Чтобы предпринять какие-то изменения, а также оценить существующие системы, необходимо иметь определенную цель, а для этого нужны разработанные основные принципы здравоохранения. В основном они содержатся в нормативных документах, в которые, как правило, входит также оценка существующего состояния. Часто эти нормативные документы составлялись медиками, что придает им соответствующую профессиональную окраску, поэтому распределение функций психологов с психологической точки зрения не всегда адекватно (например, это касается нормативных документов Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии, Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). С другой стороны, отсутствуют новейшие альтернативные предложения экспертов-психологов. На соответствующих принципах для частных сфер мы остановимся в разделе 3.3. Альтернативные концепции — например, коммунальная психология (Gemeindepsychologie) вместо коммунальной психиатрии (Gemeindepsychiatrie) (ср. Sommer amp; Ernst, 1977) — не получили должного национального или интернационального резонанса. Разделы 3.1 и 3.2 ориентированы скорее на медицинское обслуживание с его специфическими условиями (больничные кассы и т. д.), в то время как раздел 3.3 посвящен целевым представлениям с точки зрения психологии. В последнее время формулируются также основные принципы гарантии качества (см. раздел 5.2), где излагаются стандарты лечения, к которым следует стремиться (Gaebel, 1995a).
3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и психосоматического обслуживания
В разное время выпускались международные нормативные документы, где были изложены основные принципы, относящиеся к целым областям или частным сферам здравоохранения; иногда это имело законодательные последствия (ср. для краткого обзора: Kulenkampf amp; Piccard, 1989). Особого внимания заслуживают усилия Италии, предпринимаемые для минимизации стационарного обслуживания в пользу амбулаторного. В немецкоязычных странах особенное значение приобрели основные принципы, предложенные в 1975 г. ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), они и сегодня не потеряли своей актуальности (см. табл. 19.1).
Таблица 19.1.Принципы новой организации обслуживания психически больных и лиц с ограниченными возможностями (Deutscher Bundestag, 1975, S. 189, 190; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))
(1) Условия возникновения психических болезней и обстоятельства, которые могут способствовать их хронизации, делают (...) необходимым последовательно вскрывать эти взаимосвязи и вопросы, а также возможности профилактики и передавать сведения об этом больным, учреждениям и решающим инстанциям.
(2) Требуется более интенсивное всеобщее просвещение населения в области психического здоровья и более основательное специальное обучение таких профессиональных групп, которые (...) сталкиваются в своей работе с отклонениями и нарушениями.
(3) За счет исчерпывающей профилактической помощи (...), а также рационального содействия инициативам самопомощи больных (группы самопомощи) следует улучшить предварительное обслуживание в области психического здоровья, еще до обращения в специальные терапевтические службы. (...)
(4) Обслуживание (...) должно иметься в распоряжении всех больных и подвергающихся угрозе психической болезни или недостаточности. Это означает, что необходимо наличие множества (координированных друг с другом) служб. (...)
(5) Все службы, при которых это только возможно, должны учреждаться близко к общине. (...)
(6) Необходимо устранить различия между психически больными и соматически больными в том, что касается правового, финансового и социального регулирования.
(7) Психиатрические и психотерапевтические/психосоматические службы могут справиться со своими задачами только посредством совместной работы многочисленных профессиональных групп. (...) Она делает (...) необходимой тесную и объединенную совместную работу с социальными, психологическими и специально-педагогическими службами.
(8) Специализированные больницы (...) должны принимать только таких психически больных, состояние которых нуждается в таком диагностическом и терапевтическом назначении. Для умственно отсталых и душевнобольных, которые нуждаются в постоянном обслуживании, не требуется, как правило, помещение в специализированную больницу. Для них необходимы, главным образом, такие учреждения, в которых решающими являются реабилитационные и педагогические мероприятия и нормальные жилищные и жизненные условия.
(9) Разнообразные необходимые услуги и службы должны быть связаны друг с другом таким образом, чтобы психически больные и лица с умственной недостаточностью могли обращаться в учреждение или специальную группу, принявшим на себя их обслуживание, в той мере и столько времени, как это необходимо.
