ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ


Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются многими показателями. К таковым относятся:
  1. размеры и конфигурация дефектов;
  2. доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки ее окончания до момента реконструктивной операции;
  3. локализация дефектов;
  4. пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих заболеваний;
  5. степень надежности выбранного метода;
  6. расположение донорской зоны в косметически благоприятных участках поверхности тела.

С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения пластических операций, А. И. Неробеев (1983) делит все виды дефектов на три категории (табл. 2).
  1. Дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показателям.
  2. Дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое время.
  3. Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут являться методом выбора.

Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с помощью эктопротезирования.
К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающими мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта многослойным кожно-жировым или кожномышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К этой категории больных относятся пациенты с распространенным раком языка, которым выполняют субтотальную резекцию его с сохранением целостности нижней челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче-
Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения

Тип дефекта

Способ одномоментной пластики

Первично-отсроченная пластика. Способ за
мещения дефекта

Операция как метод выбора

Эктопро
тезирование

Тотальный дефект ниж- При возможности ней губы использования местных тканей

При
невоз-
можност
и
пластики



Тотальный дефект верх- То



же ней губы


местным



Отсутствие половины обеих

Кожно
жировой

и
тканями



губ с прилежа

лоскут на

То же



щими тканями

поверх-




щеки

ностной
височной




Тотальное

артерии




отсутствие щеки

То же




Тотальное





отсутствие

Кожно-




наружного носа

жировой лоскут со лба




Отсутствие боковых отделов носа
Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой области, нижнего века, тканей подглазничной области
Сквозной дефект скуловой области
Сквозной дефект скуловой и подглазничной области с отсутствием глазного яблока
Дефект
околоушно-жевательной области
Дефект бокового отдела языка, дна полости рта,
Кожно-жировой лоскут из носогуб-ной складки
При удалении стенки глазницы создание опоры для глазного яблока. Пластика раневой поверхности мягких тканей
Создание опоры для глазного яблока
Кожно-жировые и кожномышечные лоскуты
Кожномышечный лоскут с включением подкожной мышцы шеи
У
соматически тя- желобол ьных
При невозможности выполнения пластичес кой
операции То же
Эктопроте
зи-
рование
То же
» »

Способ одномо

Первично-от-

Операция

Эктопро

ментной пластики

сроченная

как метод

тезирование


пластика.

выбора



Способ за




мещения де




фекта



р|а, ппжпси
челюсти
Отсутствие переднего и/или бокового отдела дна полости рта и прилегающего участка челюсти
Тотальный дефект под-
подбородочной области и передних отделов дна полости рта Отсутствие боковых отделов ротоглотки, крылочелюстной складки, слизистой оболочки дистальных отделов щеки с
прилегающими участками челюсти и языка Отсутствие половины корня языка, боковой стенки глотки при сохранении передних отделор языка
Субтотальный дефект языка и дна полости рта при сохранении целостности
лоскуты с включением трапециевидной, большой грудной мышцы
Кожно-жировые              У
соматичес-или              кожно-
мышеч- ки ослабленные лоскуты ных больных
Кожно-жировые, То же кожно-мышечные лоскуты, комбинированная пластика
Различные виды
кожно-мышечных
лоскутов
Кожно-мышечные лоскуты с включением грудино-клю- чично-
сосцевидной, подкожной и трапециевидной мышц Кожномышечный лоскут с включением передних длинных мышц шеи
При возможности              Через              3-5
Эктопроте-использовать мест- зирование ные ткани
ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказаться от оперативного вмешательства и проводить паллиативную терапию.
Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по себе еще не является абсолютным показанием к немедленной реконструктивной операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер дефекта и степень необходимого дополнительного оперативного вмешательства. Вместе с тем мероприятия, направленные на сохранение функции, должны быть проведены немедленно, откладывание их способствует безвозвратным функциональным нарушениям. Так, при удалении нижней стенки глазницы необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере.
Целесообразно немедленное проведение реконструктивной операции и в тех случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмешательства можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при операдии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность субклинического распространения опухолевого процесса на кость, а вследствие неизбежного возникновения остеомиелита в не прикрытой слизистой оболочкой нижней челюсти. Перемещение в эту зону некоторых видов кожно-мышеч-ных лоскутов, которыми укрывается кость, позволяет сохранить нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей.
Наиболее тяжелой задачей для хирурга является определение оптимального времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики, однако, свидетельствует много факторов:              быстрая
реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования раневой поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости рта или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование раны на этом этапе не всегда происходит. Кроме того, одномоментное проведение реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного, способствует его решимости на проведение операции.
Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта, ротоглотки, т. е. при невозможности для больного самостоятельного естественного приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм необходимым количеством белков, жиров и углеводов.. Играет роль и социальный фактор у данной группы больных. Раздражительность, «психическая депрессия» немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции.
Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, приводящее к невозможности смыкания ротовой щели, также является абсолютным показанием к операции, которая при противопоказаниях может быть отсроченной на некоторый срок.
Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие от двух первых составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная плас
тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а с другой-нецелесообразна. Последнее объясняется частым появлением в этой зоне рецидива опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной операционного поля, особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы.
Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым
  1. , мы в 1990 г. модифицировали ее, внеся ряд дополнений не только в классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Разбор методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения.

Тотальное отсутствие нижней губы возникает после ее резекции по поводу распространенного рака. Наиболее широкое распространение получили методы Брунса и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки зрения, наиболее приемлемой методикой пластики у больных раком нижней губы является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики Диффенбаха этот способ позволяет заместить тотальный дефект нижней губы без натяжения тканей, чему способствует выкраивание четырех треугольных лоскутов. Отсутствие натяжения тканей в послеоперационном периоде приводит к меньшей деформации сформированной нижней губы и лучшему косметическому эффекту. Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика Бернара- Шапкина в модификации Сидорова (рис. 59). Особенностью этого способа является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места прикрепления ее к нижней челюсти.
Для замещения тотального дефекта верхней губы, встречающегося значительно реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса.
Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие части верхней и нижней губ вместе с углом рта и прилежащими тканями щеки. У онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в этих условиях почти всегда малоэффективно. Наиболее оптимальным методом закрытия дефекта является пластика лобно-теменно-височным лоскутом на поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с иссечением первичной опухоли, а на втором этапе через 4-6 нед выполняют формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значительный участок этого лоскута возвращают на место и укрывают им материнское ложе. Последнее в значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа.
Изложенная методика применима и при тотальных дефектах шеи. Помимо описанного способа, обширные дефекты щеки. можно замещать кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней выстилки свободным кожным лоскутом.
Показания к замещению тотального дефекта наружного носа должны ставиться дифференцирование. При опухолевом процессе, не распространяющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта и при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо-
соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др., 1981; Неробеев А. И., 1988]. Вместе с тем при распространении опухоли на околоносовые пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции одномоментное замещение дефекта нецелесообразно по нескольким причинам. Во- первых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива ее, который, как правило, локализуется в глубжележащих тканях. Во-вторых, электрорезекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит к образованию в дальнейшем секвестрации участков кости, которая может происходить в течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за операционной раной и в случае секвестрации участков кости приводит к воспалительным процессам, возникающим под трансплантатом, и последующей деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным
1164
здесь является применение эктопротезов. И лишь по прошествии 3-5 лет-сроков, в течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом желании больного можно приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем тезис о желании больного перенести отсроченную операцию по поводу указанного дефекта: большинство пациентов с подобными дефектами постоянно пользуются эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям.
Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом, реже плоскоклеточных раков кожи. Эта группа больных ранее, как правило, подвергается различным видам лечения (лучевая терапия, криодеструкция опухоли, реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает необходимость иссечения боковых отделов носа с образованием подобных дефектов. Наиболее приемлемая методика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. Этот вид пластики обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект. В случае использования у больного этого вида пластики на более ранних этапах лечения и наличия рубцовых изменений в донорской зоне показана отсроченная пластика с использованием филатовского стебля,
При распространенных злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти после электрорезекции последней образуется дефект тканей, включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в этих случаях нецелесообразна по причинам, изложенным при описании дефектов наружного носа. Наиболее оптимальным является закрытие этих дефектов с помощью эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые также не требуют одпомоментной пластики и эффективно устраняются эндопротезами.
Значительные сложности возникают при сохранении глазного яблока в случае удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнениям. Для сохранения глазного яблока имеются два пути. Первый-восстановление дна глазницы по Кенигу, второй восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе для опоры глазного яблока используют височную мышцу. После обнаружения переднего края нижней челюсти идентифицируют ее венечный отросток и место прикрепления к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость. щипцами Листона отсекают венечный отросток, после чего мобилизую! височную мышцу. Для мобилизации мышцы расслаивают сухожилия в толще ее. Волокна мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы. Отсеченный венечный отросток скрепляют с остатками лобного отростка верхней челюсти или, при его удалении, с носовой частью лобной кости. В последующем рубцово-измененная мышца удерживает глазное яблоко, предотвращая провисание последнего.
При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохранения мягких тканей подглазничной области остается значительная раневая поверхность, обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки, а впоследствии и к рубцовой деформации подглазничной области. Во избежание подобных осложнений целесообразна пластика расщепленным кожным лоскутом тканей подглазничной области по методике, предложенной Н.М. Александровым (1978). Последняя заключается в следующем. Расщепленный кожный трансплантат укладыва
ют на всю раневую поверхность подглазничного кожно-жирового лоскута, а в дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на место нижней стенки глазницы височную мышцу. По краям раны производят подшивание этого трансплантата к подлежащим тканям таким образом, чтобы оставалась полоска раневой поверхности на подглазничном кожно-жировом трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном, в результате чего кожный трансплантат прижимается к ране. Используя повязку по Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона, смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой, более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через 2 нед, после полного приживле-ния лоскута. Применение методики закрытия раневой поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968], нецелесообразно по нескольким причинам. Во-первых, донорский участок располагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во- вторых, кожно-жировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец подчас настолько сильно выражен, что затрудняет последующее обследование больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке.
В случае сквозного дефекта скуловой области при сохраненном глазном яблоке показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглазничной областей с отсутствием глазного яблока наиболее целесообразным является создание эктопротеза, фиксируемого на оправе для очков.
Дефекты тканей околоушной области чаще всего бывают при распространенных опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную область, рецидивных раках кожи этой области. Закрытие дефекта этой области не представляет значительных трудностей и выполняется одномоментно. Чаще всего используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи.
На боковой поверхности шеи основанием к сосцевидному отростку выкраивают кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого лоскута проводится по ходу грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. После выкраивания его и мобилизации до основания сохраняют ветви затылочной артерии. Учитывая особенности кровоснабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная методика проста, атравматична и ненамного удлиняет оперативное вмешательство. Косметический результат, получаемый при этом, вполне удовлетворительный.
Однако применение данной методики целесообразно лишь при дефектах мягких тканей околоушной области. При одновременном удалении ветви нижней челюсти, скуловой кости деформация тканей этой области значительно увеличивается. Для замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы.
Наиболее трудными для замещения являются дефекты тканей полости рта и ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки
Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61.
Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61.
Возможность миграции лоскута.
полости рта, сращением мягких тканей и костных структур, наличие инфекции в полости рта, постоянным смачиванием раневой поверхност слюной, а также предшествующим облучением. Осложняет планирован» пластических операций и отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном случае имеются индивидуальны особенности деструктивных операций, которые влекут за собой разнообра:
ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует стремиться к унификации дефекта.
Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта производят резекцию слизисто оболочки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях-плоскостную резекцию нижней челюсти. При этом остается обнаженным фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка либо со слизистой оболочки щеки, малоэффективно. Эта попытк чаще всего при наличии известного натяжения тканей с измененной поел лучевой терапии васкуляризацией приводит к расхождению тканей и обна жению кости. В последующем наступает секвестрация участка кости с дли тельным отторжением секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность подобных осложнений. Предложенна:
ранее для замещения подобного дефекта методика пластики кожно-жиро вым лоскутом с шеи [Ермолаев И. И., 1973; Матякин Е. Г., 1977] обладае-одним нед остатком - двухэтапностью. При пластике шейным лоскутоЛ необходимо формирование оростомы с последующим закрытием ее поел’ приживления трансплантата.
Наиболее оптимальной для замещения указанных дефектов является пластика кожно-мышечным лоскутом с включением подкожной мышць шеи. Указанная методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап (1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее по боковой
поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в боковых отделах нижней зоны лица, «вплетаясь» в мимические мышцы. Кровоснабжение этой тонкой мышцы осуществляется ветвями лицевой, верхней щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при формировании лоскута.
На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза кожи (рис. 62). Кожу с подкожной жировой клетчаткой рассекают до подкожной мышцы, и после отсепаровки кожно-жировых лоскутов образуется автономный островок кожи размером 10 х х 3 см. При отсепаровке кожных лоскутов важно не нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней даже фрагменты клетчатки.
После надсечения у нижнего края кожного фрагмента и фиксации мышцы к последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной мышцы до края нижней челюсти. Особое внимание следует уделять тщательному гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной гибели трансплантата. Лицевые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности сохранить подподбородочную артерию и включить ее в основание трансплантата. Лоскут по окончании его формирования представляет собой кожно-жировой трансплантат с островным кожно-жировым фрагментом на мышечной ножке с основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63).
После мобилизации данного лоскута его отводят вверх, а на шее выполняют радикальную операцию (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи либо операция Крайла). После ушивания раны на шее производят операцию в полости рта необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, трансплантат проводят в полость рта. При подведении лоскута к краям дефекта осуществляют ротацию его на 180°, после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами. На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание лоскута. С этой целью больному в течение 2- 3 нед рекомендуется спать на противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции.
Указанная методика атравматична и при определенной хирургической технике несложна для выполнения. Противопоказанием для ее применения служит доза лучевой терапии свыше 40-45 Гр. В этих случаях почти всегда наступает некроз кожного фрагмента лоскута, хотя оставшаяся мышечная часть трансплантата прикрывает участок кости. Рана при этом заживает вторичным натяжением. Неблагоприятным фактором является также применение ее у женщин, подкожная мышца шеи у которых выражена незначительно. В этих случаях причиной некроза являются конституциональные особенности.
Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта нижней челюсти. При удалении такого объема тканей без применения первичной пластики у больного отмечается выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной локализации процесса с целью соблюдения принципов абластики, даже при небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта, нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про-
Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.
Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.
Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке.
Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182
цесса резекции подлежат вся подвижная часть языка, дно полости рта и нижняя челюсть на уровне 616 либо углов ее. У больных после подобных вмешательств, помимо косметических, происходят значительные функциональные нарушения. Нарушается акт глотания, речи, западение языка вызывает затруднение дыхания, особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному пользованию трахеотомической трубкой. Показания к первичной пластике у этих больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны.
Одномоментную пластику при этих дефектах осуществляют с помощью кожно - мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную либо большую грудную мышцы. Собственный опыт в пластике анализируемых дефектов убеждает нас в целесообразности применения для этой цели двух видов лоскутов: включающих трапециевидную либо большую грудную мышцы. От использования лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы мы отказались по следующим причинам: 1) косметический и функциональный результат при замещении дефектов передних отделов дна полости рта этим трансплантатом менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к частичному некрозу тканей в связи с нарушением питания; 3) выкраивание трансплантата на путях лимфооттока затрудняет последующее наблюдение за состоянием регионарных лимфатических узлов, вероятность поражения которых метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика.
Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую грудную мышцы, дает хороший косметический и функциональный эффект и способствует быстрой реабилитации больных.
Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции.
Деформация тканей лица при дефектах переднебоковых или боковых отделов полости рта в функциональном отношении менее травматична, в то время как косметически достаточно выражена. Однако при невозможности осуществления одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может сформироваться значительная деформация тканей с образованием орофарингостомы. Использование одномоментной пластики у такого контингента больных, перенесших лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно уменьшить деформацию тканей.
Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта чаще всего возникает при распространенном рецидивном раке нижней губы с поражением нижней челюсти либо злокачественных опухолях дна полости рта, нижней челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью нескольких методов пластики. Наиболее простым является использование дельтопекторального лоскута. Однако при его применении необходимо выполнить несколько этапов пластики. Одним из методов выбора является пластика фартучным лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей работе мы чаще используем сочетание двух видов лоскутов. С помощью кожно - мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, формируем передние отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с помощью кожно-жировых лоскутов с шей-замещаем дефект кожи подбородочной области.
При опухолях, исходящих из малых слюнных желез корня языка и ротоглотки (цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак), обладающих малой чувствительностью к ионизирующему облучению, наиболее оптимальным методом является оперативное вмешательство, чаще всего осуществляемое через боковую или срединную фаринготомию. Дефект тканей, образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и Лз корня языка, боковой стенки глотки при сохранении подвижной части языка. Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указанных образований между надгортанником и подвижной частью языка образуется обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров. Трансплантат с включением трапециевидной мышцы более оптимален для замещения дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов. У субтильных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в тесном пространстве, ограниченном углом нижней челюсти, подъязычной костью, надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплантата.
Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являются лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны и подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата применяют при более обширных дефектах, второй-при более ограниченных и преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области передней небной дужки и задних отделов дна полости рта.
При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильтрат локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом, определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна. Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при сроках наблюдения один-два года.
Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация при таком распространении, как правило, захватывает собственные мышцы языка и мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным удалением корня его целесообразно отсечение челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны фрагментов нижней челюсти.
Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в стороны.
Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета-
Рис. 64. Схема формирования лоскута на передней поверхности шеи. Объяснение в тексте.
ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований: подбородочно-язычную,              челюстно
подъязычную, подъязычно-язычную. При этом остается обнаженной нижняя челюсть, фрагменты которой после резекции сводятся вместе.
Замещение такого дефекта кож-но- мышечными лоскутами, включающими крупные мышцы (грудино-ключичнососцевидную, трапециевидную, большую грудную), затруднительно, так как объем лоскутов такого типа не позволяет их разместить в п

Источник: А. И. Неробеев, Н.А. Плотников., «Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей» 1997

А так же в разделе «ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ »