Основной принцип этапного лечения раненных в голову — максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.
Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает раненому рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-Ю). Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).
При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания.
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.
Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо).
При медицинской сортировке выделяются 4 группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.
   
2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь, — раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга.
3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь, — раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.
4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга — направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован.

В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищаются верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводится воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия.
При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинто- вывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой или наложением давящей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.
Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении. Им вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепномозговых ранениях не вводятся, т.к. они угнетают дыхательный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняется катетером.
После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.
Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы — не задерживать их на этом этапе эвакуации.
В процессе медицинской сортировки выделяется 5 групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для них развернут специальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи — эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже - эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
3. Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации в ВПНхГ во 2-ю очередь.
4. Ходячие раненные в голову — направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации в ВПГЛР во

2. ю очередь.

5. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) - направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпитальном отделении.

В операционную направляются раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения проводится под общим обезболиванием и может складываться из 3 элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации
кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривается костная рана, и если кровотечение продолжается из-под кости — расширяется костная рана костными щипцами-кусачками (рис. 14.12.).
Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего — до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.
Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может

быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязывается (рис. 14.13, 14.14).
Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной летального исхода.

Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус

Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ - там- понада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15).
Ушивание стенки синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно, но только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.
Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, она рассекается тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоагуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю.А. Шулевым, является остановка кровотечения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген в количестве 1 г, разведенный в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 единиц активности (ЕА) тромбина в 5 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 14.16).
После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.
При асфиксии в перевязочной санируются верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводится воздуховод или интубируется трахея. При одновременном ранении 4JIO или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.
Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по средней линии шеи от щитовидного хряща до точки, находящейся сразу выше вырезки над грудиной. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы тупо разводятся зажимом в латеральном направлении. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводится кверху, при невозможности — пересекается и перевязывается. Затем вскрывается претрахеальная фасция и обнажается передняя стенка трахеи. Трахея

Рис. 14.15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой


Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а - линия разреза; б - разведение мышц; в - захват трахеи однозубым крючком; г - разрез трахеи; д — вид после введения в трахею трахеостомической трубки
захватывается острым крючком, приподнимается, после чего рассекается. Трахея вскрывается Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении — через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5—2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасшири- тель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется ранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 14.17).
Зашивание раны должно производиться без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяются только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.
При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ.
Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбин- товывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.
Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в ГБ немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие — в ВПГЛР.
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах:
1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств (рис. 14.18.).
Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.
Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение.
Контрольные вопросы:

1. Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного мозга.
2. Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепномозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите возможные осложнения проникающих ранений головы.
3. Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от сотрясения головного мозга?
4. В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени?
5. Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-мозговых повреждений от нетяжелых.
6. Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых ушибов головного мозга и чем они отличаются?
7. Назовите основные причины развития сдавления головного мозга.
8. Какая клиническая картина характерна для развития сдавления головного мозга?
9. Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания первой врачебной помощи?
10. Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?
11. Каков наиболее опасный источник продолжающегося наружного кровотечения в мозговой ране? Как при этом остановить кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи?