3.1. Классификация методов
Специфические методы интервенции, применяемые для лечения нарушений памяти, возникающих вследствие повреждений головного мозга, можно классифицировать следующим образом:
- методы, обеспечивающие снижение уровня требований к памяти,
- методы, имеющие своей целью улучшение компонентов памяти, и
- методы, используемые для повышения уровня метакогнитивного знания и аспектов решения проблемы.
Изложение методов интервенции в данной главе ориентировано на эту схему. Мы не будем здесь останавливаться на таких важных, но в меньшей мере относящихся к памяти признаках реабилитационных программ, как психотерапевтические мероприятия (например, для поддержания Я-концепции), а также привлечение и консультирование значимых лиц (ср., например, Prigatano, 1995; Schuri, 1996; Wilson, 1995).
3.2. Модификация окружающей обстановкии вспомогательные средства
Ближайшая возможность избежать повседневных проблем, обусловленных нарушениями памяти, состоит в снижении уровня требований к памяти и, тем самым, в согласовании этих требований со сниженной функцией (см. рис. 27.3.1). При этом в первую очередь следует учитывать те ситуации, в которых можно предвидеть отказ (выполнить задание) или ощущение неуспеха из-за слишком высоких требований к памяти. По мере возможности таких ситуаций следует избегать.
  {foto}     Рис. 27.3.1
    
Другой способ снижения уровня требований к памяти — это оптимальное формирование окружающей среды пациента. Например, хранение вещей на строго определенных местах (по возможности там, где они могут понадобиться), а также применение надписей и указателей. Если разговор ведется с человеком, страдающим нарушением памяти, то необходимо следить за речевым поведением, поскольку избыток информации может спровоцировать перенапряжение.
Еще одна возможность снижения уровня требований к памяти состоит в применении вспомогательных средств для кратковременного или долговременного хранения информации, а также для припоминания имен (ср., Kapur, 1995). Как способ кратковременного хранения информации такое вспомогательное средство имеет особенно большое значение в случае нарушения рабочей памяти (если возникают проблемы с одновременным удерживанием и переработкой информации). Речь идет об удержании в памяти промежуточных шагов при выполнении какой-либо последовательности действий (например, при сложных расчетах), тех шагов, которые в противном случае были бы забыты. Кроме того, такие промежуточные результаты (шаги) служат для сохранения в рабочем виде той информации, которая должна учитываться при обработке задачи или представляет собой основу процесса принятия решения.
Долговременное хранение информации производится с помощью списков намеченных дел, кратких записей разговоров, набросков и т. п., чтобы в случае необходимости иметь доступ к нужной информации. Помощь такого рода применяется при нарушениях восприятия информации, долговременного хранения или вызова новой информации, а также информации из долговременной памяти. В этой связи практическое значение имеют, например, систематическое формирование знания, необходимого для успешной профессиональной деятельности (терминология, производственные процессы и. т. д.), или составление списка событий личной жизни (например, истории болезни) в случае нарушения автобиографической памяти.
Особое значение вспомогательные средства приобретают в процессе припоминания дат, назначенных встреч и имен (когда задействованы функции проспективной памяти). Здоровому человеку такая помощь, как правило, необходима лишь для указания на хранящуюся в памяти информацию. Но пациенты с нарушениями памяти очень часто забывают не только то, что они хотели что-то сделать, но и чтоименно они хотели предпринять. Какие критерии существуют для определения эффективности вспомогательных средств? Прежде всего такое средство должно быть как можно более простым для использования и, кроме того, обеспечивать достаточно высокую степень надежности. Это означает, что она должна быть ориентирована как на характер деятельности пациента, так и на те требования, которые предъявляет к памяти (повседневная) жизнь именно этого человека. Желательно, чтобы помощь в припоминании дат, имен и т. п. обладала следующими свойствами (Harris, 1984a, b):
- она должна быть активной (например, звонок будильника), а не пассивной (например, пометка на бумаге);
- припоминание должно осуществляться по возможности непосредственно перед тем временем, на которое намечено осуществление действия;
- наконец, такая помощь должна быть по возможности специализированной.
