4.1. Когнитивный подход
Среди концепций, рассматривающих роль диспозиционных личностно-специфических признаков психологического рода при возникновении депрессии, как наиболее значимые следует указать когнитивные и когнитивно-ориентированные модели; причем особенно большое влияние на развитие исследований последних двух десятилетий в теоретическом и эмпирическом плане оказали концепции Бека и Селигмана. Формулируя в целом, можно сказать, что в этих моделях существенная роль в структуре условий возникновения депрессивных расстройств отведена дисфункциональным мыслям и установкам — дисфункциональным процессам переработки информации; при этом, как правило, имеется в виду взаимодействие таких когнитивных факторов уязвимости с внешними стрессовыми факторами с точки зрения диатез-стресс-модели.
4.1.1. Концепции Бека и Селигмана
Бек (Beck, 1970) в своей теории «когнитивных схем» в качестве основы конкретного депрессивного расстройства рассматривал базовые дисфункциональные когнитивные паттерны, которые проявляются в основном в трех сферах: в негативных установках пациента, страдающего депрессией (или предрасположенного к ней), по отношению к самому себе, по отношению к окружающей его среде и по отношению к своему будущему. Эти негативные когнитивные схемы имеют своим происхождением прежний неблагоприятный опыт отношений с окружающим миром и могут позднее быть заново активированы в аналогичных стрессовых ситуациях; они детерминируют у индивида структурирование внешних раздражителей и приводят впоследствии к появлению других признаков расстройства, характерных для депрессивного синдрома (см. о дальнейшем развитии этой концепции, а также о ее важнейших терапевтических приложениях: Beck, Rush, Shaw amp; Emery, 1994).
Первоначально в теории «выученной беспомощности» Селигмана (Seligman, 1974) утверждалось, что из повторяющихся случаев недостаточного контроля над важными аспектами окружающего мира, главным образом над аверсивными аспектами, могут возникнуть генерализованные ожидания неконтролируемости, а в дальнейшем могут появиться паттерны депрессивной реакции. Впоследствии Абрамсон, Селигман и Тисдэйл (Abramson, Seligman amp; Teasdale, 1978) переработали концепцию беспомощности и дополнили ее гипотезами атрибуции; согласно переработанной модели возникновение генерализированной беспомощности, а с ней и базиса для депрессивных реакций зависит от того, что именно рассматривалось в качестве причины пережитой потери контроля. В частности, в качестве фактора риска для генеза депрессий может рассматриваться склонность объяснять внешние негативные события интернальными, стабильными и глобальными причинами — наличием «пессимистического стиля атрибуции» («pessimistischen Attributionsstils») или, как в последнее время часто формулируют, «пессимистического стиля интерпретации» («pessimistischen Explanationsstils») (Buchanan amp; Seligman, 1995).
Результаты обширных эмпирических исследований, вызванных только что описанными концепциями, в общем и целом подтвердили наличие при депрессиях накапливающихся дисфункциональных установок и негативных атрибутивных стилей, а также некоторых когнитивных нарушений другого типа. Но вот гипотеза о диспозиционной роли когнитивных дисфункций была поддержана только в некоторых (но отнюдь не во всех) тщательно проведенных исследованиях; результаты большинства исследований показали, что при установленных когнитивных нарушениях речь идет скорее о коррелятах или последствиях депрессивного расстройства (Engel amp; DeRubeis, 1993; Robins amp; Hayes, 1995; Bloschl, 1997). На основании этих данных сегодня в когнитивной сфере все чаще стали учитывать возможность реципрокных взаимосвязей — отношений взаимодействия между паттернами негативных когниций и депрессивным изменением настроения; при этом комплексность когнитивных влияний на депрессивные явления пытаются отразить в дифференцированных теоретических моделях.
4.1.2. Другие когнитивно-ориентированные подходы
Из других многочисленных когнитивно-ориентированных концепций генеза депрессий мы здесь приведем лишь некоторые. В дополнение к пересмотренной концепции беспомощности Абрамсон, Метальски, Аллой (Abramson, Metalsky amp; Alloy, 1989) предложили модель «депрессивной безнадежности»; паттерны негативных когниций относительно будущего в рамках этой модели играют центральную роль при возникновении определенных субформ депрессивных расстройств. Уже давно различные авторы подчеркивают существенное влияние дисфункциональных процессов самоконтроля и саморегулирования в структуре условий возникновения депрессий (Rehm, 1977; Pyszczynski amp; Greenberg, 1992; ср. также когнитивно-мотивационную концепцию: Kuhl amp; Helle, 1994). Тисдэйл (Teasdale, 1988) в своей «гипотезе дифференциальной активации» («Hypothese der differentiellen Aktivierung») использует модифицированное понятие когнитивной уязвимости, которое в последнее время очень широко распространено; согласно этой гипотезе тенденция к активации специфических негативных когниций в состоянии легкого депрессивного состояния должна рассматриваться как диспозиционный фактор для возникновения клинического депрессивного расстройства (ср. Bloschl, 1997). Правда, необходимо отметить, что систематическое эмпирическое обоснование всех этих интегративных и соответственно комплексных моделей пока отсутствует.
4.2. Поведенческие и интерперсональные концепции
Гипотезы о диспозиционном влиянии на развитие депрессии паттернов дисфункционального социального поведения, как и гипотезы о значимости в этом отношении когнитивных дисфункций, имеют достаточно давние традиции; они восходят прежде всего к ранним статьям Левинсона (Lewinsohn, 1974), базирующимся на психологических теориях научения и подкрепления. При этом в первоначальной формулировке концепции Левинсона постулировалось, что в основе возникновения депрессивной симптоматики лежит значительная редукция позитивной обратной связи со стороны окружающей среды; за потерю позитивных подкрепляющих стимулов могут быть ответственны как неблагоприятные условия окружающей действительности, так и неблагоприятные характеристики поведения — недостаточные социальные навыки и умения. Впоследствии эта концепция приобрела вид широкой интегративной модели (Lewinsohn, Hoberman, Teri amp; Hautzinger, 1985); однако гипотеза дефицита интерперсональных взаимоотношений у больных депрессией по-прежнему встречается в ряде теоретических подходов и явно или скрыто влияет на формирование современных психологических подходов к лечению.
Многочисленные эмпирические данные подтверждают, что у лиц, страдающих депрессией, сверх случайного часто констатируются недостаточные социальные навыки и умения; поэтому гипотеза, согласно которой поведение лиц с депрессией во время общения с другими людьми вызывает негативные реакции у их партнеров по контакту, что, в свою очередь, может привести к возникновению и поддержанию неблагоприятных «замкнутых» процессов между индивидом и его окружением, обладает большой эмпирической очевидностью (Bloschl, 1993; Coyne, Burchill amp; Stiles, 1991; Segrin amp; Abramson, 1994). Однако мы все еще не знаем, какую роль играют паттерны проблемного социального поведения в генезе депрессивных расстройств. Тщательно спланированные исследования по этой тематике в сравнении с соответствующими когнитивными исследованиями депрессии проводились крайне несистематически; но, тем не менее, имеющиеся на сегодняшний день эмпирические данные частично подтверждают гипотезу, что недостаточные социальные навыки и умения могут быть потенциальной причиной будущего депрессивного расстройства.
4.3. Личностно-ориентированные подходы
Из-за недостатка места мы можем рассмотреть лишь некоторые личностно-ориентированные гипотезы о роли диспозиционных факторов в этиологии депрессивных расстройств; такие общие концепции, как, например, концепция «предепрессивной личности» («pradepressive Personlichkeit»), стоят в одном ряду с множеством концепций, специфически трактующих вклад в развитие депрессии отдельных свойств личности. Вообще и для этой области исследования справедливо то, что различия между предшествующими событиями и симптомами или последствиями депрессивных расстройств выявляются с большим трудом; эмпирические данные здесь дают весьма предварительную картину (Moller amp; v. Zerssen, 1987; Klein, Kupfer amp; Shea, 1993; Mundt amp; Fiedler, 1996; и др.). К переменным, вызвавшим в связи с этим особый интерес, относятся в том числе и признаки повышенной интерперсональной зависимости, и признаки заниженной или неустойчивой самооценки; при этом необходимо отметить, что эмпирических доказательств того, что эти переменные предшествуют возникновению депрессивного расстройства, пока очень мало; правда, на заниженную самооценку указывали не раз, но зафиксированы и исключения (Birtchnell, 1991; Bernet, Ingram amp; Johnson, 1993). To же самое можно сказать и о неоднократно выдвигавшейся гипотезе повышенных значений нейротизма у склонных к депрессиям лиц — она нуждается в дальнейшем эмпирическом уточнении (Hirschfeld amp; Shea, 1992).
Интересный вопрос особого рода относится к потенциальной предикторной функции субклинических депрессивных тенденций для возникновения депрессий клинической степени тяжести; соответствующие связи с давних пор постулировались в рамках моделей личности или темперамента и в последние годы были уточнены в психобиологической концепции Акискала (Akiskal, 1991). То, что субсиндромальные депрессивные симптомы представляют собой фактор риска для проявления клинически диагностируемой картины депрессивного расстройства, как и для первого проявления большой депрессии, подтверждается результатами многих последних проспективных исследований (Lewinsohn, Hoberman amp; Rosenbaum, 1988; Horwath, Johnson, Klerman amp; Weissman, 1994). Идет ли при этом речь действительно о выражении долговременной диспозиционной характеристики личности, еще необходимо выяснить; в принципе, эти данные в контексте активно и непрерывно дискутируемых проблем заслуживают особого внимания.