Обследование больного аллергическим стоматитом начинается со сбора и анализа аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам, способствующим аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания — ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Следует учитывать хронические

заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический период, эндокринные заболевания.
Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до или после наложения протезов) в полости рта, одновременность изготовления протезов, сроки их переделки.
Важно отметить степень увлаженности слизистых оболочек полости рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая и т. д.). Наблюдения показывают, что характер слюны определяется состоянием центральной нервной системы, зависит от приема лекарств, изменяется при заболеваниях слюнных желез, наличии зубных протезов. Устранение протеза из нержавеющей стали нормализует слюноотделение: пропадает пенистость слюны, увеличивается ее количество.
Следует учесть, что жалобы могут быть типичными, напоминая жалобы при других болезнях, например жжение языка может быть симптомом снижения высоты нижнего отдела лица, кандидамикоза, глоссалгии желудочно-кишечного генеза, диабета, состояния климакса, медикаментозного стоматита и т. д. В этих случаях необходимо провести лабораторные исследования и дополнительное обследование у врачей-специалистов.
При осмотре протезов следует обратить внимание на разнородность стоматологических материалов в полости рта (нержавеющие стали, сплавы, золото, припой, амальгама, хромокобальтовые сплавы, пластмассы), наличие пор, шероховатостей, дефектов коронок, несъемных протезов, протяженность мостовидных протезов, количество паек, изменение цвета протезов.
При постановке диагноза аллергического стоматита мы использовали следующие методы: определение в слюне гаптенов — никеля, хрома, кобальта — методом химико-спектрального анализа, клинический анализ периферической крови до снятия протезов (элиминация) и спустя
  1. 3 нед после снятия и после ортопедического лечения, СПТ на никель, хром, кобальт, реакцию ретракции кровяного сгустка, РСАЛ, реакцию тройного розеткообра- зования для оценки функционального состояния рецепторного аппарата лимфоцитов [Алексеева О. Г., Хиль- ко Т. Ф., 1985], определение концентрации сывороточных IgA, IgM, IgG по Манчини, определение гаптенсвязываю- щих антител к хрому, никелю, кобальту, марганцу в РСК.

Выявлению аллергического заболевания, возникшего под воздействием акриловых протезов, в значительной степени способствует использование методов диагностики со специфическими аллергенами — провокационных проб и аллергических тестов.
Кожные (аппликационные, скарификационно-комп- рессные) пробы на акриловую пластмассу, по нашим данным, недостаточно информативны: в 98% случаев результаты отрицательные, что не согласуется с клинической картиной.
Экспозиционно-провокационная проба «заключается в выведении протеза из полости рта (экспозиция во времени) и введении его туда же (провокация). Анализ данных показал, что экспозиционно-провокационная проба положительна не только у больных с аллергией, но и при токсико-химическом и механическом воспалении.
Лейкопеническая проба (определение количества лейкоцитов в крови у больного без протезов и после двухчасового ношения протеза) у больных аллергическим стоматитом, вызванным акрилатами, характеризуется уменьшением количества лейкоцитов в крови — лейкопенией. Лейкопеническая проба является и дифференциальным тестом, так как при воспалении, обусловленном механическим раздражителем, и при токсико-химической реакции лейкопеническая проба отрицательна.
Наши исследования показали, что при диагностике аллергического заболевания необходимо проводить в совокупности несколько тестов (лейкопеническая, тромбо- цитопеническая пробы, клинический анализ крови).
Мы использовали результаты клинического анализа периферической крови, проводимого у больных в динамике. Клинический анализ крови у 166 больных с пластмассовыми протезами (р lt;; 0,0, х2 = 19,861) показал, что при аллергическом стоматите отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, уменьшение содержания сегментоядерных нейтрофилов.
Тест химического серебрения внутренней поверхности акрилового протеза (реакция серебряного зеркала) достаточно прост и информативен. Экранирование поверхности акрилового протеза от слизистой оболочки создает благоприятные условия для купирования контактного воспаления. Проба положительна у больных аллергическим стоматитом и с токсической реакцией на акрилаты, отрицательна — при механическом воспалении. Устранения аллергена съемного протеза можно добиться мето-