Узелок на носовом платке, который при его случайном нахождении ничего не сообщает нам о той информации, о которой он должен напомнить, не учитывает ни одного из этих критериев. Напротив, использование акустического сигнала в сочетании со специфической письменной информацией в тетради образуют удачную комбинацию. Имеющиеся в продаже электронные средства для помощи в организации (работы, действий) и вспомогательные средства для припоминания позволяют сохранять и использовать очень большое количество необходимой информации (например, списки намеченных дел, идеи или договоренности). Некоторые приборы могут быть запрограммированы так, чтобы напоминать о датах к определенному моменту ближайшего или более позднего будущего. Многие из этих электронных приспособлений лишь в ограниченном объеме могут применяться для реабилитации больных с повреждениями головного мозга, так как подобные приборы предъявляют слишком много требований к своим пользователям (подробное изложение свойств, которыми должны обладать такие приборы, см. у Kapur, 1995). Особенно хорошо ориентированы на пациентов новые системы, передающие (по радио) новости в любое (по желанию больного) время. В одной из таких систем индивидуальная помощь оказывается с помощью модема: информация сначала поступает на радиостанцию, а оттуда — пациентам.
В специальной литературе вспомогательными средствами очень долго пренебрегали, уделяя основное внимание внутренним стратегиям. Это было совершенно неправомерным, так как вспомогательные средства представляют собой относительно надежный способ решения проблем повседневной жизни, порожденных нарушениями памяти. Однако условием успеха является создание оптимальных методов и их систематическое применение. Хороший пример такого тренинга представляет собой случай, который описали Зольберг и Матеер (Sohlberg amp; Mateer, 1989b; ср. также Sohlberg amp; Mateer, 1989а) (см. прим. 27.3.1).
Примечание 27.3.1.Тренировка в использовании специальной книги как вспомогательного средства памяти (Sohlberg amp; Mateer, 1989b)
Постановка вопроса
Возможности использования книги-памятки при наличии тяжелых когнитивных нарушений.
Пациент
Тренингу подвергся 19-летний пациент, который через год после черепно-мозговой травмы страдал тяжелыми расстройствами памяти и обнаруживал другие когнитивные нарушения (нарушение внимания, уровень интеллекта ниже среднего). Он был полностью зависим от своей семьи и нуждался в круглосуточном наблюдении.
Интервенция
Тренинг проводился ежедневно в рамках общей программы реабилитации и имел иерархическую структуру.
- Фаза приобретения. Пациент заучил сначала значение разделов своей книги (ориентация, дневник-памятка, календарь, намеченные дела, транспорт), а также узнал, как нужно вносить информацию.
- Фаза применения. Он заучил (в том числе и с помощью ролевой игры), когда и где должна быть записана информация.
- Фаза адаптации. Тренировалось и проверялось самостоятельное использование книги пациентом в повседневной жизни.
Во время тренинга пациент получал непосредственную обратную связь о своих успехах, а также различного рода помощь. Для каждой фазы тренинга операционально и с учетом критериев качества и стабильности были определены цели, по достижении которых пациент переходил к следующей фазе.
Результаты
После шестимесячного тренинга пациент был в состоянии использовать свою книгу систематически и самостоятельно. Когнитивные функции, зарегистрированные с помощью психологического теста, не изменились (за исключением функции внимания, которая слегка улучшилась). Однако пациент начал жить более-менее самостоятельной жизнью. Авторы предполагают, что полученный навык играл здесь решающую роль (Sohlberg amp; Mateer, 1989b). Пациент продолжал систематически применять книгу и через шесть месяцев после окончания тренинга.
---
Вспомогательные средства могут применяться при нарушениях памяти самой различной степени тяжести, однако их относительная значимость увеличивается по мере возрастания степени тяжести. Такая помощь, как показывает наш пример, и при самых сильных нарушениях памяти может обеспечить высокую степень самостоятельности в повседневной жизни.
Однако применение вспомогательных средств часто наталкивается на противодействие со стороны пациентов и их близких, которые вместо подобных «протезов» хотят получить восстановление прежнего объема памяти. Они хотели бы разгрузить свою память не с помощью обременительных и, в их глазах, вскоре становящихся ненужными стратегий, а поддерживать, как им кажется, продолжающийся процесс выздоровления с помощью ментальных упражнений. Готовность к применению вспомогательных средств существенно возрастает только в том случае, если персистирующий остаточный дефицит привел к повторным провалам в памяти. Поэтому уже на ранних этапах важно объяснить пациенту, что нет никаких оснований считать, что использование вспомогательных средств препятствует нормализации функций его памяти.
Таким образом, важными предпосылками успешного применения вспомогательных средств наряду с осознанием самим больным нарушения его памяти являются принятие этих методов пациентом и его близкими, выбор оптимальной помощи, а также ее систематическое применение.
