Аллергические реакции могут возникнуть и от реакций антител с антигенами, фиксированными на лейкоцитах, тромбоцитах и протеинах [22, 165]. При этом могут наблюдаться разные симптомы — от крапивницы, повышения температуры и зуда до опасных для жизни бронхоспазма, гипотензии, ангионевротического отека и острой дыхательной недостаточности. Rush и Lee сообщают о 76 случаях негемолитических посттрансфузионных ре
акций после 11 ООО переливаний крови, произведенных за один год (0,69%) [326]. Среди них отмечались крапивница (34 случая), повышение температуры тела (30 случаев), одышка (6 случаев), потеря сознания (4 случая) и шок (2 случая). Причиной посттрансфузионной легочной недостаточности часто является перегрузка жидкостью больных с дисфункцией желудочков, вследствие чего возникает гиперволемия или кардиогенный отек легких. Однако отек легких может иметь и аллергическое происхождение и проявиться у лиц с нормальной функцией желудочков, но при наличии нарушений проницаемости капилляров [239]. Такая форма острой легочной недостаточности называется некардиогенным отеком легких, так как в этом случае имеет место острое поражение легких [55]. В результате аллергических реакций на препараты крови может высвобождаться целый ряд медиаторов воспаления, в свою очередь вызывающих поражение эндотелия, повышение проницаемости капилляров и в результате — периваскулярный отек в легких [50, 154]. В этом разделе обсуждается патофизиология негемолитических посттрансфузионных реакций аллергического происхождения.
Реакции, опосредованные лейкоцитами
Направленные против антигенных детерминантов поверхности гранулоцитов IgG-антитела известны под названием лейкоагглютининов, или антилейкоцитарных антител [156]. Эти антитела относятся к классу IgG и способны к внутривенной агрегации гранулоцитов [156, 387]. Лейкоагглютинины можно обнаружить у больных, перенесших посттрансфузионные реакции с повышением температуры тела. Частота случаев выработки лейкоагглютининов увеличивается с каждым повторным переливанием крови [21]. Лейкоагглютинины появляются и у 7з (33 из 100) больных, перенесших операции на открытом сердце с массивным переливанием крови [302]. Трансплацентарный перенос крови плода к матери в процессе родов может вызвать сенсибилизацию матери к лейкоцитарным антигенам плода [21}. У 52 из 54 больных однородной популяции в течение недели после трансфузии появились лейкоагглютинины либо лимфоцитотоксические антитела или оба этих антитела [133]. После второй беременности лейкоагглютинины выявлены у 19% исследованных женщин [290]. При проведенном Popovsky об
следовании 2799 многократно рожавших женщин-доно- ров у 197 из них (7%) найдены лейкоцитарные антитела [299]. Лейкоагглютинины могут присутствовать у 1,9% доноров [299].
Если в плазме реципиента присутствуют лейкоагглютинины, направленные против нежизнеспособных грану- лоцитов донора, у реципиента, как правило, наблюдается крапивница или повышение температуры тела вследствие высвобождения лейкоцитарных пирогенов [156]. Вызванная преформированными антителами реакция повышения температуры тела реципиента обычно появляется че- рез_1,5—2 ч после трансфузии [21]. Клиническая картина характеризуется чувством холода и/или ознобом или бледностью кожных покровов, позже наблюдаются тахикардия и резкий подъем температуры тела. Эти симптомы исчезают через 2—24 ч. В тяжелых случаях при повышении температуры из-за маргинации лейкоцитов могут возникать гипотензия, цианоз, тахипноэ, самоогра- ничивающийся фибринолиз и преходящая лейкопения [42]. Хотя большинство случаев посттрансфузионного повышения температуры тела обусловлено реакциями с лейкоагглютининами реципиента, следует помнить о возможности фебрильных реакций другого происхождения, в том числе о бактериальном загрязнении донорской крови и гемолитических реакциях. Для подавления фебрильной реакции применяют жаропонижающие и антигистамин- ные средства, в критических ситуациях рекомендуются препараты крови, бедные лейкоцитами. Препараты цельной крови и эритроцитной массы могут быть очищены от лейкоцитов путем обработки методами дифференцированной седиментации, фильтрации или быстрого замораживания отмытых клеток.
