Во время удаления зуба могут возникать нарушения общего состояния пациента и осложнения местного характера. К первым относятся обморок, коллапс, нарушение дыхания вплоть до асфиксии, вызванное попаданием в дыхательные пути удаленного зуба, тампона, кровяного сгустка. Осложнения местного характера: переломы зуба, альвеолярного отростка, перелом и вывих нижней челюсти, продвижение зуба в околоче- люстные мягкие ткани, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, кровотечение.
Обморок
В некоторых случаях при удалении зуба наступает обморок, при котором отмечаются побледнение кожных покровов, появление пота, слабый пульс, потеря сознания. Независимо от того, когда наступил обморок (до или во время удаления зуба), следует прекратить вмешательство, резко наклонить голову пациента вниз или придать ему горизонтальное положение, обеспечить свободное дыхание (расстегнуть одежду), дать понюхать нашатырный спирт и принять меры для активизации сердечной деятельности — под кожу ввести 10 % раствор кофеина-бензоата натрия. Если обморок произошел в то время, когда зуб уже вывихнут, операцию следует быстро закончить, избегая попадания зуба в дыхательные пути. Если обморок был легкой степени, лучше закончить удаление зуба после обморока, в отдельных случаях вмешательство целесообразно перенести на другой день.
Коллапс
Коллапс — продолжительное нарушение сосудистого тонуса, чаще встречается у пациентов, перенесших массивную кровопотерю, физическое или эмоциональное перенапряжение, острое инфекционное заболевание, интоксикацию. Клинические проявления коллапса во многом сходны с проявлением обморока. Пациент бледен, кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, пульс нитевидный, систолическое артериальное давление снижено до 60—50 мм рт. ст. Для выведения пациента из коллапса его укладывают горизонтально, внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора кордиамина, 1 мл 1 % раствора мезатона, подкожно 2 мл 20 % раствора камфоры. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,06 % раствора коргликона или 0,05 % раствора строфантина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы. Оперативное вмешательство прекращают, пациента госпитализируют для дальнейших реанимационных мероприятий и наблюдения в условиях стационара. После выведения пациента из коллапса решают вопрос о завершении удаления зуба с учетом срочности показаний к этому оперативному вмешательству.
Нарушение внешнего дыхания
При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампона, кровяного сгустка (если они ’’застревают” в области голосовой щели) может наблюдаться нарушение внешнего дыхания вплоть до асфиксии. В таких ситуациях необходимо наложить трахеостому. Если же в дыхательные пути попадает лишь часть зуба, она обычно достигает бронха, чаще правого легкого, вызывая обтурацию его просвета. У пациента возникает приступ кашля. Однако нарушение внешнего дыхания не столь выражено, чтобы представлять непосредственную угрозу для жизни пациента. При подозрении на попадание зуба или его части в дыхательные пути надо срочно направить пациента на рентгенологическое исследование легких, проконсультировать его с врачом-пульмонологом, так как наличие в просвете бронха инфицированного инородного тела может привести к развитию абсцедирующей пневмонии.
Перелом зуба
Нередко при неправильной технике оперативного вмешательства или значительном разрушении зуба кариозным процессом во время операции происходит перелом зуба или его корня на различных уровнях по длине. При возникновении данного осложнения необходимо завершить удаление зуба, воспользовавшись приемом удаления корней, с помощью щипцов или элеваторов.
Перелом альвеолярного отростка
Отломы небольших участков края лунки наблюдаются при удалении зубов с помощью щипцов. Так как края альвеолярного отростка после удаления зуба в последующем несколько атрофируются, повреждение этих небольших участков не имеет практического значения. Оглом же значительной части стенки альвеолы или края альвеолярного отростка при правильной методике удаления зубов встречается редко. Все же при удалении второго и третьего верхних моляров, особенно с помощью прямого элеватора, отламывается иногда большой участок альвеолярного отростка. Реже может произойти одновременно и перелом челюстного бугра верхней челюсти. В большинстве случаев отломанный участок стенки альвеолы удаляется вместе с зубом. При отломе участка бугра верхней челюсти без вскрытия верхнечелюстной пазухи рану зашивают наглухо или оставляют в ней на 24—48 ч полоску йодоформной марли в виде дренажа-выпускника. При вскрытии верхнечелюстной пазухи во избежание осложнений со стороны пазухи надо обязательно зашить рану наглухо. Полные переломы альвеолярного отростка и тела верхней челюсти при удалении зубов не встречаются.
