Сестринский процесс — это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача гериатрическим больным. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который обычно включает больного (пациента) и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Довольно важным является то, что пациент в данной ситуации должен рассматриваться не как отдельный случай заболевания, а как личность. На современном этапе сестринский процесс имеет три основные характеристики: цель, организацию, творческие способности медицинской сестры.
ЦЕЛЬ сестринского процесса в работе медицинской сестры должна включать:

1. идентификацию проблем и потребностей больного человека в наблюдении и уходе;
2. определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода за больным;
3. применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение различных нужд больного;
4. оценка эффективности сестринского ухода.

Организационная структура сестринского процесса состоит из
пяти основных функций:

1. ОБСЛЕДОВАНИЯ — это прежде всего получение информации о состоянии здоровья больного. Это тщательный и целенаправленный расспрос, включающий выявление жалоб, истории настоящего заболевания, перенесенных заболеваний, истории жизни, а также выявление других проблем, волнующих больного. Провести тщательный осмотр больного, при этом необходимо определить состояние больного, его положение, состояние сознания, телосложение, его поведение, контактность. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обратить внимание на их цвет, эластичность, тургор кожи, наличие различных сыпей, рубцов, расчесов. Следует оценить состояние подкожно-жирового слоя, наличие варикозного расширения вен на нижних конечностях и брюшной стенке, жидкости в брюшной полости. После сбора информации медицинская сестра ставит сестринский диагноз.
2. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ соответствует в основном симп- томному и проблемному. В сестринский диагноз включается определение и обозначение существующих и потенциальных проблем больного. Это может быть боль, рвота, слюнотечение, бессонница, тревога, беспокойство, перебои в работе сердца, одышка и др. Следует подчеркнуть, что сестринский диагноз в течении заболевания и его лечения может изменяться. При постановке сестринского диагноза должна обращать внимание на то, что больной человек, как правило, имеет в какой-то степени измененную психику: неконтактность, возбуждение, агрессивность, плаксивость, депрессию, нежелание отвечать на вопросы. Все эти проблемы должны учитываться при постановке сестринского диагноза.
3. ПЛАН — определение программы действий. Прежде всего медсестра должна добиться расположения больного, хорошей контактности, успокоить больного, но не заигрывать с ним. Затем медсестра должна спланировать все мероприятия, необходимые для обеспечения надлежащего ухода и наблюдения за больным, подготовки больного для дополнительных методов исследования, выполнения назначений врача, организации консультаций специалистов, необходимых для уточнения врачебного диагноза и дополнительных методов лечения.
4. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ, необходимого для реализации плана. Это прежде всего четкое, своевременное выполнение врачебных назначений: подготовка больных к различным исследованиям, забор биологического материала на исследование, своевременная раздача лекарств, выполнение инъекций, организация необходимых консультаций и т. д. Осуществление действия - это I прежде всего реализация планируемых мероприятий. В зависимое- . ти от планируемых мероприятий существуют три основных типа I реализации:

а)              зависимая — при этом требуются указания врача, но должны I быть использованы знания и навыки медсестры. Например: раздача лекарств, введение зонда для забора желудочного содержимого или доуденалъного содержимого, подготовка к специальным методам исследования;
б)              независимая — включает непосредственную деятельность медсестры. Как правило, ее действия регулируются сестринской практикой: уход за волосами, глазами, кожей, проводить профилактику пролежней и подмывание тяжелобольных и т. д.;
в)              взаимосвязанная — совместная деятельность медицинской сестры с другими специалистами в области медицины через протоколы и различные предписания. Например, ЛФК, массаж, физиопроцедуры. Протокол — это написанный план процедур, выполняемых медсестрой во время обследования.

5. ОЦЕНКА — это исследование реакций больного на вмешательства медсестры и является заключительным этапом сестринского процесса, который включает три различных аспекта:

1. Оценка реакции больного на вмешательство медсестры. Она может бьггь доброжелательной, негативной, агрессивной, благодарной.
