Желчнокаменная болезнь
Периоды желчнокаменной болезни

1. Доклинический, когда имеет место генетически обусловленный или приобретенный дефект метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.
2. Клинический:

а)              стадия нарушения физиологических способностей желчи с образованием кристаллов холестерина и билирубина;
б)              стадия образования желчных камней без выраженных клинических проявлений;
в)              хирургическая с типичными проявлениями (камни, боль, гипер- билирубинемия, лихорадка) (Мансуров X. X., 1985).
Перечень внутрипузырных эхоплотных образований
Аморфные образования, вызванные аггрегацией застойной желчи или гноя, кровяные сгустки, редкие паразиты (печеночная двуустка или клонорхоз (описторхоз).
Ультразвуковая характеристика эхоплотных образований желчного пузыря: изменяют свое положение в желчном пузыре при полипозици- онном исследовании, быстрое увеличение размеров, фрагментация, уменьшение или полное исчезновение, особенно при проведении адекватной терапии.
Этиопатогенетические факторы возникновения эхоплотных образований в желчном пузыре: нарушение свертываемости крови, травмы, лечебные манипуляции, наличие паразитов в желчи, выраженная атония желчного пузыря и пр. (Jeanty Р. и соавт., 1983).
Классификации конкрементов желчного пузыря
I. По Сивашу С. Н. (1993):

1. Холестериновые - 95 % холестерина с небольшим количеством билирубиновой извести - кальция.
2. Пигментные конкременты -70 % билирубиновой извести и 30 % холестерина.
3. Смешанные-холестерин-пигментно-известковые камни.
4. Известковые - содержат до 95 % углекислой извести.

2. По Бацкову С. С. и соавт. (1996):

Мелкие камни - до 5 мм, средние - до 6-15 мм, крупные камни - свыше 15 мм.

1. Холестериновые, содержащие около 95 % холестерина и немного билирубиновой извести, число их обычно невелико, размеры небольшие, форма круглая, имеют белый или желтоватый цвет, на разрезе лучистого строения благодаря радиальному расположению кристаллов холестерина.
2. Пигментные, состоящие в основном из билирубиновой извести (содержание холестерина менее 30 %), обычно они небольшие, неправильной округлой формы, черного цвета с легким зеленоватым оттенком, плотные, не ломкие.
3. Смешанные - холестерино-пигментно (билирубино)-известко- вые камни, состоящие преимущественно из холестерина, но содержащие также пигмент и кальций, наиболее распространенный вид конкрементов, форма и размеры различные, количество - вариабельно.
4. Известковые.
   

Основная диагностическая информация при обследовании больных холецистолитиазом

1. Количество (единичные, множественные), размеры, форма конкрементов.
2. Положение в пузыре и в контрастированной желчи (шейка, тело, дно пузыря; плавают или лежат неподвижно в нижнем отделе).
3. Наличие известковых включений в центре или оболочке.

Причины возникновения акустических теней при ультразвуковом исследовании желчного пузыря

1. Ослабление и соответственно тень зависит от толщины камня.
2. Ослабление зависит от частоты ультразвуковых волн.
3. Большой процент кристаллического материала и большой средний размер кристалла, т.е. большая структурная ригидность (композиция такого камня может повлиять на будущее консервативное лечение) (Purdom R. С. и соавт., 1980).

Достоверность диагностики камней желчного пузыря в зависимости от ультразвуковых данных (Crade и соавт., 1978)
Частота Подтвержде- Ультразвуковые данные              встречаемо-              ние при опе-
сти, %              рации,              %
Эхогенные, звукостирающие фокусы,              67              100
смещающиеся в просвете желчного пузыря
Отсутствие изображения просвета              18              96
желчного пузыря (исследование натощак) с наличием или без определения эхогенного звукостирающего фокуса в ложе желчного пузыря
Фокусы, не образующие тени в про-              12,5              61
свете желчного пузыря (диаметром менее 5 мм)
Различные ультразвуковые изображения осадочной желчи (Eberle F. и соавт., 1984)

В виде осадка с ровной поверхностью
В виде густой мелкодисперсной взвеси
Способ определения конкрементов холестеринового состава в желчном пузыре
Вначале проводят эхографию желчного пузыря, затем вводят окса- фенамид в дозе 12-13 мг/кг массы тела, проводят повторную эхографию желчного пузыря и при регистрации наличия флотирующих конкрементов диагностируют их холестериновый состав (Пиманов С. И., 1987).
Ультразвуковые данные для формирования показаний к медикаментозной терапии камней желчного пузыря

1. Холестериновые (преимущественно холестериновые) камни диаметром до 15 мм. Холестериновые - рентген негативные камни.
2. Плавающие, «взвешенные» камни.
3. Функционирующий (сокращающийся) желчный пузырь, наполненный камнями не более, чем на половину).
   
4. Проходимый пузырный проток.
5. Отсутствие камней в пузырном и общем желчном протоках.

Динамические ультразвуковые исследования при различных заболеваниях желчного пузыря
Рекомендуемые сроки и частота ультразвуковых исследований
1-2 крупных конкремента (15 мм и более), множественные конкременты различных размеров, отключенный желчный пузырь Единичные мелкие (диаметр до 10 мм) конкременты, от 3 до нескольких конкрементов размерами 10-20 мм Диффузная форма холестероза, полипо- зная форма холестероза Впервые выявленные одиночные или единичные полипы (папилломы)

1. раз в год

2 раза в год

1. раз в год
2. раза в течение первого года, при стабильных размерах- 1 раз в год

Если при динамическом исследовании наблюдается уменьшение или увеличение размеров желчного пузыря, сморщивание - показана операция (Минушкин О. Н., Ищенко Н. С., 1991).
Осложнения желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь может осложниться следующими патологическими состояниями: 1) водянка желчного пузыря; 2) склерозирую- щий хронический холецистит; 3) хронический гнойный холецистит; 4) перивезикальный абсцесс; 5) внутренние желчные свищи; 6) стеноз ранее наложенного анастомоза; 7) стриктуры желчного протока после холецистэктомии; 8) стеноз большого дуоденального сосочка; 9) панкреатит; 10) камни желчного протока; 11) механическая желтуха; 12) холангит (Кузнецов Р. В., 1973).

1. развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита, холангита; 2) закупорка камнем протоков желчевовыводящей системы; 3) вторичный билиарный цирроз печени (Дедерер Ю. М. и соавт., 1983).
   

Классификация перфораций желчного пузыря

1. Острая свободная перфорация внутрь общей брюшной полости.
2. Ограниченная перфорация с локальным перивезикальным абсцессом (чаще всего).
3. Хроническая перфорация с развитием холецистокишечной или хо- лецистокожной фистулы (Niemeier, 1998).

Классификация перивезикальных абсцессов

1. Абсцессы локализованные в области ямки желчного пузыря (в виде зоны пониженной плотности).
2. Внутристеночные абсцессы (интрамуральные) - в виде участка пониженной плотности в утолщенной стенке желчного пузыря.
3. Внутрибрюшные абсцессы - в виде участка пониженной плотности со слабым эхогенным содержимым вблизи желчного пузыря (Takada Т. и соавт., 1989).

ЖП - желчный пузырь, ПА - перивезикальный абсцесс, АП - абсцесс печени.