Еще одним нормативным документом (Expertenkommission der Bundesregierung, 1988) тезисы 1975 г. были проверены и расширены. В 1997 г. заново были изданы рекомендации по поводу психиатрии (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997; см. табл. 19.2). В Австрии в 1994 г. были изданы (Известия австрийского санитарного управления) детальные рекомендации для психиатрического обслуживания Австрии, которые определяют для различных учреждений задачи, численные показатели (параметры учреждения на число жителей), состав обслуживающего персонала и т. д. В Швейцарии имеются рекомендации для отдельных кантонов, как, например, Тургау (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995) или Св. Галлен (Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995).
Таблица 19.2. Основные принципы лечения психических заболеваний в будущем: Основные принципы политики обслуживания (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997, S. 31-37; «...» — цитаты)
(1) Удовлетворение спроса. «Высший принцип помощи — это то, что всем нуждающимся в лечении должна быть абсолютно доступна форма терапии, наиболее благоприятная в отношении перспективы успеха и — при прочих равных — расходов» (с. 31).
(2) Уравнивание психических и соматических больных. Оно охватывает правовые, финансовые и социальные аспекты (см. также табл. 19.1); дополнительно требуется близость обслуживания к соматической медицине.
(3) Раздельная система обслуживания. Требуется «многоступенчатая и все более специализированная система обслуживания» (с. 33), в которой различаются непрофессиональные и профессиональные (неспециализированные и специализированные) службы.
(4) Ориентированное на пациента, индивидуализированное лечение. В системе обслуживания «в будущем нужно сильнее ориентироваться на пациента, а не на учреждение или методы» (с. 34). Но так как не каждое учреждение может предложить все варианты интервенции, следует больше принимать во внимание «принцип ступенчатой системы обслуживания, где каждая ступень имеет свою специфику и все ступени взаимосвязаны» (с. 34).
(5) Свободный выбор учреждения и терапии. Реализация этого постулата следует, в частности, из уравнивания с соматически больными, для которых этот принцип издавна выполняется во многих отношениях.
(6) Нормализация работы служб помощи. Стационарные и внестационарные учреждения обслуживания следует интегрировать в общие структуры социального обеспечения и здравоохранения; тем самым разновидности обслуживания становятся для больных повседневными и более доступными.
(7) Близость места жительства. Постулат близости к общине принадлежит к классическим требованиям (см. табл. 19.1, п. 5) и предполагает также, что при лечении лиц с психическими расстройствами по возможности мало затрагивается интеграция в их общине, с тем чтобы возвращение в привычную социальную среду было как можно более удачным. Это имеет следствием, что учреждения пространственно, но также «психологически», следовало бы располагать как можно ближе к общине пациентов. В новых рекомендациях вместо близости к общине требуется близость к месту жительства, т. е. дорога (в общественном транспорте) не должна занимать более 30, максимум 60 минут. Секторизация, т. е. обслуживание отделами какого-то учреждения определенных географических областей (например, отделение А клиники заведует городскими районами I-V, отделение В той же клиники — городскими районами VI-X), уже не выдвигается на передний план в новых рекомендациях.
(8) Предпочтение амбулаторной терапии перед стационарной. Это требование базируется на этических основаниях (меньшее вмешательство предпочтительнее более серьезного вмешательства) и на соображении затрат—пользы.
(9) Координация и кооперация мультипрофессиональных лечебных услуг. «Необходимо избегать ошибочного размещения и многократного медицинского обслуживания и обеспечивать непрерывность лечения через несколько учреждений» (с. 36). Модель CaseManagementsтребует непрерывного обслуживания пациентов — независимо от востребованного в настоящее время учреждения — одним обслуживающим лицом или маленьким обслуживающим коллективом. Этот принцип напрямую нельзя объединить с принципом лечения, ориентированного на пациента (п. 3), в соответствии с которым должны действовать разные учреждения.
(10) Контроль качества и рентабельности. Необходима непрерывная проверка эффективности для учреждений и профессий (например, ход повышения квалификации), что следует обеспечивать мероприятиями по гарантии качества.
Иногда в нормативных документах приводятся также плановые цифры применительно к учреждениям. Ниже приводятся плановые значения для Германии (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997), Австрии (Mitteilungen der osterreichischen Sanitatsverwaltung, 1994) и Швейцарии (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995; Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995).
- Норма стационарных койко-мест в расчете на 1000 жителей (койки для острых больных и «по уходу»: взрослые): 0,6-1,0 (Германия), 0,5-0,7 (Австрия: дополнительно для больных алкоголизмом: 0,1 койка), 1,0 коек (Швейцария, кантон Тургау).
- Дополнительные услуги в расчете на 1000 жителей (см. раздел 4.2): постоянное проживание в лечебных учреждениях: 0,24-0,40 мест (Австрия; ср. также Rossler et al., 1994). Международные нормативные документы требуют 1,5 обслуживаемых мест (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). Услуги дневной клиники: 0,15 (Германия), 0,40-0,75 (Австрия); 0,1 мест (Швейцария, кантон Св. Галлен).
Нормативные показатели зависят от качества обслуживания других учреждений; если, например, дополнительный сектор плохо оснащен, требуется больше коек, чем при хорошей его организации. Нормативные документы рассчитаны в целом на всех, но иногда они дают дополнительные рекомендации для специальных групп, в особенности для детей и подростков, пожилых людей, больных с патологическими влечениями и психически больных преступников.
3.2. Основные принципы укрепления здоровья
Как уже указывалось, здравоохранение включает в себя также концепцию здоровья. Если на первом плане стоят здоровье и его охрана, то в англосаксонских странах нередко используется понятие PublicHealth(Gutzwiller amp; Jaenneret, 1996a). Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller amp; Jeanneret, 1996b, S. 25) постулируют для PublicHealthследующий круг задач: «Задачи PublicHealthзаключаются в том, чтобы выступать за создание общественных условий, условий окружающей среды и условий санитарного обеспечения, при которых люди могут быть здоровыми». PublicHealthмеждисциплинарно относится к здоровью в макроперспективе (система, община и т. д.); психология здоровья (HealthPsychology;Schwarzer, 1997) занимается здоровьем скорее в микроперспективе и с психологическим акцентом. Специфический вклад психологии в PublicHealthназывается иногда «PublicHealth-психология»(Schmidt, 1994). ВОЗ с 1977 г. сделала Healthpromotionсвоей задачей и инициирует и реализует международные междисциплинарные программы, которые ориентированы не только на науку, но и на политику. На Первой международной конференции ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве была утверждена 21.11.1986 Хартия по продвижению программы здоровья (healthpromotion — theOttowacharter)с целью «здоровье для всех до 2000 года и далее» (WHO, 1986; см. табл. 19.3).
Таблица 19.3 Хартия по укреплению здоровья (выдержки из Хартии) (WHO, 1986; выдержка из немецкоязычной оригинальной версии; сокращения обозначены (...)
Первая Международная конференция по укреплению здоровья утвердила 21 ноября 1986 г. в Оттаве следующую Хартию. Она призывает к активным действиям для достижения цели «здоровье для всех до 2000 года» и далее. (...)
Укрепление здоровья нацелено на то, чтобы сделать возможным всем людям более высокую степень самоопределения в их здоровье и тем самым содействовать укреплению их здоровья. (...)
Активные действия, способствующие укреплению здоровья, требуют:
- Развивать общую политику, направленную на укрепление здоровья. (...)
- Создавать укрепляющие здоровье жизненные условия. (...)
- Поддерживать относящиеся к здоровью общественные мероприятия. (...)
- Развивать личные навыки и умения. (...)
- По-новому ориентировать службы здравоохранения. (...)
Общее обязательство по укреплению здоровья. Участники конференции призывают:
- действовать вместе, проводя направленную на сохранение и укрепление здоровья совместную политику, и выступать за то, чтобы во всех областях вырабатывалась ясная политическая позиция по вопросам здоровья;
- противодействовать всем устремлениям, направленным на изготовление опасных для здоровья продуктов, истощение природных ресурсов, нездоровые условия окружающей среды и жизни или нездоровое питание; участники конференции обязуются уделять первоочередное внимание вопросам защиты общественного здоровья, таким как загрязнение воздуха, опасности на рабочем месте, а также жилищное и пространственное планирование;
- отменить различия в отношении здоровья внутри обществ и между ними и преодолевать созданные традициями этих обществ неравенства в отношении состояния здоровья;
- признать самого человека носителем своего здоровья и поддерживать его, а также дать финансовую возможность сохранить здоровыми себя, свою семью и друзей. Социальные организации и общины при этом следует воспринимать как решающих партнеров в отношении здоровья, условий жизни и хорошего самочувствия и всячески их поддерживать;
- службы здравоохранения и их средства надо переориентировать на укрепление здоровья и содействовать взаимодействию здравоохранительных служб с другими секторами, другими дисциплинами и — что гораздо важнее — с самим населением;
- здоровье и его сохранение надо рассматривать как важный общественный вклад и требование и поднимать глобальные экологические вопросы нашего образа жизни.
Участники конференции призывают заключить в этом смысле мощный союз для сохранения и укрепления здоровья всех людей.
Призыв к международным действиям:
Конференция предлагает Всемирной организации здравоохранения и всем другим международным организациям «заступиться» за укрепление здоровья и при этом поддерживать отдельные страны-члены ВОЗ, развивать стратегии и программы для того, чтобы способствовать здоровью.
Участники конференции твердо убеждены, что, если люди во всех областях повседневной жизни, если социальные союзы и организации, если правительства, ВОЗ и все другие заинтересованные группы объединят свои силы в соответствии с моральными и социальными ценностями этой Хартии и разовьют стратегии укрепления здоровья, — тогда «здоровье для всех» станет в 2000 году реальностью.
Со времени этой Конференции были изданы дополнительные рекомендации ВОЗ, названные по местам проведения конференции: 1989 г. — Аделаида (Австралия), 1991 г. — Сундсвалль (Швеция). В качестве особых задач подчеркивались, например, укрепление здоровья женщин (WHO, 1994), борьба с голодом. Региональным бюро Европы ВОЗ либо соответствующими подгруппами ВОЗ были утверждены на основе конференций дополнительные декларации и программы, которые отчасти также содержат приоритеты действий, как, например, «здоровые города», «Окружающая среда и здоровье.
3.3. Психологические принципы здравоохранения
Общих психологических концепций здравоохранения до сих пор нет; по частным аспектам тем не менее были сформулированы основные принципы. Медицинская комиссия (Heilkundekomission, 1987) Федерации немецких объединений психологов в своем меморандуме оценила актуальную ситуацию психологии в медицине и подтвердила широкую компетенцию клинических психологов в здравоохранении. В Меморандуме критикуются действующие в Германии и тогда, и еще сегодня условия и выдвигается требование закона о психологии, который обеспечил бы возможность независимой деятельности с юридической ответственностью психологов в здравоохранении. Федерация швейцарских психологов (Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994) формулирует основной принцип психотерапии, ориентированной на качество (табл. 19.4); Федерацией швейцарских психологов (Foderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1992) были также предложены рекомендации в отношении роли психологии в профилактике и гигиене.
Таблица 19.4. Основной принцип психотерапии, провозглашенный Федерацией швейцарских психологов (FoderationderSchweizerPsychologinnenundPsychologen, 1994): ориентация на качество (следующий текст приводится в соответствии с оригинальной версией; пояснения автора даны в скобках)
- Доказана необходимость и эффективность психотерапии.
- Психологи-психотерапевты: специалисты, имеющие соответствующее свидетельство (постулат, что для психотерапии требуется собственное полное образование, включающее обучение в университете по специальности психология или медицина и четырехлетнюю специализацию в психотерапии).
- Гарантия качества в обслуживании пациентов (указание на то, что следует непрерывно совершенствовать обслуживание, используя результаты новейших исследований).
- Психотерапия — важная часть здравоохранения (указание, что психологические психотерапевты вносят существенный вклад в здравоохранение).
- Никакой дискриминации в отношении психотерапии (требование, чтобы психотерапия, проводимая психологами-психотерапевтами, оплачивалась через больничные кассы в той же мере, как проводимая врачами).