. табл. 33.1.2).
Таблица 33.1.2. Диагностические критерии для нервной булимии (307.51; F50.2) в соответствии с критериями DSM-IV(American Psychiatric Association, 1996, S. 625)
A. Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства», характеризующиеся двумя признаками:
1) Потребление пищи за определенный промежуток времени (например, в течение 2 часов) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях в тот же промежуток времени.
2) Чувство, что потерян контроль над пищевым поведением (например, чувство, что он не способен перестать есть, не способен проконтролировать вид и количество съедаемой пищи).
B. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самопроизвольных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничением себя в еде или физическими упражнениями.
C. «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении трех месяцев.
D. Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.
E. Отсутствуют признаки нервной анорексии.
Типы нервной булимии:
«Слабительный» тип(«Purging»-Typus): Больной во время обострения нервной булимии практикует регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными и мочегонными средствами, а также клизмами.
«Не слабительный» тип(«Non-Purging»-Typus):Больной во время обострения нервной булимии использует другие неадекватные меры, направленные против увеличения массы тела, например, пост или чрезмерные физические нагрузки, но при этом не пользуется регулярными рвотами, не злоупотребляет слабительными, мочегонными средствами и клизмами.
Критерии классификации нервной булимии по МКБ-10 ВОЗ во многом соответствуют критериям DSM-IV.Правда, по МКБ-10 потеря контроля над пищевым поведением не входит в число критериев для диагностирования нервной булимии, также в МКБ-10 не указаны критерии «приступов обжорства» (например, их частота, продолжительность), поэтому не говорится также и о том, как часто должны происходить «приступы обжорства» и компенсаторные контрмеры, чтобы можно было говорить о наличии нервной булимии. Отсутствует также деление на подгруппы людей, страдающих булимией, как это сделано в DSM-IV.
В отличие от DSM-IVв МКБ-10 обращается внимание на то, что страдающие нервной булимией женщины часто ранее болели нервной анорексией.
Эмпирические данные показывают, что женщины, страдающие нервной булимией «Purging»-типа (в соответствии с DSM-IV),более молоды, имеют меньшую массу тела и отличаются большими психопатологическими отклонениями (например, склонностью к членовредительству, суицидам), чем страдающие булимией другого типа (Mitchell, 1992).
Согласно дифференциальной диагностике нервную булимию необходимо отличать от других психических болезней (например, от большой депрессии и шизофрении), а также от некоторых неврологических заболеваний (например, опухолей ЦНС, синдрома Клейне-Левина), при которых также может возникнуть необычное пищевое поведение, вплоть до «приступов обжорства», однако без специфических дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела.
Вследствие булимических симптомов может возникнуть ряд медицинских проблем. Так, частые рвоты могут привести к тому, что понизится содержание калия в крови и возникнут длительные нарушения регуляции щелочно-солевого баланса. Вследствие этого могут возникнуть нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, и хроническая почечная недостаточность.
2.3. Расстройство «Binge-Eating»
Для расстройств этого типа характерно то, что пациентки страдают от постоянно повторяющихся «приступов обжорства» без наличия остальных критериев нервной булимии. До принятия и публикации диагностических критериев DSM-IVэтинарушения были описаны в англоязычной литературе как «non-purging bulimia» («неслабительная» булимия) или «compulsive overeating» (компульсивное переедание). Так как еще нет достаточного количества эмпирических данных об этом заболевании, расстройство «Binge-Eating» в DSM-IVотнесено к категории расстройств приема пищи неуточненных (Eating disorders not otherwise specified) (Walsh, 1992).
В DSM-IVпредложены исследовательские критерии для диагностирования этого типа расстройства, описанные в табл. 33.1.3.
Таблица 33.1.3. Исследовательские критерии для расстройства «Binge-Eating» по DSM-IV(1996)
- Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства» при потере контроля над пищевым поведением.
- Эти приступы соответствуют по крайней мере трем из следующих критериев:
-- значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;
-- принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;
-- поглощение больших количеств пищи без чувства голода;
-- принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;
-- после «приступа обжорства» пациентки испытывают чувство отвращения к себе, угрызения совести или депрессию.
- Ярко выраженная «тяжесть страдания» из-за приступов обжорства.
- Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев.
- После таких эпизодов патологического переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет вызова рвоты) следуют нерегулярно.Отсутствуют признаки нервной анорексии и нервной булимии.
В соответствии с имеющимися на сегодняшний день данными у трети участников программ по уменьшению массы тела регулярно возникают эпизоды «обжорства», которые указывают на наличие у них расстройства «Binge-Eating» (Agras, 1995; Devlin, Walsh, Spitzer amp; Hasin, 1992). Имеются также доказательства того, что расстройством «Binge-Eating» страдают тем чаще, чем больше избыточный вес (Spitzer, Devlin, Walsh et al., 1992). Помимо этого у пациентов с таким расстройством зачастую встречаются и другие психические нарушения, например депрессии, тревожные расстройства и личностные расстройства (Yanovski, Nelson amp; Dubbert, в печати).