3.1. Биохимический аспект патологического влечения
В принципе, когда говорится о вызывающих зависимость веществах, имеются в виду вещества, изменяющие функции мозга и организма, самочувствие и поведение. Хотя действие различных наркотиков может сильно варьироваться, их эффективность и действующая доза зависят от некоторых общих характеристик: 1) от способа приема, 2) от легкости проникновения в ткани мозга, 3) от того, насколько хорошо они взаимодействуют с рецепторами ЦНС, и, наконец, 4) от того, насколько быстро они выводятся из организма.
Для субъективного воздействия на мозг все психоактивные вещества должны достичь системы кровообращения. От способа приема (ингаляция, вдыхание через нос, оральное или внутривенное применение) зависит временной промежуток между приемом и субъективным воздействием. Веществам, принимаемым внутрь, нужно больше времени, чтобы воздействовать на головной мозг, чем веществам, принимаемым ингаляционно или внутривенно. К тому же очень важно то, что все наркотики должны преодолеть многочисленные барьеры, прежде чем они достигнут мозга. К ним относятся слизистая оболочка рта и органов дыхания, желудка и кишечника, а также капилляры легких, но главный барьер — гематоэнцефалический. То, насколько быстро наркотик достигает ЦНС, существенно зависит от его растворимости в жирах. Так, например, морфий отличается меньшей растворимостью, чем героин. Это, возможно, объясняет то, почему наркоманы предпочитают героин, а не морфий: героин быстрее и в большей концентрации достигает мозга.
3.2. Нейрофизиологическое действие психоактивных веществ
Достигая ЦНС, различные наркотики могут по-разному вмешиваться в синаптические передаточные механизмы нервной системы. При неоднократном приеме вещества возникает феномен нейроадаптации, т. е. специфический наркотический эффект (например, повышение концентрации определенного нейромедиатора) компенсируется гомеостатическими механизмами. Одна из форм этой адаптации — развитие толерантности. Толерантность выражается в виде ослабленной реакции на наркотик после его первого или неоднократного приема. В результате при дальнейшем приеме наркотического препарата для достижения того же эффекта принимаемая доза должна быть увеличена. Толерантность может, но не обязана привести к физической зависимости. Признаки физической зависимости — появление симптомов абстиненции при прекращении приема вещества или необходимость постоянного приема наркотика для нормального «функционирования». Абстинентные явления распознаются с помощью относительно хорошо наблюдаемых изменений: повышается температура тела и частота пульса, появляется тремор, тошнота и потливость, а в некоторых случаях и судороги. Абстинентные симптомы прекращаются при новом приеме психоактивного вещества.
3.3. Нейрофизиологические подкрепляющие эффекты психоактивных веществ
Многочисленные работы по самораздражению различных структур мозга, проведенные на животных, показали, что почти все психоактивные вещества действуют как позитивное подкрепление. Уже в 1969 году группа исследователей (Deneau, Yanagita, Seevers, 1969) установила, что приматы, если им предоставить возможность, сами принимают наркотические вещества, например амфетамин, этанол, кофеин, кодеин, кокаин, морфин и пентобарбитал. Интересно, что предпосылкой для самостоятельного приема была не физическая зависимость. Результаты этих наблюдений подтвердили и последующие исследования: подопытные животные, имевшие возможность по собственному желанию употреблять наркотические препараты, при фиксированной дозе не обнаруживали признаков физической зависимости, а развили паттерн стабильного употребления веществ. На этом основании Джефф сделал вывод, что первичный прием наркотиков может последовать и без психопатологических предпосылок или других факторов уязвимости. Эти эксперименты с произвольным приемом были особенно полезны для последующих исследований различных отделов мозга относительно их реакции на действие наркотиков.
Уже через несколько лет после Джеффа Куб и Блум (Koob amp; Bloom, 1988) опубликовали в «Science» работу, в которой описали молекулярные и клеточные механизмы, участвующие в возникновении зависимостей. При этом они смогли показать, что ряд отделов мозга, чьи функции при оперантных механизмах подкрепления известны (Olds, 1977), принимают участие и в подкреплении действия наркотиков. Причем это справедливо как для опиатов, так и для алкоголя и психостимуляторов (Otto, Rommelspacher amp; Schmidt, 1989). Так как — в том числе и с точки зрения модели оппонентных процессов (см. ниже) — позитивные действия наркотиков могли быть связаны с внешними и внутренними исходными раздражителями, то при каждой форме употребления наркотика ожидается процесс ассоциативного научения, появляющийся как в фазе приема, так и в фазе абстиненции. В зависимости от способа приема психоактивного вещества и от развития во времени наркотического действия он обнаруживает различную резистентность к угасанию, или «кривую забывания». В этом отношении примером может послужить так называемый феномен «needle-freak» (наркоман, вводящий наркотики путем инъекции), заключающийся в том, что вследствие укола иглой ненадолго может быть достигнут эффект, близкий к наркотическому. В качестве другого аналогичного примера можно привести наблюдение, которое сделали О'Брайен, Чайлдресс, Мак-Лиллан и Эрман (O'Brien, Childress, McLellan amp; Ehrman, 1992): они обратили внимание на то, что пациенты демонстрировали явные признаки физиологического возбуждения и потребности в наркотике после того, как в лабораторных исследованиях их конфронтировали с условным исходным раздражителем, например названиями наркотиков. Вероятно, запах сигаретного дыма для бывшего курильщика или вид винного магазина, часто ранее посещаемого, для алкоголика вызывают на физиологическом и субъективном уровнях подобные ассоциации.
3.4. Модель оппонентных процессов
В мотивационном плане модель оппонентных процессов (Opponenten-Prozess-Modell) Соломона и Корбита (Solomon amp; Corbit, 1974) лучше всего отображает нейрофизиологические или нейрофармакологические процессы, происходящие при возникновении зависимости (ср. рис. 34.2.1). Хотя изначально она создавалась как общая мотивационная модель, строящаяся на принципах негативного подкрепления, она оказалась применимой к зависимостям от психоактивных веществ (Elbert amp; Rockstroh, 1990; Rosenhan amp; Seligman, 1995; Koob amp; LeMoal, 1997). Модель основывается на трех феноменах, играющих решающую роль при развитии зависимости: а) на гедонистическом состоянии, которое возникает при первом приеме вещества и, несмотря на различия в субъективном опыте, может быть описано как общий позитивный первичный аффект;b) на аффективной толерантности,возникающей при дальнейшем употреблении вещества и означающей, что при одной и той же дозе приема наркотического препарата субъективные ощущения притупляются; чтобы вновь достичь первоначального эффекта, необходимо последовательно повышать дозу; с) в связи с этим развитием толерантности возникает аффективный феномен абстиненции;он определяется как негативный гедонистический компонент (т. е. в качестве оппонента) конкретного эпизода приема наркотика, который наступает во второй фазе (одновременно с метаболическим разрушением вещества) во время абстиненции. Под абстиненцией авторы здесь понимают ослабление действия наркотика после его конкретного приема. Соломон и Корбит различали две фазы. Первая фаза, названная процессом А, характеризуется эмоциональным позитивным действием наркотика, наступающим в начальной фазе его приема. Этот процесс зависит от дозы, длительности периода потребления и способа приема. Процесс А инициирует как компенсаторную реакцию (последействие) вторую фазу, процесс В. Эта компенсаторная реакция может состоять, например, в том, что после многократного приема наркотика увеличивается число постсинаптических рецепторов или они становятся более «чувствительными». При прекращении приема наркотика или при снижении его концентрации вследствие метаболической активности удерживается относительно высокая степень воздействия на нервные клетки и наступает последействие вещества. Так как в результате многократного приема наркотика процесс В наступает раньше, проявляется ярче и длится дольше, то он может возникнуть, предвосхищая последовательность А-В, или быть связанным с условным исходным раздражителем. Этот условные дискриминативные раздражители могут последовательно вызывать первичный эффект и/или последействие (процесс В). Хотя теория оппонентных процессов очень хорошо согласуется с факторами, участвующими в возникновении зависимости, она не объясняет ни мотивацию первого или начального потребления психоактивного вещества, ни широко распространенного в населении контролированного употребления алкоголя.
В левой части рисунка изображен один-единственный эпизод приема наркотиков, при котором воздействие не обусловлено. Справа первичный эффект недавно закрепился и процесс Б выражен более ярко. В фазе зависимости прием наркотиков инициируется условной мотивацией, создать процесс А и редуцировать или избежать процесса Б.
  {foto}     Рис. 34.2.1. Теория оппонентных процессов (Solomon amp; Corbit, 1974)