Результаты фундаментальных исследований соматизированного синдрома, терапевтические мероприятия, хорошо зарекомендовавшие себя в процессе лечения, а также эмпирические данные, вкратце изложенные в предыдущем разделе, должны быть сведены воедино. Это суммарное рассмотрение является фундаментом исследования интервенции, которое проводится в настоящее время. Рекомендации по психологическому подходу к лечению пациентов с соматоформными расстройствами охватывают следующие аспекты.
3.1. Формирование отношений между психотерапевтом и пациентом и диагностические мероприятия
Психологический подход к лечению пациентов с соматоформными расстройствами долгое время считался слишком сложным, поскольку зачастую не удавалось создать терапевтический союз с пациентом. Причиной этому могли быть как беспомощность и незнание расстройства со стороны врача, так и повышенная склонность к жалобам и негативные ожидания на основе многочисленных неудачных попыток лечения со стороны пациента. Уорвик (Warwick, 1995) приводит следующие четыре сферы, в которых пациенты часто остаются неудовлетворенными:
1. Пациенты с ипохондрией и соматизацией, как правило, прошли многочисленные медицинские обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является (исключающая диагностика). Объяснения существующим нарушениям находились довольно редко. Поэтому во время диагностической фазы необходимо все время подчеркивать, что идет поиск удовлетворительного и ясного объяснения проблем.
2. Пациенты с ипохондрией и соматизированным синдромом после обследования или лечения часто предпринимают селективную интерпретацию высказываний специалиста, а также их (мнимых) скрытых смыслов. Чтобы противодействовать этому процессу негативной оценки, Уорвик (Warwick, 1995) предлагает ввести письменный и устный рассказ-обобщение пациента о терапевтическом сеансе, с тем чтобы психотерапевту было очевидно, каким образом пациент перерабатывает информацию.
3. Пациенты зачастую уходят от врача с таким чувством, будто они симулянты и уже всем в тягость. Поэтому многие пациенты начинают лечение с негативными ожиданиями и чувствительно реагируют на ситуации, в которых ощущают недостаточно серьезное отношение к ним. По этой причине психотерапевт должен дать понять пациенту, что верит в его болезнь.
4. Пациенты часто приступают к лечению, будучи мотивированными другими людьми. Так, пациент обращается к психотерапевту за помощью, принуждаемый родственниками или знакомыми, поэтому озабочен только тем, чтобы как можно скорее окончить это лечение и подтвердить тем самым, что он «не сумасшедший». Психологическая диагностика и лечение для многих пациентов выглядит весьма таинственным предприятием, так что психотерапевт должен дать здесь исчерпывающую информацию. Во многих случаях в начальной фазе терапии необходимо обсудить с пациентом его страхи и ожидания относительно психологической терапии.
Главной задачей диагностической фазы, естественно, является сбор анамнеза, а также составление полной картины нарушения. В зависимости от обстоятельств эту фазу можно использовать и для того, чтобы задействовать психические факторы (например, вербализовать разочарование от неудачных попыток медицинского вмешательства). Пациент, как правило, лишь тогда может формировать терапевтические отношения, когда уверен, что лечащий его врач достаточно хорошо осведомлен обо всех его физических нарушениях и методах их лечения.
Важное значение имеет также исследование субъективной атрибуции болезни, ибо каждый пациент может иметь свои собственные представления о том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на его дальнейшем поведении и на способах реагирования на болезнь. Помимо картины болезни необходимо исследовать представления пациента о здоровье. Если его понимание здоровья достаточно узко, то оно может также поддерживать болезнь (Barksy, Coeytaux, Sarnie amp; Cleary, 1993).
Релевантным для последующего лечения является также знание других компонентов и последствий заболевания. К ним относятся физическое щадящее поведение, включая возможные способы контролирующего поведения, другие способы реагирования на болезнь, установки и способы поведения социального окружения, образ Я пациента, ипохондрические страхи, потребность в том, чтобы врач подтвердил неопасность нарушений. Другие сильные и слабые стороны пациента и его социального окружения также могут быть релевантными для планирования терапии (коммуникативное поведение, система социальной поддержки, тяжелые условия на работе и т. п.).
Важное вспомогательное средство при диагностике — это ведение «дневника симптомов» (Warwick, 1995). Пациенты оценивают свое физическое самочувствие в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности за день, эмоциональное состояние и мысли, занимавшие их в течение дня. В результате психотерапевту удается получить информацию о типичном дне пациента и информацию, релевантную для расстройства (например, попытках преодоления, щадящем поведении, системе социальной поддержки, поведении членов семьи). Пример такого дневника симптомов можно найти в Rief, Hiller amp; Heuser, 1997.
3.2. Определение цели
В случае многолетнего течения болезни многие пациенты утрачивают реалистичные представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда больше не возникали физические нарушения) могут у одного и того же пациента совмещаться с пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить, все так ужасно!»). Задача терапии в том и состоит, чтобы наметить реалистичные цели, охватывающие как различные сферы жизни, так и различные этапы (Wooley, Blackwell amp; Winget, 1978).
3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов
При рассмотрении модели болезни пациента, как правило, оказывается, что он видит в ее основе органическую причину и поэтому хочет получить органически-ориентированное лечение. Поэтому рекомендуется убедить пациента в том, что такие представления о болезни являются наиболее распространенными, и тем самым побудить его к критическому пересмотру данной модели и проверке других возможных моделей заболевания (Salkovskis, 1989). Для понимания психосоматических заболеваний необходимо учесть, что физические симптомы не обязательно возникают в связи с болезнью (они могут быть обусловлены, например, напряжением, стрессом, страхами, изменениями дыхания и т. п.). Даже если нарушения обусловлены органически, существуют значительные индивидуальные различия в том, насколько интенсивно воспринимаются нарушения и какое влияние они оказывают на дальнейшую жизнь пациента. Физические изменения связаны с определенными эмоциями или по-разному могут восприниматься физические процессы. Последствия заболевания в психосоциальной сфере (например, сужение круга интересов, сокращение социальных контактов) способны оказывать вторичное воздействие на субъективное переживание болезни, так что и они являются частью индивидуальной модели болезни (рис. 38.3.1).
  {foto}     Рис. 38.3.1. Психологические воздействия при соматоформных расстройствах
    
Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая к различным методикам. Так, уже упомянутый дневник симптомов, как правило, наглядно показывает, что нарушения, с одной стороны, не всегда одинаково серьезны, а с другой стороны, зачастую сопровождаются определенными эмоциональными состояниями. Поэтому, чтобы прояснить связи между обычными изменениями поведения, фокусировкой внимания, эмоциональными процессами и неприятными физическими ощущениями, целесообразны различные экспериментальные способы поведения. За счет как можно большего числа примеров пациент должен осознать, сколько и как часто возникают физические ощущения, которые не являются признаками тяжелого заболевания, а также признаками других соматических болезней. Так, например, с помощью гипервентиляции (учащенного дыхания) можно симулировать симптомы панической атаки. Фокусировка внимания на обычной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета) может показать, насколько тяжелее становятся такие простые процессы при фокусировке на них внимания (например, с помощью воображения) в отличие от ситуаций, когда внимание на них не обращается. Фокусировка внимания на физических процессах (например, в течение двух минут на гортани) также может привести к сомнению в их нормальном течении или здоровом состоянии органа. И еще существует много примеров из повседневной жизни, способных объяснить суггестивное влияние неприятных физических ощущений (например, желание почесаться при подробном описании блох, вшей или чесотки).
Психофизиологические взаимосвязи хорошо иллюстрируются также при проведении сеансов с биообратной связью. При биообратной связи пациенту сообщаются его показатели (например, частота сердцебиений, мышечное напряжение, проводимость кожного покрова и т. п.), так что он может непосредственно воспринять, например увидеть на мониторе, изменения этих физиологических процессов. Помимо этого, проводятся простые провокации (например, релаксация, умственные нагрузки при устном счете, эмоциональные нагрузки при представлении какой-нибудь тяжелой семейной ситуации). В результате пациент узнает, каким образом такие психологические процессы оказывают непосредственное влияние на физические процессы (Rief, Heuser amp; Fichter, 1996).
3.4. Поведенческие изменения
Типичный поведенческий признак заболевания — это частые посещения врача и прохождение медицинских и парамедицинских обследований. С другой стороны, при частых контактах с врачами возникает опасность, что они все снова и снова будут активизировать у пациента скорее органическое понимание болезни и тем самым противодействовать самостоятельному преодолению болезни. Поэтому, если это позволительно с медицинской точки зрения, целесообразно на время отказаться от посещений врача. Если же пациент рассматривает посещение врача как крайне необходимое, нужно хотя бы позаботиться о том, чтобы эти посещения не выходили по частоте и продолжительности за определенные рамки. Это означает, что пациент хотя и продолжает консультироваться у врача, но консультации осуществляются по строгому графику и независимо от субъективной симптоматики пациента. Время между контактами с врачом пациент должен использовать для разработки самостоятельных стратегий совладания (Gordon, 1987).
Другой компонент поведения, особенно при ипохондрических страхах, представляет собой постоянную потребность пациента в подтверждении со стороны окружающих неопасности его нарушений. И в этом случае пациент должен осознавать, что такое поведение препятствует формированию эффективных самостоятельных стратегий совладания. Поэтому социальное окружение, включая лечащего врача, не должно удовлетворять потребность в подтверждении неопасности нарушений, а при соответствующих расспросах обсуждать с пациентом его собственные возможности совладать с расстройством (Warwick amp; Salkovskis, 1989).
При неадекватном контролирующем поведении пациенту зачастую бывает очень тяжело отказаться от него. Поэтому, может быть, целесообразнее не настаивать на слишком ранней редукции этого способа контролирующего поведения, а стремиться в начале даже к усилению этого контроля. Если пациент будет чаще осматривать кожу, сознательно чаще глотать или чаще прощупывать живот, чем это было до сих пор вследствие страха перед различными формами рака, то он быстрее осознает, что эти способы контролирующего поведения приводят к изменению физических ощущений. Благодаря этому небольшому «обходному маневру» можно легче мотивировать пациента к редукции способов контролирующего поведения или к отказу от них.
Прежде чем стремиться к изменению поведения, необходимо пройти фазу когнитивной подготовки и создать мотивационные предпосылки. Здесь часто целесообразно показать замкнутый круг, который, например, может состоять из таких компонентов: оценка себя как больного — повышение щадящего поведения — редукция физической выносливости — повышенная склонность к переживанию неприятных физических ощущений (рис. 38.3.2). Пациенты исходят из того, что у них есть какое-то физическое заболевание, из-за которого они должны себя больше щадить, чтобы быстрее достичь выздоровления. Щадящее поведение приводит к редукции физических способностей, и поэтому при новых нагрузках физические последствия становятся более явными. Если рассматривать вместе с пациентом такие замкнутые круги, то ему становится очевидной необходимость постепенного улучшения его физической формы и проведения соответствующего тренинга (прим. 38.3.2).
  {foto}     Рис. 38.3.2. Избегающее поведение как поддерживающий фактор при соматоформных расстройствах
   Примечание 38.3.2. Показательный пример «соматоформного расстройства»
Пациент
32-летний пациент поступил для стационарного лечения в психосоматическую клинику и сообщил при первой беседе, что он нуждается в лечении по причине частых болей в животе, постоянной рвоты, а также у него часто возникает головокружение и его бросает в пот. Он опасается, что заболел неизвестным заболеванием, которое ослабило его организм. Впервые сильные нарушения у него возникли 7 лет тому назад, во время кризиса супружеских отношений. Но еще в детстве и в юности он был «слабым», часто болел и нуждался в специальном щадящем режиме. Родители были сильно озабочены его физическим здоровьем.
Интервенция
Было предпринято восьминедельное лечение, состоявшее из 12 индивидуальных психотерапевтических бесед, 9 групповых сеансов с элементами прогрессирующей мышечной релаксации, 8 сеансов группового курса «социальная компетентность», физических упражнений и других поддерживающих мероприятий. Первой целью терапии было формирование мотивации к психологическому лечению. С помощью дневника симптомов пациент смог понять, что физическое самочувствие подвержено колебаниям, сопряженным с психическим самочувствием. Так, семейные конфликты или отсутствие поощрения со стороны окружающих приводили к восприятию симптомов как ухудшившихся. После этого в смысле когнитивной терапии был переработан негативный образ Я пациента как слабого, не выдерживающего нагрузок индивида (например, все «за» и «против» этого образа Я). Параллельно с этим шла когнитивная работа с понятием «здоровье». Как только возникали неприятные физические ощущения, пациент начинал считать себя больным и делал тем самым шаг назад. С помощью тренировки новых способов поведения пациент осознал, что можно быть здоровым, даже не будучи полностью свободным от некоторых физических нарушений. Формировались представления о реалистичной физической выносливости, о том, какие преимущества может это дать, что не перед всеми физическими недугами нужно отступать. Затем была проведена физическая тренировка. В заключительной фазе лечения еще раз указывалось, что проблемы взаимодействия как в семье, так и на работе приводят к ухудшению симптоматики. Поэтому в заключение был проведен тренинг повышения социальной компетентности.
---
3.5. Дальнейшие меры психической стабилизации
Соматизация часто понимается как попытка сообщить с помощью физических симптомов о психических конфликтах (Lipowski, 1986). Хотя этиологическое значение коммуникативных особенностей еще неясно, все же коммуникативные проблемы могут внести свой вклад по крайней мере в поддержание расстройства. В таких случаях важно, чтобы пациенты могли прямо сообщить о своих потребностях или эмоциях, не прибегая к «обходному пути» в виде симптомов соматизации. С этой целью разработаны различные методы коммуникативной терапии, а также методы приобретения социальных навыков и умений (например, Geissner, Gonzales, Rief amp; Fichter, 1995; Pfingsten amp; Hintsch, 1991; Ullrich amp; Ullrich de Muynck, 1976). Поскольку во время болезни у многих пациентов сужается социальное окружение, прерываются контакты с другими людьми, а также сокращается участие в коллективных мероприятиях, то тренинг социальной компетентности может содействовать формированию адекватной системы социальной поддержки.
Как уже упоминалось в разделе об этиологии и анализе условий возникновения соматоформных и диссоциативных расстройств, в анамнезе конверсионных или диссоциативных расстройств, других соматизированных синдромов, а также ипохондрии зачастую обнаруживаются травматические переживания. Целью переработки травматического опыта является, с одной стороны, редукция интенсивности и частоты угнетающих воспоминаний, а с другой стороны, уменьшение возможных феноменов генерализации. Для устранения ситуативной генерализации хорошо зарекомендовали себя методы, напоминающие экспозиционную терапию (Calhoun amp; Resick, 1993).