3.3. Стимуляция
Тренировка памяти с помощью игр и простых упражнений (таких, как воспроизведение списков слов и коротких текстов) является наиболее распространенным терапевтическим методом (см. рис. 27.3.2).
  {foto}     Рис. 27.3.2. Цели и методы эксперимента по улучшению компонентов памяти
    
Очень модные сегодня компьютерные тренинговые программы принадлежат по большей части тоже к этой категории. Но имеющиеся эмпирические данные (например, Prigatano, Fordyce, Zeiner, Rouche, Pepping amp; Wood, 1984; Berg, Koning-Haanstra amp; Deelman, 1991) заставляют очень скептически отнестись к возможности общего улучшения памяти (например, обратного развития антероградной амнезии) на основе таких методов. Представление о том, что память можно тренировать так, как будто это «мускул», представляется слишком оптимистичным. Однако новейшие исследования (см. Sohlberg, White, Evans amp; Mateer, 1992) не исключают возможности, что целенаправленный тренинг проспективных функций памяти может привести к улучшению как проспективных, так и ретроспективных функций памяти. Поэтому при проведении дальнейшей эмпирической работы особое внимание необходимо уделять типу упражнений (на ретроспективные или проспективные функции). Для повышения эффективности стимулирующего подхода может иметь значение также и время его проведения: исходя из нашего собственного опыта кажется возможным, что после повреждения головного мозга, на ранних стадиях, стимуляция позволяет добиться таких улучшений памяти, которые намного превосходят спонтанное восстановление. Правда, при оценке таких эффектов следует учитывать и возможное «побочное» воздействие одновременного неспецифического тренинга функций внимания. Ухудшение внимания может и на дальнейших стадиях реабилитации быть причиной многих проблем, связанных с нарушениями памяти. Поэтому некоторые авторы считают специфический тренинг внимания составной частью лечения нарушений памяти (например, Sohlberg amp; Mateer, 1989) (см. рис. 27.3.2).
3.4. Тренинг стратегий переработки информации
Мы знаем, что здоровые люди могут улучшить свою память с помощью определенных стратегий усвоения и вызова информации (ср. Wippich, 1984). Попытка добиться более оптимального использования сохранившихся объемов памяти у пациентов с нарушениями памяти при помощи подобных или измененных (приспособленных к специальным потребностям таких больных) техник представляет собой сложную задачу терапевтического исследования (подробное описание такой «внутренней» помощи см. у Moffat, 1984; Wilson, 1995).
Вышеупомянутые стратегии применяются фактически в двух сферах: во-первых, при заучивании и запоминании отдельных единиц информации (преимущественно вербальных) и, во-вторых, при переработке текстов. При этом в качестве теоретической базы предлагается использовать психологические модели памяти, которые подчеркивают значение процессов переработки информации (как это делается, например, в рамках «levels of processing»-подхода; Craik amp; Lockhart, 1972), в соответствии с которым «глубокая» семантическая и детальная переработка информации приводит к особенно хорошим результатам тренинга памяти. С помощью таких теорий можно проверить, с одной стороны, применяются ли неэффективные стратегии или приводит ли оптимальное оперирование материалом к улучшению функций памяти, а с другой стороны, заучиваются ли эти эффективные стратегии и применяются ли они в повседневной жизни.
В рамках более старых теорий амнезии считались последствиями нарушений процессов восприятия информации (кодирования), сохранения (консолидации) или вызова информации («retrieval»). Но в последнее время на первый план выдвинулось взаимодействие этих процессов переработки информации (ср., например, Salmon amp; Butters, 1987). Оказывается, у больных, страдающих амнезией, есть особые проблемы при сохранении эпизодической информации. Речь идет о личных переживаниях или об их временно-контекстуальном расположении (см. главу 27.2). Предполагают, что в отличие от здоровых людей у таких больных временно-контекстуальная информация воспроизводится не автоматически. Поэтому возникают проблемы при вспоминании пережитого, так как пережитые события не могут быть вызваны посредством контекстных маркировок. Эти связи и нужно учитывать при тренинге: в учебной ситуации пациент должен сознательно заучивать необходимую для вызова контекстуальную информацию. Кроме того, оказывается целесообразным связывать новую информацию, по возможности самыми различными способами, с уже имеющимися знаниями. Чем крепче эта связь, тем быстрее и надежнее должен производиться вызов информации на фоне сетевых моделей (ср. Klimesch, 1994).
