При диагностике болезней и травм оценивают большой комплекс патологических изменений, представляющих собой весьма сложные многокомпонентные и многоуровневые системы, в которых устойчивость сочетается с большими возможностями адаптации и изменениями внутренней среды организма. На эти системы постоянно влияют различные внешние воздействия.
В связи с этим болезнь как новое состояние организма, отличающееся от нормального, получала разные определения, такие как нарушение нормальной жизни, нарушение жизнедеятельности организма, уклонение от нормальных жизненных процессов, изменение физиологических функций, жизнь в ненормальных условиях, дисгармония обменных процессов, форма приспособления организма к условиям существования и др. [19, 43].
При создании МКБ учитывался разный уровень современных знаний об этиологии, патогенезе известных заболеваний, поэтому учету подлежали все патологические состояния организма, исторически считающиеся болезнями, а также различные синдромы и симптомы. Регулярные пересмотры МКБ учитывают существующие тенденции «дробления» известных болезней на новые нозологические единицы, выделение нозологических единиц из проявлений и осложнений некоторых заболеваний, в том числе по причинам социального характера, и другие изменения.
Следует также иметь в виду, что диагностика патологических изменений у больного обязательно предполагает наличие субъекта — врача и объекта исследования — больного, а также раздвоение самого процесса диагностики на уже познанное, т.е. ранее известное врачу, и еще ему неизвестное.
Следовательно, диагностический процесс любой нозологической единицы как случайного события может иметь различную достоверность, начиная с вероятности, равной нулю (ошибочный диагноз), и кончая достоверным, с вероятностью, равной единице. В последнее время появились предложения достоверным диагнозом считать только патологоанаомический, а вероятностным — заключительный клинический [3, 4, 13, 21, 24].
Заключительный клинический диагноз должен быть подтвержден и проверен всеми доступными современными методами медицинского исследования, а все его рубрики — обоснованы в эпикризе.
В связи с этим сложилась медицинская практика постановки сначала предварительного диагноза болезни (диагнозы при обращении за медицинской помощью, при госпитализации, этапные диагнозы) в виде первичной гипотезы, которая затем подтверждается или отвергается в процессе оказания медицинской помощи.
В процессе распознавания болезни выставляется комплекс диагнозов, однако для статистического анализа используют только заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы.
Подчеркнем, что с юридической и правовой точки зрения только эти два диагноза характеризуют в данный момент болезнь или травму у больного или причины наступления его смерти.
При диагностике болезней в большинстве случаев врач имеет дело с однопричинными страданиями, когда основное заболевание представлено одной нозологической единицей — монокаузальными явлениями (травма, отравление, инфекционные, профессиональные заболевания и др.).
Это чаще так называемые детерминированные, жестко обусловленные в своем развитии состояния с известной этиологией и патогенезом, осложнениями и исходом. Детерминированная связь явлений в организме больного существенно отличается от вероятностной связи, представляющей собой более широкую и многообразную форму причинности [4, 9, 12, 19, 25].
Ряд состояний, возникновение которых связано с множеством длительно действующих в различных комбинациях факторов и условий, бывает представлен несколькими нозологическими единицами и является многопричинным (муль-тикаузальным). С увеличением числа диагностированных болезней возрастает неопределенность в оценке состояния больного и в подборе адекватных медицинских действий. В медицинской практике проявления у пациента такой многопричинной патологии требуют от врача дифференцированного учета всех взаимодействующих факторов с выделением ведущей (или ведущих) нозологической единицы для первоочередного оказания медицинской помощи в соответствующем эпизоде лечебно-диагностического процесса.
При вероятностной форме причинности развития болезни все последующие состояния организма определяются не однозначно, как в жестко детерминированной системе, а с разной долей вероятности, которая модифицируется конкретными влияниями условий среды у каждого больного.
Промежуточное положение занимают страдания, обусловленные только двумя нозологическими единицами, взаимодействие которых приводит к развитию нового, более тяжелого состояния и даже летальному исходу.
Эти двухпричинные (бикаузальные) основные заболевания, представленные двумя нозологическими единицами, являются почти обусловленными (ква- зидетерминированными), так как они имеют, кроме обычной жесткой системы собственного развития, ограниченный вероятностный вариант, связанный с взаимодействием двух нозологических единиц, имеющих различно выраженные коррелятивные связи [3, 7].
Следует указать, что иногда наблюдается чрезмерное увлечение либо монокаузальными, либо мультикаузальными состояниями, что демонстрирует недостатки диагностического процесса. По патологоанатомическим данным, на монокаузальные основные заболевания приходится около 40 %, на бикаузальные — до 50 % и на мультикаузальные (многопричинные) — около 10 % наблюдений [24].
Клинический и патологоанатомический диагнозы не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов, а обязательно должны отражать все особенности патологических изменений и их взаимодействие у конкретного больного и соответствовать следую
щим принципам: нозологическому, интранозологическому, патогенетическому, динамическому, структурному и деонтологическому.
Перечень всех обнаруженных у больного признаков заболевания по существу является только номенклатурой, перечнем обнаруженных у больного клинико-морфологических симптомов. Для оформления диагноза полученная номенклатура симптомов должна быть классифицирована, т.е. эти признаки нуждаются в определенной группировке для достижения определенной цели — распознавания нозологической единицы, а не только для демонстрации причинно-следственных отношений, как это многие полагают.
Поэтому при обучении студентов, когда важно объяснить механизм развития болезни, целесообразно представлять диагноз в виде патогенетической и хронологической цепочек. Первым в этом ряду событий будет назван начальный причинный момент. Однако в практической деятельности врача всегда принимать этот начальный этап за основное состояние больного и выносить его в диагноз в качестве основного заболевания — грубейшая ошибка, В практике здравоохранения ведущее значение в клинике и патологической анатомии приобретает более поздний и доминирующий патологический процесс, который явился причиной последнего обращения больного за медицинской помощью, или проведения лечебно-диагностических мероприятий, или причиной смерти. Эти состояния уже давно выведены из числа осложнений и принимаются за самостоятельные нозологические единицы (например, инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, гангрена кишки, гангрена конечности, кровоизлияние в головной мозг и др.).
Для оказания своевременной и квалифицированной лечебной помощи на первом месте в диагнозе должна стоять Нозологическая единица, которая в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую опасность или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности больного и выделена в классификациях для самостоятельного учета и оказания первоочередной медицинской помощи [4]. Эта нозологическая единица не всегда совпадает с начальным звеном патогенетической цепи, и на первый план выступает более выраженное и важное звено, требующее лечения. Достаточно сравнить, к примеру, значимость оказания медицинской помощи и затрат на лечение больных с такими диагнозами как «общий атеросклероз» и «острый инфаркт миокарда».
Требования медико-социального характера к оформлению диагноза, выраженные в согласованных международных и отечественных классификациях, для осуществления соответствующей медицинской помощи в настоящее время имеют главенствующее значение.
В случаях летальных исходов отражение этих принципов в заключительном клиническом диагнозе позволяет проводить клинико-анатомические сопоставления, формулировать патологоанатомический диагноз, отражающий морфологическую основу заболевания и особенности наступления смерти больного,
К сожалению, отсутствие общепринятого определения основного заболевания в клиническом понимании иногда является причиной различных подходов к этому вопросу со стороны лечащего врача, что ведет к бесплодным дис
куссиям с патологоанатомом, который оформляет диагноз в соответствии с указанными выше требованиями. Ряд проблем возникает и в различном толковании причин смерти больного. Не все врачи четко различают понятия «механизм смерти» (сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и др.), «смертельное осложнение» или «непосредственная причина смерти» (перитонит, пневмония и др.) и первоначальная причина смерти (острый инфаркт миокарда, ишемический инфаркт головного мозга и др.)- Юридическое значение имеет только первоначальная причина смерти, которая должна фигурировать во всех документах, связанных со смертью больного. Первоначальная причина смерти, единственное из вышеописанных понятий, подлежит статистическому учету и служит решению многочисленных судебно-правовых, страховых и финансовых проблем. В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах первоначальная причина смерти помещается на первом месте в рубрике основного заболевания, а непосредственная причина смерти — в рубрике осложнений.
Исходя из приоритетности клинических проявлений заболеваний и необходимости проведения адекватной терапии, в МКБ выделены родовые понятия, объединяющие нозологические единицы в группы, которые имеют общую этиологию и патогенез, например «ишемические болезни сердца», «острые ишемические болезни сердца», «хронические ишемические болезни сердца», «цереброваскулярные болезни», «хронические обструктивные болезни легких», включающие в себя ряд самостоятельных нозологических единиц. К сожалению, в клинической литературе эти родовые понятия иногда ошибочно воспринимаются в качестве нозологических единиц, а отдельные заболевания — в виде входящих в них форм. Этот подход противоречит сущности классификации болезней, построенной на иерархическом принципе (класс — род — вид болезней). Укажем, что в МКБ-10 для статистического анализа уже введена строка для родового понятия «ишемические болезни сердца» во множественном числе, а не одна «ишемическая болезнь сердца».
Любая медицинская документация — это правовой и юридический документ, выдаваемый лечебно-профилактическим учреждением больному, его родственникам или уполномоченным ими лицам, который должен базироваться в терминологическом плане только на содержании заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов, причем требуется одинаково выполнять весьма важное условие: в диагнозе следует указывать нозологические единицы, которые имеются в международных и отечественных классификациях. Это правило было сформулировано для обеспечения однообразной регистрации всей медицинской информации и правильного решения проблем, связанных со здоровьем.