Таблица 11
Диагностика заболевания и лечение больных с жалобой на жжение языка



Глоссалгия
Глоссит
Г альванизм
Заболевания органов желудочно- кишечного тракта
Жжение, покалывание, чувство зуда, чаще кончика языка, проходящее во время еды
Боли, реже жжение, усиливающиеся во время еды, разговора
Жжение языка, парестезия слизистых оболочек полости рта, возникающие после протезирования
Жжение языка непостоянно, чаще утром, иногда совпадает с обострением основного заболевания
Видимые объективно изменения обычно отсутствуют. Иногда имеются признаки атрофии нитевидных сосочков языка, лимфатических фолликулов
Ограниченное абсцеди- рующее воспаление языка
Отек языка с отпечатками зубов на боковой поверхности. Наличие разнородных металлов в полости рта. Гиперсаливация
Язык обложен, иногда запах изо рта
В 50% случаев изменений языка не отмечается
Боли при пальпации языка, иногда отек и боли на дне полости рта
Увеличение микротоков (разность потенциалов) между разнородными металлами, слизистой оболочкой полости рта. Изменение качественного состава и содержания микроэлементов слюны
Анализ желудочного сока (отклонения). Заключение терапевта
Лечение основного заболевания, ортопедическое лечение благородными сплавами
Медикаментозное
Устранение разнородных металлов. Протезирование благородными сплавами, золочение протезов
Медикаментозное (у врача терапевта)

Медикаментозный
стоматит
Кандидоз
Снижение окклюзионной высоты
Токсическая реакция на металлы
Аллергический стоматит на металлы зубных протезов
Жжение языка как первый симптом медикаментозного стоматита (антибиотики и др.) Жжение спинки, корня языка, проходящее во время еды
Жжение языка постоянное, проходящее ночью при открытом рте, при закладывании в рот ваты, марли
Жжение постоянно, усиливается при приеме кислот, растительной пищи
Жжение постоянно, усиливается к вечеру и ночью
Гиперемия, отек слизистых оболочек полости рта
Белый налет языка, шершавый язык, чаще на фоне гиперплазии нитевидных сосочков («волосатый язык») Полная или частичная вторичная адентия, глубокое резцовое перекрытие, пародонтоз, патологическая стертость твердых тканей зубов Стоматиты, гингивиты, глоссит, изменение цвета протезов из золота, нержавеющих сталей, хромокобальтовых сплавов
Отек языка, слизистых оболочек щек, губ, глоточного кольца, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, щек. Язык увеличен. Наличие разнородных металлов
Изменения в картине крови (лейкопения, тромбоцитопения)
Гриб Candida в смешанной ротовой флоре
Снижение высоты нижнего отдела лица (окклюзионной высоты)
Увеличение разности потенциалов (микротоки) между разнородными металлами. Увеличение в слюне микропримесей, меди, свинца, кадмия, марганца, ртути и др. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ, уменьшение содержания гемоглобина
В слюне увеличено содержание гаптенов (никель, кобальт, хром). Изменения в крови: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз
Медикаментозное
Медикаментозное
Восстановление высоты нижнего отдела лица (окклюзионной высоты) путем ортопедического лечения
Элиминирующая терапия. Ортопедическое лечение благородными сплавами
Элиминирующая терапия. Ортопедическое лечение благородными сплавами

дом металлизации акрилового протеза (золочение, пал- ладирование) и стеклования.
Установлено, что при аллергическом стоматите, вызванном акриловым протезом, содержание гистамина в плазме крови и слюне возрастает. Содержание же серотонина в плазме крови уменьшается по сравнению с нормой. Металлизация пластмассового протеза приближает к норме содержание гистамина и серотонина в плазме крови и слюне [Шурна А-А, Й., 1976]. Однако методика определения этих показателей довольно сложна, требует применения специальной аппаратуры.
Аллергический стоматит, обусловленный металлическим протезом, следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса), хронических заболеваний слизистых оболочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения окклюзионной высоты (синдром Костена), гальванизма, токсических реакций. При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило, проходит во время еды. Усиление жжения или появление его впервые больные связывают с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта. При аллергическом стоматите на металлические протезы жжение постоянно, усиливается к вечеру и ночью (табл. 11). Появляется после ортопедического (чаще повторного) лечения после 10—15 лет ношения металлических протезов. Спектральный анализ слюны при этом выявляет изменение качественного состава и количественного содержания гаптенов — никеля, кобальта, хрома — в слюне, что характеризует выраженность электрохимического процесса в полости рта, наличие сенсибилизирующих агентов.
Аллергический стоматит, вызванный металлами, необходимо дифференцировать от гальванизма. Прежде всего причиной аллергического воспаления являются не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергическом стоматите в отличие от гальванизма имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гаптены — никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями. Гальванизм возникает после первого контакта слизистых оболочек полости рта с раздражителями. Такими раздражителями Являются разность потенциалов (микротоки) между разнородными металлами, металлами и слизистыми оболочками, а также микроэлементы, вымываемые в слюну в ре
зультате электрохимических реакций между протезами. Аллергическое контактное воспаление развивается в результате сенсибилизации, повторных, длительных контактов с металлами. При гальванизме СПТ обычно отрицательный, картина крови не изменяется.
Аллергический стоматит следует дифференцировать от токсических реакций на металлические протезы. Токсическая реакция на металлические протезы характеризуется быстрым развитием после ортопедического лечения (стоматиты, гингивиты, глоссит и др.).
При токсико-химическом стоматите, возникшем под действием металла протеза, в слюне снижаются активность протеиназ, ЩФ, ГОТ, ГПТ и возрастает активность КФ. После ортопедического лечения активность названных ферментов восстанавливается более месяца.
В слюне повышено содержание меди (1-10_3%), свинца, кадмия, марганца (более 1-10_6%), ртути и др. В крови увеличено количество лейкоцитов и СОЭ, уменьшено содержание эритроцитов и гемоглобина (табл. 12).
С диагностической целью необходимо проверить размеры нижнего отдела лица. При уменьшении окклюзионной высоты следует изготовить диагностическую пластмассовую каппу. В случае аллергического стоматита в отличие от синдрома Костена при восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости рта не исчезает.
При выявлении обложенного языка, повышенного ороговения его, участков дисквамации больного направляют к терапевту для исследования органов желудочно- кишечного тракта. Необходимо взять соскоб с языка (или других участков слизистой оболочки) на гриб Candida.
Кроме того, следует выяснить, не находится ли больная в состоянии климакса. При содержании сахара в крови более 6,1 ммоль/л больного необходимо направить на консультацию и лечение к эндокринологу (если диабет еще не диагностирован).
Диагностика хронического отравления имеет особенности, связанные с частым отсутствием в раннем периоде заболевания выраженных клинических признаков. Она должна быть направлена на выявление биохимических, функциональных, компенсаторных механизмов организма.
Для установления электрохимического процесса в полости рта и дозы химических элементов (микроприме-

Показатели биологических сред при токсико-химическом стоматите, вызванном материалами протеза

Показатель

Металлические протезы

Пластмассовые
протезы

Активность ферментов слюны:



КФ

Увеличена


ШФ

»

Увеличена

лдг

Уменьшена

»

кислой и щелочной про-

Увеличена


теииаз



трансаминазы

Уменьшена

Увеличена

Содержание белка в слюне

Увеличено


Активность ферментов слизистых оболочек:



КФ

Уменьшена


ЩФ

»


ГОТ

»

»

ГПТ

»

»

Содержание микроэлементов в слюне
Содержание микроэлементов слизистых оболочек полости

Увеличено содержание меди, свинца, олова, кадмия, хрома и других тяжелых металлов Увеличено содержание тяжелых металлов