Если реципиентам с антилейкоцитарными антителами в крови переливают свежую кровь, содержащую жизнеспо- собные лейкоциты, или если кровь донора содержит лейкоагглютинины, направленные против жизнеспособных гранулоцитов реципиента, то агрегированные лейкоциты, сохранившие метаболическую активность, способны вызвать воспалительный процесс [156]. Таким образом, активированные агрегаты гранулоцитов могут задерживаться в легочных капиллярах, вызывая острую пневмонию [9, 154]. Фиксированные к поверхности гранулоцитов IgG-антитела могут активировать клетки, вследствие чего последние агрегируются и генерируют лейкоцитарные факторы воспаления [156]. Далее, связывание антитела
с поверхностью гранулоцита может произойти с образованием комплекса антиген — антитело, способного активировать каскад комплемента (рис. 17) [156].
В легочных сосудах секвестрированные активированные лейкоциты вызывают лейкостаз, характеризующийся окклюзией капилляров, состоящими из лейкоцитов эмболами и васкулитом [11, 156, 306]. Острая пневмония возникает в результате повреждения эндотелия легочных капилляров высвобожденными продуктами метаболизма лейкоцитов — метаболитами арахидоновой кислоты, свободными кислородными радикалами и протеолитическими ферментами [306, 427]. Клиническая картина включает гипоксемию, некардиогенный отек легких и легочную гипертензию, и часто называется синдромом респираторного дистресса взрослых [90, 406, 407]. Имеются сообщения о смертельных исходах [ПО]. При тяжелых реакциях с участием лейкоагглютинина применяется поддерживающее лечение, включающее в себя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с сохранением положительного давления к концу выдоха (глава 11).
По данным Popovsky и соавт. частота реакций с легочным лейкоагглютинином составляет 0,02% (в расчете на число переливаемых доз крови) и 0,16% (в расчете на число реципиентов) [299]. Хотя это число и невелико, оно означает, что такого рода посттрансфузионные реакции развиваются чаще, чем полагали раньше. В двух из пяти реакций, о которых сообщил Popovsky, переливали эритроцитарную массу, что говорит о способности даже относительно малых количеств содержащей антитела плазмы вызывать легочные реакции [299]. Такую реакцию может вызвать любой препарат крови, содержащий плазму, в том числе свежезамороженная плазма [202, 273], криопреципитат [48], тромбоциты, цельная кровь и эритроцитарная масса [299]. Для коррекции кислородной емкости больным с вызванными лейкоаг- глютининами реакциями в анамнезе рекомендуется впоследствии вводить отмытые в физиологическом растворе эритроциты [139].
Реакции, опосредованные иммуноглобулинами
Теоретически после повторного переливания крови могут вырабатываться антитела против детерминантов тяжелой цепи IgG (анти-Gm) [21]. В пробах сыворотки, взятых до и после операций на открытом сердце с последующими переливаниями крови (100 случаев), ан-
Антивация номплемента-
АГРЕГАЦИЯ
t
ЛЕЙНОСТАЗ В ЛЕГКИХ
^              п ^
Простагландины              Лизосомальные ферменты
Лейкотриены              Свободные радикалы О 2
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 17. Последовательность событий, ведущая к агрегации гранулоцитов и лейкостазу в легких и нарушению функций сердечно-сосудистой системы.
титела к гамма-глобулину выявлены в 34 случаях, а в 8 случаях, когда антитела обнаруживались до операции, после операции появились новые антитела с отличающимися от прежних свойствами [302]. У 20 из 70 больных, которым внутривенно переливали иммуноглобулин, наблюдались анафилактические реакции, причем у 15 из них обнаружили гипогаммаглобулинемию [18].