В ряде работ исследуется стимулирующий эффект вербальных стратегий у больных с нарушениями памяти. К техникам, которые привлекаются для запоминания или вспоминания нескольких изолированных друг от друга, но входящих в одну категорию единиц информации, причисляют:
- организацию по звучанию или семантике (кластерная организация, например составление списка продуктов по рубрикам «овощи», «молочные продукты» и т. д.);
- включение их в предложения, рифмы или истории;
- связь двух слов при помощи вербального посредника (например, использование «мостика» Hand («рука») при заучивании пары Uhr—Handschuhe(«часы—перчатка»);
- использование начальных букв или сокращений (аббревиатур) в качестве вспомогательных средств (например, если целенаправленно заучивать начальные буквы имен, то в случае возникновения проблем с вызовом данной информации можно систематически просматривать алфавит в поисках подсказки. Такая аббревиатура, как BAFOG (BundesAusbildungsForderungsGesetz«Федеральный закон поддержки образования») может облегчить припоминание сложного содержания. Иногда вербальные стратегии комбинируются и со зрительными представлениями. Различными авторами были описаны похожие техники улучшения функций памяти применительно к текстовой информации. Речь идет о вариантах PQRST — техники Робинсона (Robinson, 1970). В соответствии с ней сначала осуществляют предварительный просмотр текста (Preview);опираясь на него, формулируют вопросы к тексту (Question);затем внимательно читают его (Read),повторяют содержание (State)и, наконец, проверяют себя с помощью уже составленных вопросов (Test).Первое сообщение об успешном применении этой техники среди пациентов с нарушениями памяти см. в кн. Glasgow, Zeiss, Barrera amp; Lewinsohn, 1977 (ср. прим. 27.3.2). Уилсон (Wilson, 1987) показывает, что стимулирующий эффект этого метода обусловлен не только тем, что на обработку текста отводится больше времени.
Примечание 27.3.2. Пример использования PQRST-техники (Glasgow, Zeiss, Barrera amp; Lewinsohn, 1977)
Постановка вопроса
Может ли быть улучшена функция сохранения текстовой информации при использовании стратегий? В исследовании, проведенном на основе единичного случая, модифицированная PQRST-техника сравнивалась с «rehearsal»-стратегией.
Пациентка
Двадцатидвухлетняя студентка через три с половиной года после тяжелой черепно-мозговой травмы (при высоком уровне интеллекта по тесту Векслера) испытывала трудности при запоминании учебного материала. Ее основная проблема состояла в неспособности долговременно хранить информацию (непосредственно после предъявления коротких текстов она могла вспомнить 88%, в конце сеанса 54%, а через неделю — 8% основного содержания).
Методы исследования
В течение двухнедельного «подготовительного» периода исследовалась функция запоминания информации из коротких текстов, которые пациентка читала или прослушивала. При этом оценивались свободное воспроизведение основного содержания и важных деталей и ответы на организованные по типу теста вопросы по тексту. Тесты проводились сразу после предъявления, в конце сеанса, через 24 часа и через неделю.
Интервенция
После фазы тестов исследовалось воздействие двух стратегий лечения. Одна состояла в многократном повторении информации («rehearsal»), а другая представляла собой слегка измененную PQRST-технику (две первых фазы были скомбинированы; предлагались стандартизированные вопросы). За четыре сеанса удалось проработать 4 текста, причем стратегии попеременно сменяли друг друга. Под зависимыми переменными рядом со значениями «подготовительного» периода добавились значения времени, которое требовалось на обработку. В дополнение к этому применялась PQRST-техника для чтения газетных статей вне клиники. В качестве зависимой переменной была взята собственная оценки достигнутых успехов.
Результаты
PQRST-техника оказалась значительно эффективнее повторения, а оно, в свою очередь, оказалось эффективнее техники, применявшейся в «подготовительном» периоде. Также и вне клиники пациентка добилась значительных успехов при применении PQRST-техники. Авторы указывают также, что эта стратегия требует больших временных затрат.
---
Если, согласно только что процитированным работам, простое повторение новой информации производит лишь незначительный эффект, то систематическое повторение спустя некоторый оптимальный промежуток времени представляет собой чрезвычайно эффективную дополнительную помощь при запоминании информации (Schacter, Rich amp; Stapp, 1985).
Подавляющее число терапевтических исследований посвящено изучению эффекта, оказываемого образными представлениями на функции памяти и функции научения. Теоретической базой таких исследований является теория двойного кодирования Пайвио (Paivio, 1971, 1986). С помощью тренинга «двойного» сохранения (вербального и образного) могут быть использованы преимущества образной репрезентации. Из этого проистекают и дополнительные возможности для вызова информации. Единицы информации могут интегрироваться в образ и тем самым становиться наглядными. Их можно упорядочить и облегчить тем самым припоминание какой-либо последовательности. Этот принцип используется, например, в «Loci-Methode» (методе мест), при котором подлежащая запоминанию информация откладывается в точно установленных пунктах вдоль мысленно воспроизведенного известного пути (например, дорога на работу). Образные представления применяются также при запоминании лиц и имен при помощи ассоциаций. При этом имя сначала транспонируется в картинку (например, HerrVogel«птица» — изображение птицы), которая затем связывается с характерными внешними признаками данной личности (например, густые брови) — птица с густыми бровями. На этом примере уже отчетливо видны трудности, с которыми можно столкнуться при использовании данного метода: не каждое имя легко переделать в картинку и не каждое лицо обладает особыми приметами.
Если исходить из того, что двойное кодирование (вербальное и образное) приводит к улучшению функций памяти, то возникает вопрос, выигрывает ли память от использования дополнительных форм кодирования? Исследования и модели общей психологии, а также психологии развития в зрелом возрасте, посвященные множественному кодированию (ср., например, Engelkamp, 1990), показывают, что вербальную мнемическую функцию здоровых людей можно улучшить путем активации программ действия. Особенно хорошо исследован этот вопрос применительно к заучиванию фраз, выражающих действия, таких как «прокомпостировать проездной билет». Выполнение соответствующего действия в фазе кодирования информации улучшает память. Первые систематические обследования пациентов, страдающих амнезией, доказали, что даже у больных выполнение действия оказывало стимулирующее воздействие на память (Schuri amp; Vorleuter, 1993).
Результаты терапевтических исследований подтверждают, что пациенты, страдающие амнезией (по меньшей мере пациенты с незначительными нарушениями памяти или с нарушениями средней тяжести), в терапевтической ситуации, как правило, способны с пользой применять эффективные стратегии переработки информации, хотя они лишь изредка достигают соответствующего нормативного уровня. Однако на сегодняшний день отсутствуют более надежные доказательства того, что тренинг стратегий способствует существенному улучшению мнемической функции на длительный срок. Правда, в одной работе (см. Berg, Koning-Haanstra amp; Deelman, 1991; ср. прим. 27.3.3) отражен проявившийся в тестах памяти специфический результат вмешательства, который наблюдался и спустя 4 месяца после окончания лечения; однако при катамнестическом исследовании спустя 4 года он больше уже не наблюдался (Milders, Berg amp; Deelman, 1995). Почти во всех работах остается неясным, используются ли приобретенные во время лечения стратегии в повседневной жизни. Исключением является анализ отдельных случаев, сделанный Кашелем (Kaschel, 1994), в котором значимые эффекты наблюдались и в повседневной жизни. Оснований для возникновения проблем, связанных с генерализацией, множество: так, например, только немногие из классических мнемотехнических стратегий можно осмысленно применить в типичных проблемных ситуациях, возникающих в повседневной жизни (недостаточная экологическая валидность). Кроме того, применение большей части таких техник требует большого умственного напряжения и большой пропускной способности в процессе переработки информации, а также креативности. Из-за взаимосвязанных нарушений функций головного мозга (например, когнитивной замедленности, редуцированного потока идей и редукции «спонтанного» поведения) многие пациенты обладают плохими предпосылками для применения таких техник.
Примечание 27.3.3. Групповое исследование тренинга стратегий (Berg, Koning-Haanstra amp; Deelman, 1991)
Постановка вопроса
Исследовалась эффективность реабилитационной программы, ориентированной на стратегии, у пациентов с нарушениями памяти после черепно-мозговой травмы.
Метод
-Выборка: в исследовании приняли участие 38 пациентов. Все они получили черепно-мозговую травму более чем 5 лет назад, жаловались на проблемы в повседневной жизни (все вели самостоятельный образ жизни), у всех наблюдались нарушения памяти, но не было никаких других когнитивных и психических нарушений.
- План эксперимента: тренинг стратегий сравнивался с так называемой «псевдореабилитацией» («drill-and-practice»-терапия). Исследование проводилось по плану контрольных групп, причем измерения делались до начала интервенции, после первой половины лечения и четыре месяца после окончания лечения. Группы пациентов не различались по возрасту, образованию, интеллекту, длительности посттравматической амнезии, времени, прошедшему с начала повреждения головного мозга, а также функциям внимания и памяти.