»

рта
Содержание в крови:



лейкоциты

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз

эритроциты

Эритропения

Эритропения

СОЭ

Увеличена

Увеличена

pH слюны

Сдвиг в кислую сторону

7,0

Содержание микроэлементов:

Увеличено содержание марганца, меди, свинца, никеля


желудочного сока, крови


мочи

Увеличено содержание железа, меди


Болевая чувствительность:



языка

Усилена


слизистых оболочек

»

Увеличена

Разность потенциалов (мик

Увеличена

Норма

ротоки)



си металлов) исследуют биологические среды (слюна, кровь, моча).
Оценку спектрограммы слюны проводят качественно и количественно. Изменение качественного состава и увеличение содержания микроэлементов железа (более 1-10~5%), меди, марганца, хрома, никеля, свинца, кадмия (более 1 • 10~6%) в слюне свидетельст-

вует о выраженном электрохимическом процессе, наличии токсической дозы тяжелых металлов. Если качественных и количественных изменений микропримесей металлов на спектрограмме слюны не отмечается, следует предполагать другой генез заболевания.
Спектрофотометрическое определение активности ферментов слюны (ЩФ и КФ, ГОТ, ГПТ, ЛДГ и др.). Увеличение активности КФ и ЩФ и уменьшение активности ЛДГ и ГОТ у больных с протезами из нержавеющей стали могут быть использованы для подтверждения токсического влияния металлов на ферментные системы.
Результаты биохимических анализов показывают, что активность, в частности удельная, ферментов смешанной слюны при токсической реакции к акриловым пластмас сам с явлениями воспаления значительно (в 2—4 раза) повышается (ЩФ, ГОТ, ГПТ, ЛДГ), но активность КФ снижается.
Определение активности кислой и щелочной протеиназ при наличии в полости рта бюгельных протезов из хромокобальтовых сплавов. Исследование проводят в биохимической лаборатории. Бюгельные протезы из хромокобальтовых сплавов значительно снижают активность кислой и щелочной протеиназ слюны.
Диагностика токсического стоматита, вызванного акриловыми протезами, затруднена, так как жалобы больного и клиническая картина сходны с таковыми при аллергическом стоматите и механическом раздражении съемным протезом.
Оценка качества и правильности конструкций съемных протезов в полости рта помогает дифференцировать механическое раздражение от токсического и аллергического стоматита.
Механическое раздражение может быть вызвано длинными острыми краями протезов, шероховатостью его внутренней поверхности, деформированным базисом протеза, повышением жевательного давления на отдельных участках протезного ложа вследствие неправильного снятия оттисков, неправильной анатомической постановки зубов, технических ошибок, а также нарушением фиксации протезов, наличием анатомических образований на челюстях и др.
При оценке качества съемного протеза можно учитывать сроки адаптации к ним. Различают три фазы при
выкания к протезам: раздражение (день наложения протезов), частичного (1—5 дней) и полного (5—30 дней) торможения. При повторном протезировании сроки привыкания сокращаются [Курляндский В. Ю., 1977).
Осмотр слизистых оболочек полости рта. При осмотре слизистых оболочек полости рта выявляются очаговое или разлитое воспаление, «отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление характерно для механического раздражения протезом. Разлитое воспаление чаще связано с токсической или аллергической реакцией. «Отсутствие» воспаления выявляется у лиц со значительной атрофией слизистых оболочек.
Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезом. Показателем качества протеза является состояние болевой чувствительности слизистой оболочки под протезами. Так, локальное воспаление характеризуется только локальным повышением порогов болевой чувствительности (10—30              г/мм2).
При значительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протезного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм2) [Ирошникова Е. С., 1968].
Гигиеническая оценка съемного протеза. Необходимо осмотреть протез и с гигиенических позиций, так как плохой уход часто приводит к развитию обильной микробной флоры. Поскольку на протезах и слизистых оболочках может развиваться гриб Candida, в этих случаях следует взять соскоб для исследования. Если явления парестезии слизистых оболочек сопровождаются глоссалгией, необходимо брать соскоб на гриб и с языка. Аллергический стоматит, вызванный акрилатами, необходимо дифференцировать от воспаления, обусловленного грибковой инфекцией (типа канди- доза).
Клинически грибковый стоматит проявляется чаще у лиц, пользующихся зубными прютезами (съемными акриловыми и металлическими). Слизистая оболочка под съемным протезом гипертрофирована, отечна, часто отмечаются папилломатоз и сухость, т. е. клиническая картина напоминает аллергическое воспаление или механическое раздражение съемным протезом. У больных с металлическими протезами обнаруживаются явления глоссалгии.
Излюбленная локализация гриба — углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта, покрытые корочками. Язык складчатый, обложен.