2. Мнение больного о вмешательстве — как необходимость для I улучшения здоровья.
3. Оценка достижения поставленной цели — чем быстрее улучшается здоровье, состояние больного, тем правильней была постав- , лена цель.

Кроме вышесказанного, необходимо помнить, для того чтобы правильно наблюдать за больным и своевременно осуществлять должный уход за различными гериатрическими больными, медицинская сестра должна хорошо знать симптомы заболеваний и I представлять механизм их развития.
Для того чтобы оказать соответствующую помощь людям старших возрастов на амбулаторном приеме, при посещении на дому или в стационаре, медицинский персонал должен не только с достаточной долей уверенности отличить чисто возрастные сдвиги в структуре и функции стареющего человека от обусловленных болезнью и требующих профилактических и лечебных мероприятий, но и быть знакомыми с психологией стареющего человека, i оценивать ее в своем пациенте, знать его место в социальной среде. Пожилые люди по-разному воспринимают наступающую старость с ее ограничениями. Следует задолго до того, как люди достигают старости, познакомить их с постепенными сдвигами, которые происходят в их организме, помочь им осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке различных элементов образа жизни. При общении со стареющими людьми должны учитываться весьма часто наблюдаемые у них особенности психики. Как правило, это явное обращение к прошлому, меньший интерес к будущему и нередко даже к настоящему. Для старика будущее не так заманчиво, так как он сознает, что впереди у него недужная старость, смерть. При потере близких людей старик не приобретает новых друзей, постепенно замыкается в себе, изолируется от общества, становится одиноким с неизбежными мыслями о болезнях и смерти. Чувство одиночества и неполноценности усиливается затруднением самостоятельного передвижения, самообслуживания, снижением зрения и слуха. Для старого человека, с его ранимой психикой потеря близкого человека, тяжелый конфликт с ним или пеихотравма другого рода, вынужденная перемена привычной обстановки, так же как любая инфекция, могут легко стать причиной физической и психической декомпенсации.
В связи с тем что в медицинском обслуживании долговременно болеющих и дряхлых лиц основное значение имеет уход, происходит значительное перемещение обязанностей от врача к медицинской сестре, от медицинской сестры к ее помощникам. Работа медицинского персонала и, в первую очередь, медсестры не должна быть механическим выполнением своих обязанностей. Можно своевременно раздавать лекарство, измерять и записывать температуру больного, но оставлять обезличенным уход за ним, поскольку в центре внимания в таких случаях находится работа, но не сам больной, жаждущий заботы и внимания лично к себе. Таким образом, чрезвычайно важны специальные профессиональные знания, но между выполнением их и психологическим воздействием на больного не должно быть границы.
Пожилой или старый человек, вынужденный долго находиться в лечебном учреждении иди интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения своей индивидуальности, некоторых своих привычек, элементов обычной окружающей его обстановки. Для медицинского персонала в их работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, чувство такта, чувство сострадания. Когда мы говорим о необходимости установить психологический контакт с больным, это значит, что нужно приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. Обслуживающий персонал должен стремиться по возможности уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания
Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного, стычки с медперсоналом. Сделать больного старика сугубо lt;lt;дисциплинированньшgt;gt;, лишить его индивидуальности, безобидных привычек, его связи с прошлым, подавить его волю - значит ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Больного надо стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиям трудотерапией. Все это должно достигаться путем тактичных разъяснений, а не приказаний, часто дающих отрицательные реакции.
Очень важны при уходе и наблюдении за пожилыми и старыми людьми соблюдение правил этики и деонтологии. Медсестра должна уметь хранить тайну и не злоупотреблять особым доверием, которым она пользуется в силу своего положения. Нельзя доводить до сведения больных все, что обсуждается медицинским персоналом и не предназначено для больных. Для мнительного больного часто достаточно неосторожного слова, жеста для того, чтобы сделать неправильные выводы о состоянии своего здоровья. Необходимо также учитывать недопустимость обсуждения с больным других больных или членов медицинского персонала. Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что тайные мысли и особенности его жизни, его организма, доверенные врачу или медсестре, стали достоянием других лиц. Для большинства людей старших возрастных групп, страдающих хроническими заболеваниями и их осложнениями, уход является главным лечебным средством во всей цепи мероприятий, направленных на восстановление нарушенных физических и психических функций, поддержание социальных связей с семьей и обществом.