IgA. Считается, что у одного из 700—850 человек наблюдается дефицит IgA [8, 207, 404]. Селективный дефицит IgA характеризуется низкой концентрацией IgA в сыворотке (ниже 0,05 мг/мл) при нормальном содержании других иммуноглобулинов и нормальными в других отношениях клеточно-опосредованными иммунными реакциями [8]. При отсутствии в анамнезе данных о введении препаратов крови у 20—25% из них обнаруживаются анти-^А-антитела [207], IgE и комплемент- связующий IgG [21]. У этих индивидов анафилактическая реакция может проявиться после введения только нескольких миллилитров цельной крови, свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы, содержащих IgA [225, 341]. Vyas и соавт. нашли, что из более чем 70 000 доноров у 83 в сыворотке совершенно отсутствовал IgA [404]. Из этих 83 случаев в 13 (16%) были обнаружены высокий титр специфических анти-^А-анти- тел, относящихся к комплементсвязующим IgG и реагирующих со всеми идиотипами IgA [404]. При необходимости переливания крови этим донорам следует вводить замороженную отмытую эритроцитарную массу или
кровь от других доноров с дефицитом IgA. В Обществе Красного Креста можно получить регистр доноров с дефицитом IgA [176]. Коллагенные болезни сосудов и другие аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит и системная красная волчанка) сопровождаются дефицитом IgA [59, 208, 392]. К сожалению, у большинства людей дефицит IgA не сопровождается никакими симптомами, поэтому у них могут совершенно неожиданно проявиться посттрансфузионные реакции.
IgM. После повторного переливания крови или повторных родов могут вырабатываться антитела против IgM [21]. Убедительных данных о значении этих антител для клиники нет.
IgE. Переливание препаратов крови от атопического донора может пассивно переносить аллергию одного человека на другого путем переноса IgE. Антитела к IgE могут также быть перенесены от «аллергического» донора к «неаллергическому» реципиенту. Теоретически путем трансфузии можно пассивно переносить антитела к пенициллину, цефалотину или любому другому аллергену, что может явиться причиной появления аллергических реакций у реципиента [39, 276]. Возможно, что другие аллергические посттрансфузионные реакции могут вызываться антителами, содержащимися в плазме цельной крови или свежезамороженной плазме донора. Okuno исследовал кровь 438 доноров и нашел, что у 15 из них (3,2%) присутствуют антитела к пенициллину [276]. Хотя такие реакции возникают редко, их можно предотвратить, если при лечении анемии использовать для переливания эритроцитарную массу [39, 276].
Химопапаин
Введение химопапаина (Chymodiactin) — ферментного препарата, используемого для лечения ущемленного пульпозного ядра,— сопровождается анафилаксией в

0. 7% случаев (у 194 из 28 924 больных) [369]. Риск возникновения анафилаксии у женщин в 3 раза больше, чем у мужчин: частота возникновения анафилаксии у женщин составляла 1,2% (121 щ 10 443 случаев введения химопапаина), а у мужчин — 0,4% (73 из 18 481 случаев). Во время операции под общим наркозом анафилаксия развивалась у мужчин в 0,5% случаев (у 58 из

11. 266), а у женщин — в 1,4% случаев (у 93 из 6535); при проведении местной анестезии этот показатель составил у мужчин 0,2% (10 из 4294), а у женщин — 0,7%
    

(17 из 2274); 96% реакций проявлялись в течение 20 мин после введения фермента, 83%—в течение первых 10 мин.