Грибковый стоматит характеризуется триадой: воспаление неба, языка и углов рта. При этом диагноз ставится без лабораторного анализа [Шугар Л.,              1980].
Однако наблюдения, проведенные в нашей клинике, показали, что воспаление, трещины углов рта могут быть вторичными, связаны со снижением окклюзионной высоты и высоты нижнего отдела лица в случае полного отсутствия зубов.
Несмотря на ряд положительных свойств акриловой пластмассы, она, как и другие пластмассы, подвержена биологическим повреждениям, т. е. действию бактерий и грибов за счет ферментов, вырабатываемых микроба- ми-разрушителями. Именно фермеяты являются одним из важнейших механизмов биокоррозии пластмасс.
Грибы оказывают разрушающее действие на пластмассу, выделяя органические кислоты — лимонную, щавелевую, янтарную, уксусную, глюконовую, молочную и т. д. — в концентрациях, составляющих до 50% общего количества потребляемого сахара [Анисимов А. А. и др.,
  1. . Кроме того, развиваясь на пластмассе, грибы выделяют большое количество углекислоты и пигментов, которые приводят к деструкции пластмассы. Мицелий грибов внедряется в изъязвления поверхности, трещины полимера. При старении пластмассы, когда изменяются ее физико-химические свойства, создаются условия для наилучшего развития грибов. Продукты метаболита грибов Candida (органические кислоты, углекислота, пигменты) обнаруживаются при осмотре (пигментация съемных пластиночных протезов), а также при лабораторном анализе материала, взятого с протезов.

При обследовании больных с аллергическим стоматитом, вызванным акриловой пластмассой, нами в 30% случаев установлено наличие гриба Candida на слизистых оболочках протезного ложа и прилегающей поверхности съемного протеза.
У больных с металлическими протезами из нержавеющей стали, золота или их сочетания, предъявляющих жалобы на жжение языка, явления парестезии в полости рта, привкус металла, запах изо рта и др., в 15% случаев обнаружен гриб Candida в соскобе с языка. Это обусловлено тем, что протезы из нержавеющей стали и золота не препятствуют размножению дрожжеподобных грибов. Протезы из серебряно-палладиевых сплавов, наоборот, сдерживают рост дрожжеподобных грибов [Зенкевич И. Л., 1975; Величко А. С., 1981].

Наличие гриба Candida в соскобе с языка у больных с металлическими протезами является одним из этиологических моментов развития заболевания (глоссалгия). Очевидно, в этих случаях механизм глоссалгии связан с раздражающим действием продуктов метаболизма гриба Candida на нервные окончания языка.
Таким образом, выявление гриба Candida служит тестом не только при диагностике грибковых заболеваний полости рта, но и при установлении причин непереносимости зубных протезов. Наличие этого гриба у лиц, пользующихся акриловыми протезами, является также показателем старения пластмасс, плохого гигиенического ухода за протезами и полостью рта.
Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной или нулевой кислотности, психических расстройствах, базедовой болезни, медикаментозном стоматите. Синдром Шегрена наблюдается только у женщин старше 40 лет, характеризуется кератоконъ- юнктивитом и сопровождается уменьшением слезоотделения, понижением слюноотделения околоушной слюнной железы, а также часто артрическими изменениями. В дальнейшем появляется сухость слизистых оболочек (рта, глаз, носа), сопровождаемая жжением и атрофией слюнных желез во рту.
Для диабета характерны сухость во рту, ощущение сладкого вкуса, зуд десен, жжение языка. При осмотре обнаруживаются диффузная эритема языка, отек, белый «налет» — признак инфицирования грибом молочницы. Десны воспалены, легко кровоточат.
Симптом жжения без видимых изменений слизистой оболочки не является типичным для аллергического заболевания. Он встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а применение других протезных материалов не дает эффекта.
Приводим некоторые ди аллергического, токсическог ния (табл. 13). В заключен нуть, что диагноз аллергии