Общий уход за больным пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большого внимания, времени, чем обычный медицинский уход. При его осуществлении должны учитываться многие психологические и социальные факторы.
Основным пршщипом ухода является уважение к личности больного, принятие его таким, каков он есть, со всеми его недостатками, физическими и психическими; раздражительностью, болтливостью, во многих случаях слабоумием. Медицинский персонал должен знать, что недостатки, с которыми больной принят в лечебное учреждение, в большинстве случаев - проявление болезни, а не старости и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние больных, возвратить им здоровье. Пожилой и старый человек не любит, чтобы им командовали, многие требования медицинского персонала кажутся ему необоснованными. Поэтому следует по-разному подходить к тем поступкам больного, которые явно недопустимы, и к тем, которые являются достаточно безобидными.
Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей, у которых возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней и в большинстве случаев с множественной возрастной патологией. У стариков весьма часты нарушения сна. Они могут дремать с перерывами в течение дня. При этом общая продолжительность сна обычно не увеличивается, так как ночью они спят меньше. Ночью нередко старики читают, встают, ходят по палате, а находясь дома, ходят по комнате или по квартире, едят или готовят пищу, не сознавая того, что такое поведение со стороны может казаться странным.
Твердая, мало прогибающаяся под влиянием массы тела постель избавляет стариков с весьма часто имеющимися у них изменениями позвоночника (спондилоартроз, остеохондроз) от болевых ощущений, появляющихся при его даже небольших сгибаниях. В палате должен быть чистый воздух, температура 18—20°, теплое, но легкое одеяло, дающее возможность удобно укутать ноги, прогулка перед сном или даже ходьба по коридору, спокойная обстановка, уверенность в эффективности сигнала, вызывающего медицинский персонал, теплое питье, легкий массаж спины — все это способствует ночному сну.
Чтение для стариков часто является источником комфорта и успокоения. Следует позаботиться об удобном освещении, о настольной лампе на прикроватном столике, чтобы больной мог читать не напрягая зрения. Если больной находится в палате один, то ему можно разрешить чтение в перерыве между ночным сном. В большинстве случаев кратковременное чтение способствует восстановлению сна. Важно, чтобы очки соответствовали прогрессирующему нарушению зрения и коррелировали недостатки глаз.
В процессе старения значительно изменяется функция почек и аппарата мочевыделения. Уменьшается концентрационная способность почек и в связи с этим компенсаторно увеличивается у многих пожилых и старых людей ночной диурез, что объясняется также тем, что у них отсутствует физиологическое угнетение процесса мочеобразования во время сна. Нередко ночной диурез — результат повышенной чувствительности, раздражения сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин частые позывы и увеличение количества мочи ночью во многих случаях связаны с наличием аденомы предстательной железы. У кардиологических больных с разными стадиями недостаточности кровообращения ночной диурез — это компенсаторное явление, вызванное улучшением кровообращения в почках в горизонтальном положении в ночное время. Необходимо знать, как часто просыпается больной ночью для опорожнения мочевого пузыря, в какой мере его это беспокоит и нарушает сон, и при необходимости следует дать ему ночной горшок.
Плохая ориентация полусонного старика может привести к несчастным случаям: падениям и переломам, к конфликтным ситуациям, когда старик попадает в чужую палату и пытается лечь в постель, уже занятую другим больным. При частом ночном диурезе можно рекомендовать больному не принимать жидкости непосредственно перед сном. Однако следует учитывать, что некоторые больные пожилого и старческого возраста с целью уменьшения ночного диуреза отказываются от жидкости и жидкой пищи уже со второй половины дня, что ведет к значительному снижению суточного потребления жидкости и суточного диуреза. Дегидратация организма весьма нежелательна и даже опасна, так как способствует развитию общей интоксикации. В связи с тем что старики вообще склонны уменьшать количество вводимой жидкости, необходимо тщательно учитывать водный баланс, принимая во внимание, что для выведения продуктов обмена с мочой для пожилого и старого чело- века суточный диурез должен быть не менее одного литра.
Несмотря на вырабатывающуюся с возрастом осторожность, несчастные случаи с пожилыми и старыми людьми — явление довольно частое. Они могут возникать и в помещениях, в частности, в палатах, в ванных комнатах, туалетах и коридорах больниц и домов престарелых. Главным образом это травмы при падении, в результате которых происходят переломы конечностей, главным образом шейки бедра и костей предплечья, ребер и более тяжелые последствия при ушибах головы. Снижение зрения и слуха, недостаточные координация движений и способность сохранить равновесие - обычные причины падения стариков, а возрастные изменения в костной ткани (остеопороз) — причина легко возникающих переломов. Плохое освещение и особенно переход из хорошо освещенных в темные помещения, отсутствие специальных опор увеличивают частоту несчастных случаев. В помещениях, где находятся старые люди, не должно быть дорожек. Пол должен быть чистым, сухим и нескользким. Нередки несчастные случаи, связанные с купанием в ванне. Это падение в скользкой ванне, лишенной поручней, или возле нее на скользком полу. Или ожоги, часто фатальные, когда пожилой человек или старик, находясь в ванне, открывает кран горячей воды и теряет сознание из-за сердечного приступа или нарушения мозгового кровообращения. Принимающий ванну должен быть предупрежден, что вначале надо ванну наполнить теплой водой, получить нужную температуру, а уже потом садиться в ванну. При приеме душа вначале надо отрегулировать температуру воды, а затем уже становиться под душ. Не следует принимать душ температуры выше 35° и направлять горячий душ на голову. Опоры и резиновые коврики, срочная сигнализация - обязательные принадлежности ванной комнаты, где принимают гигиенический душ и ванну гериатрические пациенты. Присутствие медперсонала при их купании крайне желательно, и даже обязательно. Ванная комната не должна закрываться с внутренней стороны.
Старый человек недостаточно устойчив при ходьбе, испытывает затруднения при переходе из горизонтального положения в положение стоя. В случаях падения, ушиба у него легко возникают травмы, переломы костей. В связи с этим в лечебных учреждениях с большим количеством больных пожилого и старческого возраста рекомендуются барьеры у стен вдоль коридора, приспособления для опоры в туалете, в ванной комнате.
Важно, чтобы постель была умеренно жесткой и не вызывала бы изгиба позвоночника. Более целесообразно две небольшие, чем одна большая, подушки; легкое, но теплое одеяло. Для профилактики пролежней большое значение имеет эластичность матраца. Он должен быть достаточно податлив, чтобы быть опорой для большой площади тела и исключить давление на относительно небольшие области. Удобный прикроватный столик с необходимыми предметами и хорошо размещенная прикроватная лампа, обеспечивающая достаточно индивидуальное освещение при чтении в постели — должны быть обязательными принадлежностями палаты.
Наличие хорошей сигнализации, уверенность в быстром приходе вызываемого персонала устраняет у больного чувство тревога и беспомощности. Старики более чувствительны к холоду, сквознякам. Многие из них страдают фиброзитом, для которого характерны слабые мышечные боли, усиливающиеся от холода и сквозняков. Подкожножировой слой у них развит хуже, чем у молодых, это обусловливает у стариков зябкость, плохую переносимость сниженной температуры; нередко они возражают против частого проветривания палат. Оптимальной температурой палат для постельного больного является 20°С, для непостельного больного — 22—23°С. Необходимо увлажнять воздух, для чего на батареи центрального отопления следует ставить сосуды с водой.