Большая частота анафилаксии на введение химопа- паина может быть связана с предшествующей сенсибилизацией к химопапаину, входящему в состав размягчи- телей мяса, косметических средств и пива. В настоящее время можно определить IgE-антитела к химопапаину in vitro при помощи иммуноферментного метода с применением препарата ChymoFAST™, который производится в Smith Laboratories (глава 6). Предварительная информация относительно кожных проб определения чувствительности к химопапаину позволяет думать, что они могут предсказать опасность анафилаксии. Химопа- паин не может применяться внутрикожно, так как он является протеолитическим ферментом и вызывает ложноположительные реакции. Вместо этого делают тест уколом, при помощи которого вводят примерно

0. 000003 мл химопапаина [373]. Предварительное введение блокаторов гистаминных рецепторов, в том числе дифенгидрамина и циметидина, не предотвращает и не ослабляет анафилактическую реакцию в ответ на введе*- ние химопапаина (глава 12) [46].

Коллоидные растворы
Хорошо изучены анафилактоидные реакции, возникающие в ответ на введение коллоидных растворов, применяемых в клинике для увеличения объема циркулирующей крови. Проведя ретроспективное исследование на базе многих центров с анализом 200906 случаев инфузии, Ping сообщил данные о частоте развития реакций. При введении коллоидных растворов эта величина составила 0,33%, при введении сывороточного альбумина человека —

0. 011%, желатина — 0,115%, декстрана — 0,032%, гидро- ксиэтилкрахмала — 0,085%              [312]. Механизм реакций,

развивающихся после инфузии коллоидных растворов, включает активизацию как аллергических, так и неаллергических путей. Механизм, активирующийся при введении отдельных коллоидных растворов (кроме желатина, применение которого в США запрещено), подробно рассматривается ниже.
Сывороточные альбумины человека. Предполагается, что относительно редкие реакции на введение сывороточного альбумина человека представляют собой, во-пер- вых, реакции на агрегаты альбуминов, образующихся в
процессе нагревания препаратов (до 60°С в течение 10 ч) с целью денатурации вирусов [313]; во-вторых, реакции, вызванные стабилизаторами, натрия каприла- том (каприловая кислота) и ацетилтриптофаном [313]; в-третьих, реакции, вызванные альтерацией молекул альбумина под воздействием этиленоксида [142]. Считают, что агрегаты альбуминов могут неспецифически комбинироваться с IgG и активировать комплемент. Добавленные стабилизаторы могут модифицировать сывороточные альбумины человека, что приводит к сенсибилизации и высвобождению гистамина [313, 314].
Декстраны. Реакции, развивающиеся в ответ на введение декстрана, детально изучены шведскими исследователями. В США продаются два вида препарата: декст- ран 40 (относительная молекулярная масса 40 000) в виде 10% раствора и декстран 70 (относительная молекулярная масса 70 000) в виде 6% раствора. Декстран 40 рекомендуется применять для увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), в качестве перфузата в аппаратах экстракорпоральной циркуляции и для предупреждения тромбоза вен и тромбоэмболии легочных артерий. Декстран 70 применяют только для увеличения ОЦК. В шведском Комитете по изучению побочного действия лекарственных средств за 8 лет зарегистрировано 133 случая анафилактоидных реакций в ответ на введение декстрана, из них 113 случаев связано с применением декстрана 40              [128].              Возможно              существование пре-
формированных антител, направленных преимущественно против IgG и IgA и выработанных в ответ на воздействие пищевых или бактериальных полисахаридов. При введении лицам с преформированными декстранреак- тивными антителами формируются иммунные комплексы с последующей активизацией комплемента и высвобождением вазоактивных медиаторов [234]. Недавно при помощи метода нейтрализации антител гаптенами было показано, что при введении 20 мл декстрана I (Promit) — препарата с относительной молекулярной массой 1000 — частота тяжелых реакций значительно меньше, чем при введении других препаратов.декстрана [234].
Гидроксиэтилкрахмал. Полимер глюкопиранозы гид- роксиэтилкрахмал используется для увеличения ОЦК при плазмаферезе и получении гранулоцитарной массы. По данным Ring, после 16 405 инфузий гидроксиэтил- крахмала было зарегистрировано только 14 случаев (0,0085%) реакций, из которых только в одном разви-
лись опасные для жизни симптомы. Сообщения об угрожающих жизни реакциях продолжают поступать, однако механизм их возникновения все еще не установлен [93, 316].
Протеиновые фракции плазмы. Эти фракции могут содержать кинины или фактор Хагемана, которые, действуя как активаторы прекалликреина, высвобождают брадикинин [6]. Ценность этих фракций умаляется тем, что при быстром введении они могут вызывать гипотензию [34].
Циклоспорин
Циклоспорин (Sandimmune) является циклическим полипептидом, состоящим из 11 аминокислот. Он используется при трансплантации сердца, почек и печени как иммуносупрессант Т-лимфоцитов. Считается, что частота возникновения анафилактоидных реакций в ответ на внутривенное введение циклоспорина составляет 1 на 1000 [335]. Предполагают, что эти реакции вызваны кремофором, который используется в вводимых внутривенно препаратах циклоспорина в качестве растворителя. Больные, у которых внутривенное введение циклоспорина вызывает реакцию гиперчувствительности немедленного типа, могут при приеме внутрь переносить его без осложнений [61]. Реакции на внутривенное введение циклоспорина проявляются в виде покраснения лица и верхних отделов грудной клетки, острого респираторного дистресса с одышкой и хрипами, изменения артериального давления [192].
Адъюванты
Анафилактические или другие побочные реакции, развивающиеся после парентерального введения лекарственных средств, могут быть вызваны добавками, используемыми как консерванты. Убедительно доказана способность парабенов и сульфитов вызывать IgE-опосредованные реакции.
Парабены — консерванты, добавляемые в большие флаконы с местноанестезирующими средствами, которые могут вызвать реакции гиперчувствительности [5, 268]. Все парабены (метилэтил-, пропил- и бутилпарабен) являются алифатическими эфирами параоксибензойной кислоты [360]. Возможна перекрестная реакция с бензоатом натрия из-за структурного сходства.
Широко распространено также добавление в раство^ ры лекарственных средств сульфитирующих веществ (диоксид серы, натрия или калия сульфит, бисульфит или метабисульфит) как консервантов и антиоксидантов. Эти консерванты могут содержаться в различных лекарственных средствах — от наркотических веществ (морфин, меперидин) до препаратов, применяемых в кардиопульмональной реанимации (адреналин, норадреналин, новокаинамид, дофамин, декстроза). Кроме того, сульфиты могут содержаться и в растворах катехоламинов, применяемых при лечении астмы (изоэтарин, изопроте- ренол, рацемический адреналин) [360].
При парентеральном введении любого лекарственного средства может развиваться опасная для жизни аллергическая реакция на добавленные в раствор консерванты. С этим надо считаться при анализе любого случая анафилаксии. Некоторые исследователи высказывают удивление по поводу того, что реакции на адъюванты не проявляются значительно чаще [360].
Маннитол
Больным часто вводят растворы, концентрация которых превышает 1 моль/л. Гиперосмотические растворы, например 25% раствор маннитола (1600 мОсм/л) или 50% раствор глюкозы (2523 мОсм/л), могут в силу прямого действия на базофилы и тучные клетки вызывать высвобождение гистамина [113] или способствовать IgE-опосредованному высвобождению гистамина из базо- филов и тучных клеток [95, 172]. Findlay показал, что маннитол и другие гиперосмолярные растворы в концентрациях, превышающих 0,1 моль/л, высвобождают гистамин из базофилов человека [ИЗ]. Кроме того, не исключена возможность гиперчувствительности некоторых больных к гиперосмолярным растворам. По этим причинам маннитол и другие аналогичные средства следует вводить как можно медленнее.
Метилметакрилат
Метилметакрилат (костный цемент) применяют во время операции тотальной замены тазобедренного сустава для укрепления протеза сустава к поверхности живой кости. Метилметакрилат готовят непосредственно перед применением, смешивая порошок полимера с жидким мономером. Полимеризация смеси происходит после введения его в диафиз бедренной кости. В литературе
описаны различные кардиопульмональные осложнения после введения этого вещества, в том числе гипотензия [71], гипоксемия [284], некардиогенный отек легких [327], остановка сердца [71, 295]. Предполагают, что эти реакции обусловлены, во-первых, вазодилатацией вследствие воздействия мономера метилметакрилата при попадании его в кровеносные сосуды [327], во-вторых, повышенным интрамедуллярным давлением, вследствие чего в кровеносные сосуды выдавливаются эмболы, состоящие из жира или костного мозга и/или самого метилметакрилата [71, 195]; в-третьих, вызванным метилме- такрилатом дозозависимым ростом легочной гипертензии и повышением проницаемости легочных капилляров, при котором, однако, не наблюдается накопления полиморфно-ядерных лейкоцитов в паренхиме легких [105]. Эти реакции не являются аллергическими.
Протамин
Протамина сульфат — щелочной полипептид, рекомендуемый для нейтрализации гепарина после кардиопульмонального шунтирования или операций на сосудах. Этот полипептид экстрагируют из семенной жидкости лосося. Он представляет собой смесь богатых аргинином щелочных протеинов ядер клеток этой рыбы [174, 185, 281]. Протамин может связывать другие соединения благодаря щелочным гуанидным группам аргинина [394].
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что протамин может дегранулировать тучные клетки крысы и высвобождать из них гистамин [343]. Однако у человека протаминовые комплексы не высвобождают гистамин в клинически значимом количестве [380]. Комплекс гистамина с протамином может классическим путем активировать систему комплемента с последующей генерацией анафилатоксинов СЗа и С5а [30, 31, 64]. Morrell показал, что быстрое введение протамина вызывает преходящую секвестрацию гранулоцитов [261]. Было высказано предположение об участии этих механизмов в возникновении гипотензии вслед за введением протамина, однако относительно реакций на введение протамина у человека приводятся противоречивые данные [191].
Прямое влияние протамина на миокард человека вариабельно [74, 103, 251]. В эксперименте на животных было показано, что миокард предсердий и желудочков
неодинаково чувствителен к протамину [52]. Кроме того, влияние протамина на сердечно-сосудистую систему может зависеть от количества и типа циркулирующего гепарина [114]. У некоторых больных могут развиваться тяжелые, опасные для жизни реакции, характеризующиеся циркуляторным шоком [260, 403], снижением функции миокарда [351], остановкой сердца [65], бронхоспазмом [271], легочной гипертензией [238] и нарушением целостности мембраны капилляров [69,. 170, 277], что может быть проявлением истинной аллергии к протамину. После анафилактических реакций обнаруживаются комплементзависимые антитела IgG и IgE [213].
Среди больных с риском развития истинных анафилактических реакций на протамин могут оказаться ранее сенсибилизированные лица, например больные диабетом, применяющие нейтральный протамин-инсулин (НПИ) Хагедорна, или протамин-цинк-инсулин [378]. НПИ Хагедорна содержит 0,5 мг протамина на каждые 100 ед. инсулина [151]. Ежедневное подкожное введение этого препарата может вызвать сенсибилизацию к протамину. Stewart нашел, что при введении протамина после катетеризации сердца больным, которые по поводу диабета получали НПИ Хагедорна, в 4 случаях (27%) из 15 развилась анафилаксия [378]. Частота возникновения реакций на введение протамина после кардиопульмонального шунтирования больным диабетом, применяющим НПИ Хагедорна, по данным Levy, ниже [230а]. Levy проанализировал 250 случаев введения протамина с целью повышения свертываемости крови после операции на сердце больным инсулинзависимым диабетом и сообщил только об одном случае (2%) развития реакции.
Несмотря на то что не проводилась проспективная оценка возникновения реакций на протамин у лиц с аллергией на рыбу, применять протамин в таких случаях следует с осторожностью из-за возможности перекрестной сенсибилизации [53, 205]. Риск возникновения реакций на протамин теоретически может увеличиться и после вазэктомии, так как после этой операции могут вырабатываться антитела к антигенам спермы [231, 332].