через 5—8 лет ношения протезирования, т. е. имеет риод сенсибилизации на ра
протезов, после повторного гя выраженный скрытый пе- зличные аллергены (никель,

Основные симптомы токсико-химического, аллергического стоматита и механического раздражения зубными протезами

Клинические и лабораторные

Стоматит

Механическое раздра

показатели

токсико-
химический

аллергиче
ский

жение

Воспаление:





локальное



+


разлитое

+

+



Сухость слизистых оболочек

+ , -

+



Г иперсаливация

+ , -


+


Парестезия слизистых оболочек

+

+ , -

+ ,


Боль



+


Явления глоссалгии

+

+ , -

+ ,


Изменение болевой чувстви

+

+

+


тельности слизистых оболочек





языка

+ , -

+

+ ,


Наличие С. albicans

+ , -

+ , -


+

Нарушение функционального

+

+

+ ,


состояния вегетативной нервной системы





Повышение температуры тела


+

+ ,


Проба с экспозицией

+

+

+ ,


Провокационная проба

+

+

+


Тест химического серебрения

+

+



(реакция «серебряного зеркала») внутренней поверхности протеза





Лейкопеническая проба


+



Накожная аппликационная


+ , -



проба с пластмассой Клинический анализ крови:





эритроциты

Эритропе-

Содержа

Содержа


ния

ние без изменений

ние без изменений

лейкоциты

Лейкоци
тоз

Лейкопе
ния

То

же

лимфоциты

Содержание без изменений

Лимфоци-
тоз

»

»

моноциты

То же

Моноцитоз

»

»

СОЭ

Увеличена

Без изменений

»

»

Кожная проба (СПТ) на ни


+



кель, хром, кобальт и др.





Иммуноаллергологические тес


+



ты





Биохимические показатели (фер

+




менты) слюны









Тесты для дифференциальной диагностики токсико-химических и аллергических стоматитов


Токсико-химический

Аллергический





стоматит


Тест







металлы

акри

металлы

акри-




латы


латы

Разность. потенциалов

Более

70 мВ


До 70 мВ


(микротоки) между






металлами, металлами






и слизистой оболочкой,






очагами воспаления






Выраженность электро


+


+


химического (коррози






онного) процесса в по






лости рта по данным






спектрограммы слюны






Определение содержания

lt;1 • 1(ГЬ%


Больше или


никеля, хрома, кобаль




равно 1 • 10~ь%


та в слюне






Определение критической

Меди

^3%,


Меди


концентрации ионов

gt;1-1


lt;1 - ю-6%.


металлов, превышение

кадмк

я, свип-


кадмия


которой оказывает ток

ца, о.

юва


lt;ыо-7%,


сическое действие

gt;1 • 1

Э"5%


свинца, олова
lt;1 -ю-6%


pH слюны

5,5 (' 7,0; 8

1аще), 0


7,0 (чаще), 5,0; 7,0


Клинический анализ кро

Умень

шение


Лейкопения,


ви

содер
эритр
лейко
увели
СОЭ

-кания
эцитов,
цитоз,
чение


лимфоцитоз,
моноцитоз


Кожные пробы на:






пластмассу





или
+

металлы




+


хром, кобальт, мономер и

« предыдущаяк содержаниюследущая »

А так же в разделе «ГЛАВА VI ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ»