Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющегося в определенных ситуациях, при наличии достаточной критики. Другая особенность невротических фобий — яркий, образный, чувственный их характер. Обычно эти состояния переживаются больным чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха при понимании его необоснованности.
Существенным признаком невротических фобий является выраженный компонент борьбы с ними. Невротические фобии нередко сопровождаются защитными действиями — ритуалами, содержание и смысл которых, как правило, психологически понятны. Значительные затруднения нередко возникают в дифференциальной диагностике фобий при неврозах и шизофрении, в особенности при вялотекущей шизофрении. Необходимо подчеркнуть характерную динамику фобий при шизофрении: через несколько лет после их появления фобии становятся инертными, в определенной мере систематизированными вследствие раннего присоединения однообразных моторных и идеаторных ритуалов. При этом происходит быстрое побледнение аффективной окраски фобий, утрачивается компонент борьбы с навязчивыми страхами вне зависимости от их тяжести. В дальнейшем стремление к выполнению ритуалов начинает доминировать, приобретая сверхценный характер.
Обсессивный синдром. В рамках этого синдрома различают навязчивые мысли, представления, действия, желания. Все обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или осознания своей беспомощности в их преодолении. Обсессии в изолированном виде при неврозах почти не встречаются. Как правило, они входят в сложную структуру фобического синдрома и имеют при этом охранительно-ритуальный характер. Так, например, больной испытывает навязчивое желание повторять определенные слова или считать какие-либо предметы, чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью.
В большинстве случаев обсессии в изолированном виде встречаются при психопатии (психастенической или ананкастной), а также органических поражениях головного мозга и процессуальных заболеваниях. В последних случаях они отличаются известной стереотипией, бледностью эмоциональных компонентов, отсутствием борьбы с ними и нередко приобретают черты насильственности.
Синдром невротической депрессии. Он всегда возникает психогенно и в своих симптомах отражает психотравмирующую ситуацию. Основным его компонентом является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение может сочетаться с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Больной понимает связь своего состояния с переживаемыми психотравмирующими моментами, имеется выраженный компонент борьбы с болезнью. Описанные проявления невротической депрессии встречаются при различных формах неврозов и часто сочетаются с другими невротическими симптомами. В отличие от эндогенной депрессии, отсутствуют суточные колебания настроения, хотя иногда к вечеру под влиянием утомления настроение ухудшается. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций и других симптомов эндогенной депрессии. В клинике неврозов депрессивный аффект, являясь основным в картине болезни, выступает часто в виде тревожно-депрессивного и астено-депрессивного синдромов.
Ипохондрический синдром. Им обозначаются состояния, отличающиеся чрезмерной заботой и беспокойством больного о своем здоровье в целом или об отдельных органах и системах своего тела.
Одной из наиболее типичных особенностей этого синдрома является резко выраженная диссоциация между массой разнообразных жалоб и незначительностью либо полным отсутствием констатируемых соматическими методами исследования причин для их возникновения. В структуре ипохондрического синдрома при неврозах, как и при других нозологических формах, можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразные расстройства мышления. При неврозах, развившихся на фоне остаточных явлений органических заболеваний головного мозга, или при сочетаниях неврозов с органической церебральной патологией преимущественно ди- энцефальной локализации ипохондрический синдром выступает как сенесто-ипохондрический. В то время как у больных неврозами одним из основных компонентов ипохондрического синдрома являются ощущения, обусловленные постоянным прислушиванием к деятельности «пораженного органа» или физиологическими изменениями в деятельности различных органов или систем, то в рассматриваемом синдроме таким компонентом являются сенестопатии. При этом се- нестопатии выступают в виде как парестезии, так и других полиморфных ощущений (термических, патологических ощущений натяжения и спазмов и др.). В сенесто-ипохондрическом синдроме сенестопатии всегда сочетаются с выраженными аффективными нарушениями, чаще принимающими характер тревоги и пароксизмов страха, а также с тяжелыми фобиями. Патологические идеи в рамках сенесто-ипо- хондрического синдрома, будучи образными и чувственно конкретными, выступают в виде сверхценных идей и обсессий ипохондрического содержания.
Астенический синдром. При неврозах характеризуется прежде всего следующей триадой болезненных нарушений: собственно астенией, вегетативными проявлениями, в том числе головной болью, расстройствами сна. Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным. Противоположная форма астении — гипостеническая — отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. У больных снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми. Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, исто- щаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.
Выше перечислены невротические синдромы преимущественно психопатологического характера. С учетом клинического патомор- фоза неврозов для ВОП большое значение приобретает своевременная дифференциальная диагностика соматовегетативных расстройств при неврозах.
Вегетативные нарушения в клинике неврозов проявляются в виде вегетативной дистонии и кризов. При вегетативной дистонии нарушения носят симпатический, парасимпатический либо смешанный характер.
При симпатикотонии отмечаются следующие симптомы:

• учащение пульса;
• повышение артериального давления;
• бледность и сухость кожных покровов;
• уменьшение саливации;
• сухость во рту;
• усиление пиломоторного рефлекса («гусиная кожа»);
• тенденция к повышению температуры тела;
• зябкость конечностей и др.

Кроме того, для симпатикотонии типичен ряд дополнительных показателей:

• усиление ортостатической пробы;
• отрицательный рефлекс Даньини—Ашнера;
• белый дермографизм и пр.

Для вегетативной дистонии с преобладанием тонуса парасимпатического отдела, которая встречается при неврозах значительно реже симпатикотонии, напротив, характерно:

• замедление пульса;
• понижение артериального давления;
• повышение саливации;
• усиление перистальтики кишечника;
• выраженный длительный красный дермографизм.

Следует подчеркнуть, что состояния тотальной симпатикотонии и парасимпатикотонии при неврозах практически не встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстройствах, где преобладают нарушения симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чаще первого. У больных неврозами на фоне описанных проявлений дистонии наблюдаются вегетативные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением. Последним в значительной мере определяется и частота кризов у этих больных, которая может быть самой различной. Длительность вегетативных кризов также весьма различна — от нескольких минут до нескольких часов, но чаще в пределах одного часа.
Вегетативные кризы могут быть симпато-адреналовыми, ваго- инсулярными и смешанными. Симпато-адреналовые кризы выражаются в:

• учащении пульса;
• болях и неприятных ощущениях в области сердца;
• повышении артериального давления;
• бледности кожных покровов;
• онемении и похолодании конечностей;
• нередко ознобе.

При ваго-инсулярных кризах больные испытывают:

• «замирания» в области сердца;
• ощущения перебоев;
• чувство давления в грудной клетке;
• ощущение недостатка воздуха;
• иногда удушье;
• неприятные ощущения в эпигастральной области;
• усиление перистальтики;
• ощущение жара;
• потливость;
• полиурию;
• отмечается гиперемия кожных покровов.

В случаях смешанных кризов либо с самого начала в структуре вегетативного пароксизма сочетаются проявления нарушений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, либо в динамике криза отмечаются две фазы: криз, начавшийся как симпатический, в дальнейшем переходит в парасимпатическую фазу.
Как правило, в структуру вегетативного криза включаются состояния тревоги и страха. К этим нарушениям при повторении кризов часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде различных фобий (кардиофобии, инсультофобии и др.), подавленного настроения, в отдельных случаях сопровождающегося плачем и даже рыданиями.
Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом при неврозах и вегетативными пароксизмами органической природы основывается на том, что для последних характерны стереотипное построение диэнцефального припадка, определенная периодичность его с более значительной выраженностью как симпато-адреналовых, так и ваго-инсулярных компонентов и постприпадочной декомпенсации в виде общей слабости, разбитости, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.