Стоматологический и аллергологический анамнез.
Наибольшее значение в диагностике аллергии на зубные протезы имеет правильно собранный анамнез (последовательность развития симптомов в зависимости от сроков пользования протезами), так как аллергический стоматит развивается после длительного срока бессимптомной сенсибилизации. Важно выявить характерные жалобы больного. Статистический анализ данных обследования 177 больных аллергическим стоматитом показал, что все они предъявляли жалобы: 89 (50,3%) жаловались на неудобство при пользовании съемными пластмассовыми протезами (из них 54 человека не могли пользоваться протезами из-за постоянного жжения слизистых оболочек
десен, щек, неба, верхней губы), 88 (49,7%) —на жжение языка при пользовании протезами из разнородных’ металлов. Больных беспокоили также привкус металла (59 больных, или 33%), гипосаливация (48 больных, или 27%). Для аллергического стоматита характерно сочетание жалоб на постоянное жжение в полости рта и гипосаливацию. Больные аллергическим стоматитом на металлы отмечали прикусывание языка (46), слизистой оболочки щек, губ (45) вследствие их отека. У 47 больных наблюдались затрудненное глотание, чувство инородного тела в глотке (отек небных дужек и язычка мягкого неба).
Большое значение в диагностике аллергии придается клиническому течению заболевания. При аллергическом стоматите, вызванном нержавеющей сталью, а также сочетанием ее с другими сплавами (золото, амальгама, хромокобальт и др.), медикаментозное лечение, как правило, не улучшает клинической картины. Только устранение аллергена (металлические протезы) купирует острое гиперергическое воспаление. Аллергический стоматит, обусловленный акрилатами, зависит от времени пребывания съемных протезов в полости рта. Это регулирует сам больной, надевая протез только во время еды или вообще им не пользуясь.
Аллергический анамнез включает выяснение наследственной предрасположенности больного и его родственников к тем или иным аллергическим заболеваниям (ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма, мигрень, медикаментозная болезнь, лицевая аллергия) .
Нами выявлен положительный аллергологический анамнез у 106 больных (большинство составляли женщины). Наиболее часто в анамнезе и при осмотре больных аллергическим стоматитом обнаруживались заболевания аллергической природы: лекарственная болезнь, пищевая аллергия, ОРЗ, мигрень и др.
Из 177 больных с аллергией на зубные протезы в анамнезе у 60% установлены заболевания желудочно- кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, гепа- тохолециститы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и т. д. Выявление сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта важно в связи с тем, что при функциональных и органических поражениях желудочно-кишечного тракта увеличивается проницаемость для всех веществ, в том числе для аллергенов, т. е.
возрастает возможность сенсибилизации. Именно поэтому, несмотря на то что протезами пользуется огромное число людей, аллергические стоматиты чаще развиваются у больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.
Важно выявить наличие и других заболеваний, сенсибилизирующих организм: глистной инвазии, заболеваний носа, горла (хронический тонзиллит, отит), грибковой экземы, очагов хронической инфекции в полости рта (кариозные зубы, гранулирующие процессы, заболевания пародонта), а также такие факторы, как разнометаллические включения во рту, создающие разность потенциалов, и т. д. Так, из 88 (67%) больных аллергическим стоматитом, возникшим при пользовании металлическими протезами, 59 имели протезы из нержавеющей стали, 15              (17%) —протезы из золотого сплава
и др.
Внешний осмотр. Аллергический стоматит развивается независимо от размеров нижнего отдела лица. Однако при внешнем осмотре следует обращать внимание на размер нижнего отдела лица, поскольку снижение его высоты служит дифференциальным тестом при диагностике глоссалгии. Следует помнить, что при ношении акриловых протезов аллергический стоматит часто сочетается с экзематозными поражениями кожи лица и рук, необходимо обратить на это внимание.
Осмотр полости рта. При осмотре рта обращают внимание на увлажненность слизистых оболочек (гипо- и гиперсаливация), нарушение ее целости (трещины, язвочки и др.). цвет (бледно-розовый, ярко-красный), отечность (отпечатки зубов).
При осмотре языка отмечают цвет, рисунок (состояние сосочков), влажность или сухость, отечность. Особенно важно оценить состояние языка (глоссит, «лаковый язык», «географический язык» и т. д.).
Для аллергического стоматита, вызываемого металлами, характерны гиперемия, отек, сухость слизистых оболочек полости рта. При съемных пластмассовых протезах эти признаки чаще выражены под протезом.
Нами при осмотре 177 больных аллергическим стоматитом отмечена гиперемия слизистых оболочек полости рта у 82 (46,2%), гиперемия слизистых оболочек губ, щек, десен — у 41              (23,1%), гиперемия языка — у 43
(23,3%). Отек слизистых оболочек губ, щек, неба обнаружен у 45 человек с аллергическим стоматитом на
металлы (23,1%), отек языка — у 46 (26%), небных дужек — у 47 (26,8%).
Важно определить протяженность мостовидных протезов, их разнородность, наличие пор, шероховатостей, окисных пленок, изменение цвета (особенно протезов из золота, характер окклюзионных взаимоотношений протезов). Большое количество металлических протезов с изменением цвета, некачественной пайкой, разнородностью металлов и т. д. усиливает электрохимический процесс, а следовательно, риск сенсибилизации и развития аллергического стоматита.
Результаты обследования показали, что встречные мостовидные протезы с опорой 3—5 зубов были у 67 из 88 больных аллергическим стоматитом. У всех них обнаружены окисные пленки больших размеров. У 57 (64%) больных с аллергией на акрилаты имелись протезы при полной потере зубов на верхней челюсти и частичной потере на нижней челюсти, т. е. количество пластмассы в полости рта было значительным.
Экспозиционная и провокационная пробы. В клинике ортопедической стоматологии широко применяется экспозиция (снятие на время) зубного протеза, подозреваемого в качестве аллергена. При этом у больных с аллергией на пластмассовые и металлические протезы резко уменьшается количество клинических симптомов или они исчезают. Экспозиционную пробу часто проводят сами больные: на определенное время удаляют съемный протез изо рта или пользуются протезом только во время еды.
Экспозиционную пробу ставят следующим образом. Съемный протез удаляют из полости рта на 3—5 дней. Исчезновение патологических симптомов после удаления его из полости рта и возобновление этих явлений после введения его в рот (провокационная проба) служат прямым указанием на аллергизирующее влияние протеза.
Следует подчеркнуть, что проба с экспозицией и провокационная проба положительны и при токсической реакции на акриловый протез. Для подтверждения истинно аллергической природы заболевания необходимо провести дополнительные иммунологические тесты, в частности выявление антител к пластмассе.
Проба с экспозицией и провокационная проба на акриловые протезы поставлены нами у 300 больных с явлениями непереносимости пластмассовых протезов Они оказались положительными у 244 больных (81,78%), в том числе у 177 больных аллергическим стоматитом
и у 67 с другими заболеваниями полости рта. При провокационной пробе на акриловый протез в полости рта отмечались жжение под съемным протезом, сухость полости рта, отек слизистых оболочек губ, щек, неба, небных дужек, небного язычка и т. д. Наблюдались нарушения общего состояния: невроз, канцерофобия, слезотечение, зуд кожи, покраснение лица, век.
Тест с экспозицией у больных с несъемными протезами можно провести только при полной уверенности в причинной зависимости заболевания от сплава металла. Для этого необходимо предварительно исследовать минеральный состав слюны методом химико-спектрального анализа. В случае увеличения в слюне содержания гапте- нов — никеля, хрома, кобальта, марганца (более 1 • 1(Г6%) — протезы подлежат снятию. Повышение содержания микроэлементов, дающих токсический эффект (медь, кадмий, свинец, висмут и др.), также является основанием для снятия протезов.
Наблюдения, проведенные в нашей клинике, показали, что тест с экспозицией у больных, пользующихся протезами из нержавеющей стали (433, т. е. 74,14%), а также из золота (155, т. е. 26,54%), как правило, положительный независимо от генеза заболевания (аллергия, токсическая реакция, зубопротезный травматизм).
Провокационный тест — введение в полость рта мостовидных протезов из серебряно-палладиевых сплавов на 3—7 дней больным, ранее пользовавшимся протезами из нержавеющей стали, был отрицательным у 40 (6,34%; рlt;0,0, Х2=61,388).
Клинический анализ крови. При диагностике аллергических заболеваний вообще и аллергического стоматита, вызванного зубопротезными материалами (пластмассы, нержавеющая сталь, хромокобальтовые сплавы и др.), в частности, мы определяли в крови количество лейкоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов.
Наибольшее применение в клинике ортопедической стоматологии нашла лейкопеническая проба [Сорокин В. С.,              1974]. Ее проводят следующим образом.
Больного предупреждают, что на ночь протез должен быть снят. Утром натощак берут кровь из пальца. Количество лейкоцитов определяют у больного без протезов, а спустя 2 ч — при ношении протеза. При уменьшении количества лейкоцитов на 1,0- 109/л проба считается положительной. Противопоказаниями к проведению лей- копенической пробы являются повышенная температура
тела, заболевания, при которых количество лейкоцитов в периферической крови изменяется, обострение аллергического заболевания, стрессовые состояния.
Проба проводилась у больных с исходным количеством лейкоцитов не ниже 3,5* 109/л и не выше 8,5* 109/л.
Отмечено, что у людей без сенсибилизации к акриловому протезу после введения его в полость рта количество лейкоцитов в периферической крови не меняется. Лейкопеническая проба оказалась положительной у 44 из 166 обследованных (27,5%).
Лейкопеническая проба может быть дополнена тром- боцитопенической пробой, которая основана на том же принципе. Уменьшение количества тромбоцитов крови на 20% косвенно подтверждает сенсибилизирующее действие протеза. Однако следует отметить, что тромбо- цитопенический тест бывает положительным реже.
Для гиперчувствительности замедленного типа на протезы из акрилатов и нержавеющей стали характерно уменьшение (лейкопения) количества лейкоцитов в крови. Однако при дифференциальной диагностике аллергических стоматитов мы пользовались результатами клинического анализа периферической крови. Это связано с тем, что в последнее время доказана роль других (кроме лимфоцитов) клеток крови в индуцировании аллергической реакции [Петров Р. В и др., 1978; Шугар Л. и др., 1980; Ошват П., 1983]. Сегментоядерные, т.е. нейтро- фильные, лейкоциты — это вспомогательные клетки аллергического воспаления, принимающие участие в антителозависимой цитотоксичности, а также киллеры, уничтожающие клетки с адсорбированным на их мембране аллергеном.
Функция эозинофильных лейкоцитов заключается в расщеплении участвующих в аллергической реакции биологически активных веществ. В случае аллергической реакции местно и в крови увеличивается число эозинофильных клеток. Определение количества моноцитов крови как предшественников макрофагов позволяет косвенно судить об активности этих поглощающих и расщепляющих чужеродные вещества клеток. В периферической крови при аллергическом стоматите появляются и другие изменения: лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток. По мнению А. Д. Адо (1970), увеличение количества лимфоцитов в крови при аллергии закономерно, так как иммунологическая реактивность реализуется
этими клетками при замедленном типе аллергических реакций.
Периферическая кровь изучена нами у 177 больных аллергическим стоматитом. Для примера приводим результаты клинического анализа крови больного аллергическим стоматитом, вызванным протезами из нержавеющей стали (табл. 15).
Таблица 15
Динамика показателей крови при аллергическом стоматите, вызванном металлическим протезом

Показатель	В норме	У больного
		без протеза	с протезом
Гемоглобин, г/л	120,0—160,0	142	132
Лейкоциты, X Ю^/л	4,0- 9,0	5,6	4,5
Нейтрофилы, %:
палочкоядерные	1—6	3	1
сегментоядерные	47—72	61	41
Лимфоциты	19—37	30	44
Моноциты	3-11	6	12
СОЭ, мм/ч		10	4

Из табл. 15 видно, что при аллергическом стоматите, обусловленном металлическими протезами из нержавеющей стали, в крови отмечаются лейкопения, уменьшение содержания сегментоядерных нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, моноцитоз. Спустя 3—4 нед после снятия металлических протезов, показатели крови нормализуются. При этом значительно улучшается состояние полости рта (исчезает жжение, сухость, отек слизистых оболочек), нервной системы (улучшается сон, аппетит).
При аллергическом стоматите, вызванном пластмассовыми протезами, в периферической крови отмечается тенденция к лейкопении, лимфоцитозу, моноцитозу, а также уменьшение числа сегментоядерных нейтрофилов, т. е. аналогичная картина как и при аллергическом стоматите к металлам. Для примера приводим показатели крови при проведении экспозиционно-провокационной пробы на акриловый протез (габл. 16).
У 50 больных токсическим стоматитом при проведении экспозиционно-провокационной пробы на акриловый про-
Динамика показателя крови при аллергии на акриловый протез

Показатель		В норме	У бол без протеза	ьного с протезом
Гемоглобин, г/л Лейкоциты, 109/л Сегментоядерные нейтрофилы, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % Плазматические клетки, %		120,0— 160,0 4,0—9,0 47—72 0,5—5 19—37 3-11	150 6,4 51 3 24 7 2	132 4,6 44 3 37 10 1
тез в крови нами выявлены уменьшение количества эр подтвердило токсическую протезы (табл. 17). Таким образом, клиниче с непереносимостью акрило является дифференциально установления генеза заболе зиционно-провокационной г Наши наблюдения по оценка динамики показател ет большее значение, чем or одного форменного элемент Т а б j Динамика показателей Kpot вызванном акр	лейкоцитоз, увеличение СОЭ, итроцитов, гемоглобина, что реакцию на пластмассовые ский анализ крови у больных ibix и металлических протезов -диагностическим тестом для вания при проведении экспо- робы. называют, что комплексная ей периферической крови име- феделение только какого-либо а крови. Клинический анализ I и ц а 17 ш при токсическом стоматите, иловым протезом
Показатель		В норме	У бол без п ро- теза	[gt; но го с протезом
Эритроциты, X Ю12/л Гемоглобин, г/л Лейкоциты, X Ю9/л Сегментоядерные нейтрофилы, % Лимфоциты, % СОЭ, мм/ч		3,9—5,0 120,0—160,0 4,0—9,0 47—72 19—37	4,2 144,0 4,7 57 34 4	3,9 140,0 7,3 65 27 20

крови необходимо проводить у всех больных при непереносимости зубных протезов из пластмассы и металла с целью установления аллергического или токсического генеза этого явления.
Кожные пробы. Кожные аллергические пробы являются достаточно специфическими методами диагностики. Кожную пробу можно делать только после тщательного собирания аллергологического анамнеза и клинического обследования больного. Антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, адреналин, эфедрин подавляют или тормозят местные и общие аллергические реакции, поэтому кожные пробы можно ставить не ранее чем через 7—14 дней после их отмены /Бородин Ю. П., 1982/.
Кожные пробы делятся на капельные, эпидермальные (скарификационные), внутрикожные и компрессные. Внутрикожная проба намного чувствительнее скарифика- ционных, однако дает больше ложноположительных реакций, трудных для интерпретации, поэтому в клинике ортопедической стоматологии мы применяли кожный скарификационно-пленочный тест /Гожая Л. Д., 1978/.
В нашей стране для выявления аллергии к хрому используют капельные тесты с 0,5—0,01% спиртовыми растворами /Ведров Н. С., 1933; Долгов А. П., 1957; Рабен А. С., Антоньев А. А., 1975, и др./. Для выявления гиперчувствительности к кобальту применяют 5% спиртовой раствор. А. С. Рабен и А. А. Кузнецов (1965), применяя кобальт в различных концентрациях, наибольшее количество положительных проб отметили при использовании 5% раствора. Для выявления контактной аллергии к никелю большинство авторов для капельных проб применяют 10% спиртовой раствор.
Для СПТ мы готовили следующие спиртовые растворы химических веществ: 0,5% раствор биохрома калия (К2СГ2О7,, 5% раствор хлорида никеля (NiC 12) и 5% раствор нитрата кобальта [СО (N03)2] на 60% этиловым спирту. Марка всех использованных препаратов — «химически чистый» (ХЧ). Обновление диагностических растворов проводили не реже одного раза в 2—3 нед.
Скарификационн о-п леночный тест проводится по следующей методике.
Оспопрививальпым ланцетом или инъекционной иглой на сгибательную поверхность предплечья наносят на эпидермис параллельные (с промежутками в 3—4 мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появились капельки крови. На скарифицированные участки наносят
каплю спиртового раствора солей:              0,5%              —              К2СГ2О7, 5% — NiCb,
5% — Со (N03)2. Спустя 5—10 мин, когда капля подсохнет, ее покрывают пленообразующим составом (клей БФ-6 медицинского назначения). Контролем служит скарифицированный участок, покрытый пленкообразующим составом.
Оценку реакции проводят через 24—48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной системе: слабая эритема диаметром до 5 мм ( + ), инфильтрация и эритема диаметром 5—10 мм( + + ), инфильтрация и эритема диаметром 15—10 мм ( + + + ). инфильтрация и эритема, превышающая 20 мм в диаметре ( + + + + )•
У 80% больных с металлическими зубными протезами кожные пробы были положительны к одному аллергену (никель], у 18% — к никелю и к хрому одновременно, 2% — к кобальту. Кожные пробы были поставлены 318 больным, из которых у 88 (27,6%) наблюдался аллергический стоматит, обусловленный металлами, у 139 (43,7%) гальваноз, у 91 (28,5%) —токсический стоматит, вызванный металлами.
Результаты кожных проб на химические аллергены и их интенсивность свидетельствуют о преобладании положительных и слабоположительных реакций. Чаще наблюдалось сочетание повышенной чувствительности к никелю (моновалентная сенсибилизация) с отсутствием ее к кобальту, реже — поливалентная сенсибилизация к никелю и хрому. Кожные пробы на металлы хорошо коррелируют с данными клинического анализа крови и ионограммой слюны.
Кожная аппликационная проба (КАП) на акриловую пластмассу позволяет в известной мере дифференцировать гиперчувствительность к акрилату от воспаления, обусловленного механическими причинами.
С этой целью с протеза снимают фрезой пластмассовую крошку и замешивают на дистиллированной воде. Кашицу помемцают на стеклянную пластинку с углублением. Пластинку укрепляют па тыльной стороне предплечья па 2—3 сут. Реакцию оценивают по четырехбалльпой системе, принятой в общей аллергологии, через 48 ч.
Оценка аппликационной пробы: 1) слабоположительная реакция ( + ) — эритема в месте контакта; 2) положительная реакция средней степени ( + + ) —эритема и отек; 3) резко положительная реакция ( + + + ) — эритема, отек и везикуляция; 4) положительная реакция резкой степени ( + + + + ) — эритема, отек, везикуляция, изъязвление [Сорокин В. С., 1971].
Возможна следующая модификация КАП: водную взвесь стружки протеза наносят на тыльную поверхность предплечья на 2—3 дня. На другую руку помещают такую же взвесь, но из бесцветной пластмассы. Пробу оценивают по четырехбалльной системе [Разуддинов С., 1974].
Нами проведено кожное тестирование у 166 больных, из них у 89 с аллергическим стоматитом, вызванным акрилатами. В 90% случаев выявлена отрицательная КАП на акриловые протезы. На наш взгляд, эта проба недостаточно информативна, не согласуется с клинической картиной и результатами экспозиционно-провокационной пробы.
Тест химического серебрения поверхности акрилового протеза (реакция серебряного зеркала). Для изоляции слизистой оболочки протезного ложа от базиса акрилового протеза, а также с учетом олигодинамического действия ионов серебра применяется тест химического серебрения внутренней поверхности съемного протеза с целью дифференциальной диагностики токсического и аллергического стоматитов от механического раздражения.
Определенный участок акрилового протеза моют раствором детергента «Новость» и обрабатывают раствором двухлористого олова (SnCh) для повышения чувствительности к ионам серебра. Остальную поверхность протеза покрывают воском для изоляции.
Затем поверхность протеза обрабатывают раствором нитрата серебра или комплексной соли [Ag(NH3)2NO:)| и восстановителем (гидрохинон), в результате чего осаждается слой серебра. Больной носит такой протез 3—5 дней. Проба считается положительной, если ослабевает или исчезает неприятпое ощущение, и отрицательной, если нет улучшения субъективных ощущений и состояния слизистой оболочки протезного ложа.
Нами при обследовании 89 больных аллергическим стоматитом, вызванным акриловым протезом, у 20 отмечена положительная реакция серебряного зеркала. Больные указывали на улучшение субъективных ощущений после 2—3 дней ношения протеза. В полости рта исчезают или уменьшаются отек, сухость, гиперемия слизистой оболочки под протезом. Механизм этой пробы заключается не только в изоляции пластмассы съемного протеза от слизистой оболочки, но и в лечебном (противовоспалительное, олигодинамическое) действии ионов серебра.
Проба с ортокоро м. С внутренней поверхности протеза снимают слой пластмассы. Затем накладывают слой разогретой в теплой воде (60—70°С) пластинки ортокора. Больной жевательными движениями оформляет край протеза. Через 10—15 мин протез вынима
ют изо рта и излишки ортокора снимают скальпелем. Больной пользуется протезом в течение 1—3 дней. Проба считается положительной, если за это время исчезают илн ослабевают первоначальные жалобы, и отрицательной, если состояние не улучшается.
Метод прост, доступен для применения в клинической практике.
В заключение следует отметить, что наибольшую ценность при диагностике аллергических стоматитов, обусловленных металлическими и пластмассовыми зубными протезами, представляет совокупность клинических методов исследования: стоматологического и аллергологического анамнеза, экспозиционно-провокационных проб на материалы зубных протезов, клинического анализа крови в динамике (без протеза, с протезом через 2 ч ношения), кожных проб на гаптены (хром, никель, кобальт), пластмассу, теста химического серебрения пластмассового протеза, пробы с ортокором и др.
Применение этих методов позволило нам при обследовании у 177 из 584 больных диагностировать аллергический стоматит. Диагноз был подтвержден результатами как общих лабораторных, так и специфических исследований.