Антитела к антигенам спермы после вазэктомии обнаруживают довольно часто (у 55—73% больных) [166, 329], причем у 20—33% из них выявляется перекрестная реакция с протамином [331]. У лиц, перенесших вазэк-
томию, не наблюдалось аллергических реакций на введение протамина после кардиопульмонального шунтирования [415].
Высказано предположение о преимуществах внутри- аортального введения протамина после кардиопульмонального шунтирования, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при таком способе введения протамина может возникнуть нестабильность гемодинамики [256]. Частицы, образованные комплексом прота- мин—гепарин и не отфильтрованные в легких, теоретически могут закупоривать коронарные и церебральные сосуды. Далее, функция сердечно-сосудистой системы нарушается даже при введении протамина в левое предсердие (при шунтировании легких) [238].
Протамин является единственным филогенетически чуждым протеином, используемым в терапевтических целях. Неясно, почему не все больные обнаруживают быструю сенсибилизацию после первого введения протамина. Возможно, что эти протеины по своей структуре похожи на нуклеарные щелочные протеины человека (например, гистоны). Повторное введение протамина кроликам (даже вместе с адъювантом Фрейнда) не вызывает образования антигенов, что свидетельствует о невысокой антигенной его активности [333]. Далее, аллергические реакции на НПИ Хагедорна или протамин- цинк-инсулин обычно вызываются не протамином, а инсулином [201]. Схема лечения больного с аллергией на протамин в анамнезе рассматривается в главе 6.
Рентгеноконтрастные средства
Статистические данные свидетельствуют о том, что из тысяч рентгенологических исследований нежелательные системные реакции отмечены в 4,4% случаев (у

24. 479 человек из 302 082 обследованных) [356, 357]. Из них 13,3% были отнесены к легким (проявлялись тошнотой, рвотой, покраснением кожных покровов) и не нуждались в лечении; 1,4% считались среднетяжелыми (отек лица, бронхоспазм, небольшая гипотензия) и нуждались в помощи, оказанной в рентгенологическом отделении; 0,07% считались тяжелыми (длительная гипотензия, стенокардия, фибрилляция желудочков, судороги) и требовали госпитализации; 0,006% случаев реакции (гипотензия, цианоз, отек легких, фибрилляция желудочков, судороги и аноксия) закончились смертью [356, 357].
    

У некоторых больных выявляется повышенный риск развития реакции. Аллергия или атопия в анамнезе увеличивает риск возникновения реакции на рентгеноконтрастные средства в 1,5—10 раз [10, 148]. Больные с аллергией на рыбу, съедобные моллюски и раки реагируют на введение рентгеноконтрастных средств в 15% случаев, страдающие астмой — в 11,2% случаев. Хотя наличие в анамнезе реакций на рентгеноконтрастные средства увеличивает риск развития реакции при повторном их введении на 17—35%, это проявляется не всегда [148].
В патогенезе реакций на рентгеноконтрастные средства предполагается участие разных иммунологических и неиммунологических механизмов, однако полной ясности в этом вопросе нет [40, 41, 70, 216—218, 315, 362]. Во время рентгенологических исследований с применением контрастных средств высвобождается и активируется гистамин, но последнее не коррелируется с наличием или отсутствием реакции [362]. Растворы рентгеноконтрастных средств являются гипертоническими (1000— 2100 мОсм/л) [137]. Гипертонические растворы сами по себе могут значительно изменять гемодинамику или оказывать прямое влияние на тучные клетки и базофилы. Разработка более чувствительных методов исследования и дальнейшее изучение метаболитов арахидоновой кислоты, вероятно, позволят уточнить роль этих медиаторов в патогенезе реакций, вызываемых введением рентгеноконтрастных средств. Наиболее полный обзор системных реакций, проявляющихся после введения внутрисосудистых контрастных средств, представлен Goldberg [137].