Гигиена кожи
Возрастные изменения кожи при старении начинаются уже с 40 лет. К 60 годам заметно утончаются все слои кожи (эпидерма, дерма, гиподерма). В старческом возрасте (после 75 лет) все слои кожи резко истончаются, а гиподерма во многих местах исчезает. Значительной атрофии и дегенеративным изменениям подвергаются сальные, потовые железы и волосы. Уменьшается количество кровеносных сосудов, снижается проницаемость стенок лимфатических капилляров, некоторые даже тромбируются, просвет вен расширен, уменьшается количество нервных окончаний. В связи с гистологическими и гистохимическими изменениями, возникающими в коже, падением бактерицидных свойств значительно снижается защитная функция кожи. Частые гигиенические ванны с применением мыла у пожилых и тем более старых людей нередко вызывают сухость кожи и зуд. Достаточным является купание 1-2 раза в неделю. Рекомендуется пользоваться мылом с высоким содержанием жира. Сухость кожи головы, перхоть и кожный зуд могут появиться при частом мытье головы мылом. При появлении перхоти и струпиков на коже головы рекомендуется мыть голову сульсеновым мылом 1 —2 раза в месяц, в некоторых случаях изредка смазывают нарушенные участки кожи головы преднизолоновой или гидрокортизоновой мазью.
Следует обращать внимание на уход за ногами; кожа на них довольно рано изменяется в связи с ухудшением периферического кровообращения. Перед остриганием ногтей, обычно твердых и ломких, следует их смягчить теплыми масляными припарками (лучше всего из касторового масла). Уходу за ногтями ног, удалению мозолей в гериатрической практике следует придавать большое значение, так как даже небольшие изменения в области стоп, ограничивая подвижность старого человека, отрицательно воздействует на его физическое и психическое здоровье. Воспалительные процессы, вызванные травматизацией кожи и внедрением инфекции, излечиваются с трудом и могут повести, особенно при наличии сахарного диабета, к весьма неприятным последствиям, вплоть до гангрены конечностей.
Уход за больными, находящимися на постельном режиме
Длительность постельного режима — вопрос особенно важный для гериатрических больных. Длительный постельный режим у пожилых людей довольно быстро обусловливает значительные изменения структуры и функции. При нем часто появляются такие осложнения, как гипостатическая пневмония, тромбоэмболические осложнения, затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевых путей, пролежни, снижается аппетит, что ведет к уменьшению массы тела и общей слабости. Повышается потеря белка, в результате наступающей мышечной атрофии, снижаются окислительные процессы тканей, увеличивается выведение кальция, что может быть причиной сенильного остеопороза, остеомаляции; постельный режим — частая причина суставной тугоподвижности и контрактур, запоров, бессонницы, психических нарушений и депрессии.
Особенно нарушаются, дегенерируются механизмы, регулирующие функции сердечно-сосудистой системы. Особенно четко детренированность физиологических механизмов приспособления сердечно-сосудистой системы сказываются при ортостатической пробе, то есть когда больной переходит из горизонтального положения в вертикальное у него может закружиться голова и больной может упасть.
Наблюдается также резкое снижение адаптационных возможностей симпато-адреналовой системы, увеличение кислородной задолженности организма. Нарушение функционального состояния организма в условиях гиподинамии у людей пожилого и старческого возраста наступают значительно быстрее и интенсивность их более выражена, чем у людей среднего и зрелого возраста.
Особое значение имеет возможность возникновения пролежней и нарушение мочеиспускания, которое может быть следствием воспалительного процесса в мочевыводящих путях, заболеваний простаты и особенно часто наблюдается у пациентов с геморрагиями и тромбозами сосудов мозга, опухолью мозга, при выраженной дементности и т. д. Огромное значение для более быстрого восстановления здоровья людей старших возрастных групп имеет раннее применение таких методов восстановительной терапии, как легкий массаж, лечебная гимнастика в постели с особым вниманием на функцию дыхания.