Предложена D. Meeichenbaum (1985). В отечественной литературе известна как «прививка против стресса». Успешно используется при лечении различных больных, включая помощь жертвам тяжелых стрессов. Ее продолжительность колеблется от одного занятия (например, при подготовке тревожного пациента к неприятной или сложной процедуре) до нескольких десятков занятий (в случаях длительно сохраняющихся психических расстройств).
SIT не должна рассматриваться как жесткая модель, с помощью которой можно легко управлять стрессом. Ее применение требует анализа природы существующих проблем. Общая последовательность при использовании этой методики
такова:

1. Анализ того, что подлежит тренировке.
2. Определение внутри- и межличностных факторов, пряпятствующих пациенту использовать конструктивное совладание (копинг).
3. Установление доброжелательных отношений и нахождение поддержки у пациента и других значимых для него лиц в определении, использовании и оценке тренинговой программы.
4. Тренинг разнообразных копинговых навыков, восприимчивых к индивидуальным, культурным и ситуационным различиям.
5. Тренировка должна удовлетворять потребность пациента в ясности и точности.
6. Обеспечение ориентации тренинга в будущее. Предвидение и включение возможных, реальных неудач в тренинговую программу. Использование тренинга, обеспечивающего предупреждение рецидивов.
7. Проведение тренировок в сложных условиях, с постановкой сложных задач. Включение пациента как в систему искусственных, тренировочных условий, так и в реальную жизнь.
8. Получение от пациента обратной связи о полезности процедуры тренинга.
9. Понимание зависимости продолжительности тренинга от его выполнимости, а не времени проведения (например, фиксированного числа сессий).

SIT имеет следующие цели:

• Объяснение пациенту коммуникативной природы стресса и копинга.
• Тренировка в самонаблюдении за неадаптивными мыслями, чувствами и поведением, для того чтобы обеспечить более адаптивное поведение.
• Тренировка пациента в решении проблем, т. е. в определении проблемы, ее предшествующих признаков и последствий, принятии решений и оценке их выполнения.
• Тренировка таких навыков копинга, как прямое действие, регуляция эмоций, самоконтроль.
• Обучение пациента использованию неадаптивных ответов как сигналов для приведения в действие его копингового ресурса.
• Помощь пациенту в приобретении достаточных знаний, самопонимания и ко- пинговых навыков для облегчения использования лучших способов совлада- ния с ожидаемыми и неожиданными стрессовыми ситуациями.

При проведении SIT выделяют 3 фазы:

1. формирования концептуального представления;
2. приобретения навыков и репетирования;
3. применения и завершения.

Фаза формирования концептуального представления. Начальной задачей является установление оптимальных рабочих отношений с пациентом и выяснение информации, которая поможет составлению индивидуального плана тренинга. Специфическими этапами (шагами) этой фазы служат: клиническое интервью, основанная на представлениях пациента оценка проблемы, оценка поведения. Клиническое интервью предназначается для:

• выявления примеров стрессовых событий и повышения осведомленности пациента о их значении для стрессовых реакций;
• оценки ожиданий пациента в отношении тренинга;
• анализа внешних и внутренних факторов стрессовых реакций, для того чтобы больной узнал о сигналах низкой интенсивности, которые указывают на начало стрессовых реакций;
• рассмотрения вместе с пациентом влияния стресса на повседневное функционирование;
• формулирования в стиле сотрудничества лечебных целей и плана тренировок. Воспоминания часто помогают пациенту обратить внимание на те аспекты

и детали его стрессовых ответов, которые не отмечаются при прямом расспросе. Таким способом пациент может выделить мысли, образы, чувства, поведение, которые влияют на проявления стресса. Ему следует понять, что он не является жертвой стресса. Наоборот, в зависимости от того, как человек чувствует, думает и поступает, он влияет на уровень проявления стресса. Пациент должен стать сотрудником или «личным исследователем» посредством самоконтроля (самонаблюдения). Самоконтроль включает спектр действий от ведения дневника до систематической записи специфических мыслей, чувств и поступков. Для лучшей реализации самоконтроля важно: выявлять предложения самого пациента, предъявлять ему простые требования, получать подтверждение о понимании пациентом полученной информации, предвосхищать его несогласие, профилактически готовить пациента к неизбежным неудачам, использовать упражнения в самоконтроле и домашние задания. Важным источником информации является оценка поведения пациента и в реальной жизни, и в медицинском учреждении, что позволяет понять последовательность событий по принципу «после — значит вследствие». Таким образом, поведение может получать осознанную оценку. В результате применения указанных способов собирается информация о природе стресса. Такая информация формирует у больного представления о стрессовых реакциях.
Фаза приобретения навыков и репетирования. Объектом второй фазы SIT служит развитие способности человека к эффективному осуществлению копин- говых ответов (совладания со стрессом) в зависимости от специфичности окружения и целей тренинга. Обычным началом является обучение релаксации. Могут применяться различные техники релаксации: например по Jacobson, а также использование таких видов деятельности, как плавание, работа в саду. Нужно помнить, что релаксация в той же степени состояние ума, как и тела. В данном случае релаксация является активным видом копинга. Необходимо обсудить с пациентом способы применения релаксации в предвидении стрессовых ситуаций, затем рассмотреть ее результаты и вероятность внесения изменений для достижения улучшения. Помимо физической и психической релаксации SIT предполагает контроль сопровождающих стресс мыслей и чувств, тренировку в приобретении навыков адаптивного копинга. Для этого используются когнитивные методы: пе- реструктурирование, решение проблем, управляемый самодиалог.
Когнитивное переструктурирование направлено на достижение осведомленности пациента о роли его когнитивных (познавательных) процессов и эмоций в усилении и сохранении стресса. Основные техники когнитивной психотерапии включают:

• выявление мыслей и чувств пациента, его интерпретацию стрессовых событий;
• нахождение вместе с пациентом аргументов за и против такой интерпретации;
• подготовку и проведение личных опытов (как домашних заданий) для проверки обоснованности интерпретаций и сбора данных для последующего обсуждения.

Тренинг в решении проблем представляет собой последовательность девяти шагов:

1. Определение стрессоров или стрессовых реакций в качестве проблем, которые требуют разрешения.
2. Постановка реальных целей — при этом как можно точнее определяют проблему и обозначают этапы, необходимые для достижения каждой цели.
3. Выбор широкого спектра возможных альтернативных действий.
4. Рассмотрение возможности того, как другие люди могут поступать, если их попросить справиться с подобной проблемой, вызывающей стресс.
5. Оценка всех «за» и «против» в отношении каждого предложенного решения и ранжирование порядка решений от наименее до наиболее практичных и желаемых.
6. Тренировка в новых способах поведения путем воображения, репетирования и ранжированной (от простого к сложному) практики.
7. Отбор наиболее приемлемых и выполнимых решений.
8. Ожидание неудач и вознаграждение себя за осуществление попытки.
9. Пересмотр исходной проблемы в свете возможности ее решения.

Тренинг в самоинструктировании или управляемый самодиалог предназначается для помощи пациентам в:

• оценке требований ситуации и плана в отношении будущих стрессоров;
• контроле над негативными, пораженческими, порождающими стресс мыслями, образами и чувствами;
• признании, использовании и перераспределении испытываемого возбуждения;
• совладании с переживаемыми интенсивными дисфункциональными эмоциями;
• психологической подготовке к противостоящим стрессовым ситуациям;
• размышлении над проявлениями стресса и укреплении уверенности в попытках совладания с ним.

В некоторых стрессовых ситуациях активные когнитивные и поведенческие усилия по совладанию со стрессом не уменьшают его. Например, это относится к ситуациям, над которыми невозможно осуществлять контроль. В таких случаях отсутствие активных попыток может быть более адаптивным ответом. Психоаналитический подход предполагает, что отрицание несет в себе бессознательное защитное искажение, не поддающееся сознательному контролю. В модели стресса и копинга, основанной на межличностных отношениях, отрицание в некоторых случаях рассматривается как полезная стратегия, подлежащая тренировке. Отрицание может быть средством самозащиты, постепенной подготовки к влиянию стрессора. Когда отсутствие действий не влияет на исход, человек ничего не теряет, если он не обращает внимания на стресс. В тренинге важно учитывать не только требования ситуации, но и возможности человека.
Фаза применения и завершения. Целью третьей фазы SIT является поощрение пациента к использованию адаптивных копинговых навыков в повседневной жизни и расширению возможностей их применения. Для достижения цели врач использует разнообразные техники, включающие репетирование в воображении, поведенческое репетирование, разыгрывание ролей, моделирование и дифференцированную практику в реальных условиях.
Репетирование в воображении напоминает систематическую десенсибилизацию по Вольпе: после составления иерархии ситуаций пациента просят представлять все более угрожающие сцены и проводить релаксацию. Но в отличие от систематической десенсибилизации, в момент переживания стресса пациента просят представить сцену совладания со стрессовой ситуацией. Репетирование в воображении направлено на обучение человека способности отмечать, даже предвидеть признаки дисстресса, для того чтобы они служили сигналами к применению копинговых ответов.
Поведенческое репетирование предполагает тренировку поведенческих (копинговых) навыков во время тренинговых занятий. Копинговые навыки включают развитие коммуникативных способностей, привлечение социальной поддержки, контроль раздражения. При разыгрывании ролей, моделировании адаптивного копинга врач и пациент могут меняться ролями, привлекать других людей, просматривать специальные кинофильмы. При этом нужно помнить, что универсальных копинговых стратегий нет.
Дифференцированная практика in vivo заключается в постепенном репетировании пациентом в реальной жизни, при выполнении домашних заданий, тех адаптивных копинговых навыков, которые были приобретены во время занятий с врачом. Для того чтобы избежать непонимания, следует попросить пациента записать домашнее задание в том виде, в котором он готов его выполнить. Затем врачу полагается проверить результат и, если он не был успешным, уточнить причины этого. Необходимо ставить несложные задачи, соблюдать постепенность. Иногда успешному проведению тренировок in vivo помогает присутствие врача.
Для предотвращения рецидивов врачу следует поощрять пациента к предвидению такой возможности и репетированию ответных действий. Задача SIT состоит не в устранении стрессов, а в обучении адаптивным ответам на стрессовые ситуации и устойчивости перед лицом неудач.
Последним этапом SIT является завершение тренинга и направленность его результатов в будущее. На этом этапе занятия проводятся реже, например один раз в две недели на протяжении нескольких месяцев. Они основываются на результатах применения копинговых навыков и степени их успешности.