- Интервенция: тренинг стратегий состоял из 18 одночасовых индивидуальных сеансов и длился шесть недель. Ряд простых правил (например, «если это возможно, используйте вспомогательные средства», «отведите на это задание побольше времени», «образуйте ассоциации», «свяжите ситуации запоминания с ситуациями воспроизведения»), которые объяснялись в тетради, были также обсуждены и продемонстрированы. Стратегии использовались для решения повседневных проблем (например, плохая память на имена), которые выбирались пациентами.
- Метод исследования: собственные оценки и две группы объективных тестов (тесты памяти, к которым были применимы разработанные стратегии (заучивание и воспроизведение по памяти списков слов и ассоциации лица-имена) и измерения времени реакции, для которых не ожидалось эффектов применения стратегии).
Результаты
Пациенты обеих терапевтических групп (тренинг стратегии и «псевдореабилитация») были довольны лечением и посчитали, что оно весьма положительно скажется на их повседневной жизни. Однако при проведении тестов памяти оказалось, что группа, в которой проводился тренинг стратегий, показала существенные улучшения по сравнению с контрольной группой. Этот эффект держался 4 месяца. Ни одна из форм терапии не оказала существенного воздействия на время реакции.
---
Также следует упомянуть большей частью недостаточную значимость используемых при лечении материалов для повседневной жизни и отсутствие систематической апробации заученных техник в клинических ситуациях и ситуациях вне клиники в рамках терапии (ср. Baddley, 1984).
3.5. Техники приобретения нового знания
При тяжелых случаях амнезии терапевтическим усилиям, направленным на улучшение способности усваивать и вспоминать новую информацию (всю без исключения или только информацию определенного рода, например, тексты или имена), поставлены жесткие границы. Но это не означает, что такие пациенты совершенно неспособны запомнить что-либо новое. Во-первых, при попытке запоминания менее значимой информации (например, нескольких новых имен) могут быть привлечены стратегии описанные в разделе 3.4 (ср., например, Wilson, 1987). Во-вторых, пытаются использовать сохранившиеся имплицитные мнемические функции (ср. Klimesch, главу 27.2). Метод «vanishing cues» (исчезающих подсказок) (Glisky, Schachter amp; Tulving, 1986) представляет собой одну из подобных попыток. Цель авторов заключалась в том, чтобы передать нескольким пациентам с тяжелыми формами амнезии основной словник компьютерного языка. Для этого понятие, подлежащее заучиванию, оформлялось с помощью такого количества букв, которое и необходимо для его идентификации. Затем эти «подсказки» (cues) постепенно и систематически редуцировались. Этот метод, применявшийся также и для облегчения процесса приобретения знаний в других областях (ср. Glisky, 1995), способствовал хотя и стабильному, но очень медленному увеличению объема усваиваемого материала. Другая проблема заключается в недостаточной гибкости полученного таким путем знания; оно может быть вызвано только в условиях первоначальной учебной ситуации и тем самым должно быть охарактеризовано как «гиперспецифическое».
Возможное объяснение недостаточной эффективности техники «vanishing cues» могло бы заключаться в том, что пациентам, страдающим амнезией, с большим трудом удается устранять допущенные в процессе учебы ошибки. Новейшие исследования, лежащие в основе нашей гипотезы, указывают на то, что больные с органическими нарушениями памяти извлекают пользу лишь из тех учебных процедур, в процессе которых они не делают ошибок («errorless learning»; Baddeley amp; Wilson, 1994; Wilson, Baddely, Evans amp; Shield, 1994).
3.6. Помощь в повышении уровня метакогнитивного знания и аспекты решения проблемы
Ключевой переменной, свидетельствующей об успехе реабилитационных мероприятий, является, как уже упоминалось в разделе 2, реалистическая самооценка пациентов. Поэтому главная задача терапии должна состоять в сознательном и активном анализе их собственных функций памяти (ср., например, Schuri, 1996; Unverhau, 1994). При этом пациент учится не только распознавать «критические» требования повседневной жизни, но также и свои индивидуальные возможности по их преодолению. Кроме того, проводится анализ ситуаций, часто встречающихся в обыденной жизни, с точки зрения тех запросов, которые они предъявляют к памяти; пациент сам оценивает их и проверяет степень своей компетенции в данной ситуации, ищет и подвергает проверке адекватные стратегии преодоления трудностей. Проводимые эксперименты показывают, что пациенту необходимо отводить по возможности активную роль (ср., например, Parente amp; Stapleton, 1993).