Большая часть моего материала относится ко времени работы в хирургическом санатории «Захарьино» с 1918 по 1921 г. Сюда направлялись больные с хроническими заболеваниями из Московских военных госпиталей, городских больниц и разборочно-распределительного госпиталя Наркомздрава СССР, преимущественно возвратившиеся на родину военнопленные. Все больные были мужчины призывного возраста, за исключением двух мальчиков 9 и 12 лет и подростка 17 лет. Лишь одному больному было больше 40 лет.
Эмпиемы у всех больных были пристеночные и по большей части весьма старые, не меньше 8 месяцев со времени резекции ребра, большинство свыше года; были эмпиемы 2—3-летней давности. Кроме одной, все эмпиемы были ограниченные, не тотальные, правосторонних — 20, левосторонних — 14. Наиболее часто они располагались в боковом н заднем отделе пристеночной плевры, в немногих случаях передняя граница заходила за подмышечную линию, до средней грудинной линии она распространилась лишь в 4 случаях и ни разу не достигала грудины. Зато сзади полости доходили в большинстве случаев до позвоночника и часто распространялись высоко кверху.
Нижняя граница сзади не опускалась на X ребро, а спереди не переходила ниже VI ребра, лишь 2 раза в эмпиему включились синусы.
В силу более прямоугольного к позвоночнику стояния верхних ребер граница эмпиемы вверху отмечалась одним и тем же ребром как спереди, так и сзади. Выше I ребра эмпиема нп в одном из случаев не {Распространялась, но II ребро мне пришлось резецировать 6 раз. Высоту распространения эмпиемы точно характеризует количество межреберных промежутков, т. е. число резецированных ребер.
Итак, не поднимаясь выше II ребра, и не спускаясь ниже X, у 4 больных было удалено по 4 ребра, 10 больным было резецировано по
5 ребер, 7 больным — по 6 ребер, 7 больным — по 7 ребер, 2 — по 8 ребер и, наконец, 4 больным резецировано по 9 ребер. Часть этих операций выполнена двухмоментно.
По своему происхождению эмпиемы 2 раза развились в связи со сквозным огнестрельным ранением грудной клетки, остальные 32 эмпиемы явились следствием остро развившихся гнойных плевритов. В 3 случаях заживлению мешали провалившиеся в полость плевры и не извлеченные своевременно в германских госпиталях дренажные трубки. У 29 больных эмпиемы были туберкулезные и метапневмонические. Я не знаю признака, какой позволил бы утверждать или отрицать туберкулезную природу эмпиемы. Думаю, что не каждая эмпиема у больного туберкулезом легких обязательно туберкулезная. Вот почему в своем материале эмпием несомненно туберкулезных я считаю только 5, хотя думаю, что их было больше.
В течение болезни флора у больных иногда менялась. У 34 больных было сделано 148 посевов. В 50% исследований встретился капсульный, грамположительный диплококк; в 25% исследований встретился стафилококк, чаще золотистый, реже белый; изредка два вида вместе. В 25% оказался симбиоз стафилококков и диплококков. В 3 посевах я не угадал микроба. У одного больного с диплококком в эксудате была 3 раза в течение года диплококковая пиемия.
Стенки гнойных полостей всегда состояли из совершенно неподатливых, гомогенных, гиалиновых наслоений, причем толщина их бывала далеко не одинакова: пристеночный слой бывал обычно гораздо массивнее легочного. Париетальная часть наслоений достигала часто толщины 2—2,5 см; не толстый висцеральный листок утолщался к краям до места перехода в пристеночную часть. Наслоения бывали хрящевой плотности, не кровоточили. Они представляли собой безжизненные пласты, непригодные для срастания и препятствовавшие облитерации полости и расправлению легкого. Их необходимо было убрать, и весь вопрос — лишь каким способом.
Все оперативные приемы на полости эмпиемы возможны при детальном знании ее топографии, размеров и формы. Эти сведения получаются при перкуссии, наполнении ее полости солевым раствором, эмульсией висмута в масле и последующей рентгенографии. В одном случае интерлобарной эмпиемы при наполнении полости висмутовой эмульсией больной закашлялся и начал выкашливать висмут. Дело окончилось благополучно, хотя больной выплевывал висмут 3—4 дня. Думаю, что при пристеночных эмпиемах бронхиальные свищи остаются редко. Однако с тех пор, не зная деталей полости, я сначала ввожу крупный шарик металлической ртути и, переворачивая больного во все стороны, ориентируюсь и лишь потом наливаю полость висмутом.
Толщина и строение стенок полости старых эмпием определяют полную безнадежность всех попыток ликвидировать полость экстра- плевральной компрессией, при этом изменяется только форма полости, объем же ее остается прежним (рис. 106, 107). Только полная мобилизация наружной стенки способна уничтожить полость, а для успешного срастания лоскута с висцеральной плеврой необходимо полное иссечение безжизненных наслоений с париетального листка.
Из методов, имеющих самостоятельное значение, надо упомянуть декортикацию легкого по Делорму (Delorme) и тампонаду самой верхней части эмпиемы плеврально-мышечным лоскутом по Вреден- Мельхиору (Melchior). Мною декортикация с успехом применена 8 раз. Утолщенная плевра надрезалась ножом до легочной ткани и от краев разреза отслаивалась и отстригалась ножницами Купера. Легкое кровото-

Рис. 107. Полость пристеночной эмпиемы плевры после поднадкостничной резекции.
чит сплошь, но без крупных артериальных струй. Мелкие бронхиальные свищи образуются по всей поверхности, но довольно быстро закрываются сами собой. Только в одном случае остался стойкий бронхиальный свищ, который мне не без большого труда удалось вторично зашита
Тампонаду по Вреден-Мельхиору в чистом виде мне не пришлось применить ни разу, ибо характер плевральных наслоений исключал возможность пользоваться ими как пластическим материалом. Они не только не прижили бы, но просто ломались с хрустом при их подвертывании. Думаю, что гораздо целесообразнее пользоваться мышечной пластикой лоскутами, взятыми по соседству, как это делал Тимофеев, или даже протаскивать грудную мышцу сквозь особое окошко спереди, как то предлагает Киршнер (Kirschner). Вебер рекомендует этапную операцию. Я ни разу этого не пробовал делать сознательно, но при повторных операциях после первой неудачи я постоянно замечал, что больные вторую операцию переносят много легче. Двухмоментный способ, помимо своей деликатности, позволяет после первого этапа удобно дезинфицировать оставшуюся полость промыванием ее карель-дакенов- ским раствором или риванолом и др., подготовить более выгодное в смысле асептики условия для возможной лоскутной тампонады.
Мне остается упомянуть о предложении Неутейзера (Neuh§uzer) тампонировать остаточную полость введением сетки, сплетенной из кетгута. Сам Неугейзер сообщает об успехе в очень трудном случае. Я один раз попробовал этот способ, но дело касалось, собственно, не кармана эмпиемы, а туберкулезной полости в верхушке легкого, куда я проник при операции эмпиемы. После долгого незаживления я ввел туда моток кетгута, через IV2 недели увидел пышно растущие грануляции и еще дважды оставлял там мотки. Больной выздоровел. При всех способах операции я нахожу нужным совсем не пришивать наружный лоскут швами, ибо если он и сокращается, то зато лучше прилегает; образовавшийся же дефект я не раз с полным успехом вторично закрывал кожными лоскутами на ножках.
Исходы. От операции умерло 2 больных: один при субтоталыюй эмпиеме после третьей операции, перенеся несколько приступов пиемии, другой — при тотальной эмпиеме и полном ателектазе легкого на 4-п день после операции. 8 больных выписались выздоровевшими без повязок. Из числа выписавшихся с незажившими свищами я знаю о смерти

4. больных и видел 5 больных через 1V2—2 года совершенно выздоровевшими; среди них 3 были чрезвычайно тяжелые туберкулезные больные с резекцией 8 и 9 ребер, на выздоровление коих я не рассчитывал. Западение и деформация грудной клетки были у них ужасающие, но чувствовали они себя неплохо и прибавили в весе. Таким образом, я могу говорить о смертности не менее 20,4% и полном выздоровлении не менее, как 44% больных.
   

•^з