Перелом и вывих нижней челюсти
Перелом нижней челюсти при удалении зубов встречается редко. Такой перелом может произойти тогда, когда вследствие патологического процесса (новообразование, остеомиелит, туберкулез, сифилис) тело челюсти значительно истончено. Для предупреждения перелома челюсти в случаях повреждения ее указанными патологическими процессами (степень разрушения челюсти устанавливается при помощи рентгеновского снимка) необходимо перед удалением зубов укрепить челюсти назубной шиной. При нормальном состоянии костной ткани перелом челюсти во время удаления зуба может возникнуть только в результате неметодичного и грубого проведения операции. При широком открывании рта, дополнительных вертикальных и боковых нагрузках на нижнюю челюсть во время вывихивания зуба, работы долотом или молотком в момент альвеолотомии может произойти вывих нижней челюсти. В целях предупреждения такого осложнения во время вывихивания зубов с помощью щипцов или элеваторов необходимо придерживать нижнюю челюсть левой рукой. При работе долотом пациенту предлагают сжать челюсти, предварительно положив на жевательную поверхность зубов марлевый шарик. Если вывих все же произошел, его надо устранить (см. гл. 10).
Продвижение зуба в околочелюстные
мягкие ткани
Продвижение зуба в околочелюстные мягкие ткани чаще встречается при удалении нижних и верхних третьих моляров. О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, когда не удается найти в полости рта удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в околочелюстные мягкие ткани, и уточнить место его расположения. Это необходимо для решения вопроса о выборе оптимального доступа для удаления данного зуба в условиях стационара.
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи
Вскрытие верхнечелюстной пазухи при удалении верхних премоляров и моляров может иметь место даже при правильно проведенном удалении зуба. Чаще это бывает тогда, когда костное дно пазухи разрушено патологическим процессом в области верхушки корня зуба (гранулема, киста, остеомиелит). В отдельных случаях вскрытие верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления зуба в результате близкого прилегания верхушек корней верхнего второго (редко первого) премоляра, первого и второго (редко третьего) моляров ко дну пазухи. Диагноз этого осложнения ставится на основании прохождения воздуха через альвеолу удаленного зуба, а иногда появления кровотечения из носового отверстия соответствующей стороны. Зондирование и промывание вскрытой верхнечелюстной пазухи противопоказаны во избежание ее инфицирования.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба при отсутствии гнойного процесса в альвеоле рану необходимо зашить наглухо, чтобы в нее не проникла инфекция из полости рта. Если зашить рану невозможно, следует ограничиться введением в лунку удаленного зуба тампона из йодоформной марли. Последний должен быть вложен таким образом, чтобы он заполнял только входную половину альвеолы и не доходил до ее дна. Под защитой йодоформной марли в ране образуется кровяной сгусток, закрывающий сообщение с верхнечелюстной пазухой. Йодоформный тампон можно укрепить с помощью проволоки, охватывающей в виде ’’восьмерки” зубы, соседние с удаленным. Удаляют тампон из раны не ранее чем через 4—5 дней после операции. Если вскрытие дна названной пазухи происходит вследствие прорастания в нее кисты или другого новообразования или из-за секвестрации дна верхнечелюстной пазухи при остеомиелите, показано последующее оперативное вмешательство с пластическим закрытием дефекта. Оно проводится в стационарах челюстно-лицевой хирургии.
Кровотечение
После удаления зуба происходит естественное выполнение альвеолы кровяным сгустком, образующимся в результате кровотечения от разрыва зубной артерии, сети артериол, капилляров периодонта и десны. Это кровотечение носит характер капиллярного, паренхиматозного и прекращается через 5—20 мин. Ускорению остановки кровотечения способствует давление марлевого тампона, которым покрывают рану. В некоторых случаях кровотечение не прекращается, а иногда, прекратившись на время, возникает вновь через несколько часов или даже дней. Чаще кровотечения после удаления зубов вызываются причинами местного характера: глубоким разрывом и размозжением десны, наличием воспалительного процесса, параличом сосудистых стенок после применения адреналина. Вторичное кровотечение может быть связано с инфицированием лунки и распадом в ней тромба. В более редких случаях кровотечение вызывается причинами общего характера, обусловленными нарушением свертывания крови (геморрагические диатезы и заболевания с геморрагическими симптомами). Большинство кровотечений удается остановить общепринятым методом — тампонадой лунки йодоформной марлевой турундой. При кровотечении из разорванных краев раны достаточно сшивания десневых краев. Широко применяется введение в лунку гемостатической губки или тампонада сухим кетгутом.