Клиническая картина и диагностика эндометриоза.
Эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25—40 лет).
Клиническая картина в значительной степени зависит от локализации процесса, его длительности, сопутствующих заболеваний и психоэмоцио-
нальных особенностей больной 999999456123.с0тепень переносимости болей, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).
Для всех видов эндометриоза характерно длительное, нередко прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде. Наиболее постоянными симптомами являются тянущие боли внизу живота и в области поясницы.
Боли усиливаются накануне менструации. Менструации резко болезненны.
Для эндометриоза влагалищной части шейки матки болевые ощущения нетипичны. Жалобы на диспареунию (боли при половом сношении) предъявляют 26—70 % женщин, страдающих генитальным эндометриозом. При локализации инфильтрирующего процесса в области дугласова пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, во время дефекации и в положении сидя. На ранних стадиях заболевания боли могут возникать периодически, а при III—IV стадии приобретают постоянный характер, снижающий трудоспособность.
Корреляция между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания наблюдается не всегда. Эндометрио- идная киста яичников больших размеров может не сопровождаться болевой симптоматикой и случайно обнаруживаться во время профилактического осмотра. В то же время даже минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связи и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку нередко вызывает сильные боли.
Нарушение менструальной функции проявляется чаще всего альгоме- нореей. При внутреннем и наружном эндометриозе наблюдаются и другие расстройства: меноррагии, пред- и постменструальные кровянистые выделения, нарушение ритма менструаций. Накануне и во время менструации отмечается некоторое увеличение пораженных органов (матки, яичника или экстрагенитальных очагов эндометриоза).
Частый спутник внутреннего и наружного эндометриоза — бесплодие. Наиболее вероятными его причинами являются: а) нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, приводящее к неполноценности овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела и гиперпролактинемия; б) нарушение транспортной функции маточных труб вследствие спаечного процесса в малом тазе; в) повышение уровня ПГ в тазовой брюшине из-за воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные имплантаты, что приводит к лютеолизу и усилению сократительной функции маточных труб и матки; г) активация персистирующих вирусов.
Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластически- ми процессами эндометрия.
Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза остается бимануальное гинекологическое обследование, позволяющее заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, обнаружить уплотнение в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре выявляются эндометриоидные образования различной величины и формы. Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистальной части цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой оболочки цервикального канала наиболее точные результаты дает цервико- скопия, проводимая с помощью фиброгистероскопа.
УЗИ позволяет уточнить локализацию, размеры эндометриоидных ге- теротопий, кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием терапии, хотя и не выявляет поверхностные имплантаты. Особое значение при этом имеет применение влагалищного датчика. Эндометриоидные кисты яичников на эхограмме представляются круглыми или овоид- ными, однокамерными образованиями диаметром 0,8—12 см с размытыми внутренними контурами и включениями сгустков крови и нитей фибрина.
Для ультразвуковой картины ретроцервикального эндометриоза наиболее характерно наличие плотного образования в ректовагинальной клетчатке. Его диаметр колеблется в широких пределах — от 0,7 до 4,5 см. При распространении эндометриоза на прямую кишку с помощью УЗИ в стенке кишки обнаруживается эхонегативная зона полулунной или удлиненноовальной формы.
УЗИ с использованием влагалищного датчика — основной метод диагностики внутреннего эндометриоза; должен служить методом скрининга при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.
Наиболее характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза:
При внутреннем эндометриозе гистероскопия обеспечивает точность диагностики до 83 %. Характерными гистероскопическими критериями его узловой формы являются увеличение и деформация полости матки вследствие локального выбухания пораженных стенок, возникновение на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных “глазков” неправильной формы и синюшно-багрового цвета. При диффузной форме внутреннего эндометриоза обычно обнаруживаются расширение полости матки и изменение рельефа ее полости, неровный скалистый рисунок, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцы, крипты, а также кровоточащие эндометриоидные ходы.
Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования удаленной матки или биоптатов миометрия, полученных при гистероскопии.
Рентгенологическая картина диффузной формы внутреннего эндометриоза матки характеризуется увеличением размеров матки, наличием “законтурных теней” различной длины и формы (канальцы, лакуны, дивертикулы). Длина теней от 2—4 мм до 1—2 см. КТ позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомию полости малого таза, обнаружить эндометриоидные инфильтраты ретроцервикальной зоны и параметрия, диагностика которых другими, даже инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность КТ существенно ниже (52,6 и 66,8 % соответственно). Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является МРТ, обеспечивающая отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96 %.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и параметриев целесообразно производить ирригоскопию, ректороманоско- пию, экскреторную урографию.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия, с помощью которой обнаруживают различные поверхностные эндометриоидные очаги на брюшине малого таза: красные, огневидные, геморрагические, полиповидные, черные, белые, атипичные и др. Красные очаги отражают наиболее активную стадию процесса. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными; у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.
Лапароскопические признаки типичной эндометриоидной кисты:
Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98—100 %.
Недостатком метода является трудность диагностики глубины гетеро- топий при инфильтративных формах заболевания или в случаях повторных оперативных вмешательств (обширный спаечный процесс). Внутренний эндометриоз тела матки лапароскопически может быть диагностирован только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки (имеют значение типичные очаги на серозном покрове и/или “мраморность” и неровность поверхности и контуров матки). Выявление синдрома Алена — Мастерса (дефект и карманы брюшины) косвенно подтверждает диагноз.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступным в настоящее время является определение онкоантигенов СА 19-9, СЕЛ и СА 125. Концентрация СА 19-9 в сыворотке больных эндометриозом колеблется от 29,5 до 37,4 ЕД/мл; СА 125 — от 27,2 до 35 ЕД/мл и СЕА — от 2,5 до 4,3 нг/мл.
Учитывая роль иммунных нарушений в развитии эндометриоза, целесообразно включать в диагностический комплекс оценку иммунного статуса больных и выявление антител к персистирующим вирусам (ЦМВ, ВПГ-1,2, Эпштейна — Барр).
В нетипичных случаях, когда другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсии при лапароскопии или хирургическом удалении очагов.
Лечение больных эндометриозом должно быть строго дифференцированным в зависимости от возраста пациентки и ее отношения к беременности; локализации и распространенности процесса; выраженности клинической симптоматики; наличия воспаления и его последствий (рубцово-спаечных процессов); наличия гиперпластических процессов в эндометрии и деструктивных изменений в яичниках и матке.
Комплексная терапия эндометриоза включает хирургическую операцию, применение гормональных препаратов, коррекцию иммунных нарушений, воздействие на антиоксидантную систему, подавление синтеза проста- гландинов и симптоматические средства.
Медикаментозное и хирургическое лечение должно завершаться реабилитационным периодом, в течение которого устраняются остаточные явления, восстанавливается трудоспособность и т.п.
Основное место в терапии наружного эндометриоза занимает хирургическое вмешательство, поскольку эндометриоидные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии из-за плотных фиброзных сращений. Кроме того, большинство эндометриоидных имплантатов отличается низким содержанием эстрогенных и прогестероновых рецепторов, и под влиянием гормонотерапии очаги эндометриоза не ликвидируются.
Хирургическая операция при генитальном эндометриозе является единственным способом удаления патологического субстрата. Используют лапа- ротомию, лапароскопию, влагалищный доступ (при ретро цервикальном эндометриозе) или комбинацию последнего с чревосечением или лапароскопией.
Лапаротомия показана при распространенных и комбинированных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением и нарушением функций соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря), при эндометриоидных кистах и при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, при которых показано хирургическое лечение путем чревосечения.
Лапароскопия в последние годы заняла прочное место как метод диагностики, лечения и контроля за эффективностью лечения эндометриоидных кист, ретроцервикального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза. Одним из преимуществ лапароскопического доступа является то, что благодаря оптическому увеличению он позволяет распознавать и удалять труднодоступные очаги эндометриоза. Кроме того, операция производится фактически в условиях микрохирургии, когда используются микрокоагуляция, точный разрез, прицельная деструкция и гидравлическая препаровка тканей. Еще большее значение имеют быстрое выздоровление больной, сокращение периода пребывания в стационаре и косметический эффект.
В комплексе терапевтических мероприятий при эндометриозе немаловажная роль принадлежит гормональной терапии. Назначение экзогенных гормонов позволяет воздействовать на патологические имплантаты, оставшиеся после операции (труднодоступные, микроскопические и/или непиг- ментированные очаги), а также обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для развития и имплантации бластоцисты (так называемый период временной атрофии гетеротопий в сочетании с эффектом “отдачи” при использовании гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ).
Основными принципами гормональной терапии эндометриоза являются угнетение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и индукция атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Падение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл свидетельствует об адекватном подавлении функции яичников. Из множества гормональных препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антипрогестины, антигонадотропины и агонисты ГнРГ. В настоящее время для лечения эндометриоза применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (ripo- вера 100, депо-провера) и производные 19-нортестостерона—норэтистерон (норколут), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил). Дозы прогестагенов, необходимые для лечения эндометриоза, зависят от применяемого препарата и тяжести патологического процесса. Так, дидрогестерон, норэтистерон и линэстренол назначают по 5—10 мг/сут с 5-го по 25-й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптимальная доза медроксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приеме или 150 мг депонированного вещества внутримышечно каждые 2 нед. Следует учитывать, что медроксипрогестерона ацетат достаточно часто вызывает “кровотечение прорыва”.
Широкое применение в лечении эндометриоза находит ингибитор гонадотропинов даназол — производное 17а-этинилтестостерона. Эффект препарата проявляется искусственной псевдоменопаузой. Он блокирует пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, тормозит стероидогенез в яичниках и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных желез. Оптимальная доза даназола — 400 мг/сут. Курс лечения даназолом продолжается обычно 6 мес. Использование этого препарата лимитируют его побочные эффекты (прибавка массы тела, акне, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушение деятельности ЖКТ и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо).
Из антипрогестинов чаще применяется гестринон (неместран), который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогеста- генными, но и проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и анти- эстрогенными свойствами. Неместран принимают внутрь. Оптимальная доза — 2,5 мг 2 раза в неделю; длительность курса до 6 мес. На фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. У многих больных болевой синдром, дисменорея и диспареуния ослабевают или исчезают уже ко 2-му месяцу лечения; через 4 мес это наблюдается у 75—100 % больных.
Частота наступления беременности в течение 1-го месяца после лечения составляет 15%, а к концу 2-го года достигает 60%. Побочные явления выражены относительно слабо и включают прибавку массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
В настоящее время оптимальными средствами лечения эндометриоза считаются синтетические аналоги гонадолиберина. Состояние обратимой гипоэстрогении (псевдоменопауза) достигается либо непрерывным введением аналогов ГнРГ, либо введением депо-препаратов.
В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: декапептиды — нафарелин, госерелин, трипторелин и нонапептиды — бусе- релин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны интраназальные лекарственные формы, а также препараты для подкожного и внутримышечного введения. Наиболее эффективен гозерелин (золадекс), который вводят подкожно по 3,6 мг каждые 28 дней; длительность курса —до 6 мес. Аналоги ГнРГ обусловливают выраженную гипоэстрогению и атрофию эндометриоидных очагов, хотя они исчезают не полностью. Значительно уменьшаются или исчезают клинические симптомы заболевания.
Применение аналогов ГнРГ особенно эффективно при аденомиозе, эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки лечение приводит к значительному ослаблению симптомов и прекращению циклических кровотечений, но после его отмены все эти явления быстро повторяются. В некоторых случаях агонисты используют до операции с целью уменьшения размеров эндометриоза и кровоснабжения очагов.
Гипоэстрогения, вызываемая такими препаратами, в большинстве случаев сопровождается горячими приливами, сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либидо, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, раздражительностью, головными болями и головокружением, при которых, за редким исключением, не требуется отмены лечения. Наибольшую тревогу вызывает влияние аналогов ГнРГ на костную ткань. Их применение в течение 6—8 мес снижает плотность костной ткани на
Применение иммуностимуляторов (Т-активин, иммунофан, диуцифон и др.) в комплексной терапии эндометриоза нормализует показатели иммунограммы и снижает титры антител к персистирующим вирусам. Учитывая возможность активации процесса при стимуляции иммунокомпетентных клеток, иммунотерапию у больных эндометриозом следует проводить на фоне наступления “псевдоменопаузы”.
Рубцово-инфильтративные и склеротические изменения тканей в очагах эндометриоза обусловливают ухудшение микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза и способствуют нарушению окислительно-восстановительных процессов, мембранной проницаемости, перекисного окисления липидов, а также выбросу биогенных аминов, что в совокупности и формирует болевой синдром. В связи с этим в терапии немаловажное значение придается средствам антиоксидантной защиты — приему аскорбиновой кислоты, витаминов А и Е. В комплексе антиоксидантной терапии находит применение и гипербарическая оксигенация, которая стимулирует иммунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность и т. д.
Анализ данных литературы диктует необходимость включения в комплексное лечение больных эндометриозом ингибиторов синтеза простаглан- динов.
На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза (1 раз в 3 мес) и определение динамики уровня онкомаркеров в сыворотке крови.
Клиническая картина в значительной степени зависит от локализации процесса, его длительности, сопутствующих заболеваний и психоэмоцио-
нальных особенностей больной 999999456123.с0тепень переносимости болей, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).
Для всех видов эндометриоза характерно длительное, нередко прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде. Наиболее постоянными симптомами являются тянущие боли внизу живота и в области поясницы.
Боли усиливаются накануне менструации. Менструации резко болезненны.
Для эндометриоза влагалищной части шейки матки болевые ощущения нетипичны. Жалобы на диспареунию (боли при половом сношении) предъявляют 26—70 % женщин, страдающих генитальным эндометриозом. При локализации инфильтрирующего процесса в области дугласова пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, во время дефекации и в положении сидя. На ранних стадиях заболевания боли могут возникать периодически, а при III—IV стадии приобретают постоянный характер, снижающий трудоспособность.
Корреляция между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания наблюдается не всегда. Эндометрио- идная киста яичников больших размеров может не сопровождаться болевой симптоматикой и случайно обнаруживаться во время профилактического осмотра. В то же время даже минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связи и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку нередко вызывает сильные боли.
Нарушение менструальной функции проявляется чаще всего альгоме- нореей. При внутреннем и наружном эндометриозе наблюдаются и другие расстройства: меноррагии, пред- и постменструальные кровянистые выделения, нарушение ритма менструаций. Накануне и во время менструации отмечается некоторое увеличение пораженных органов (матки, яичника или экстрагенитальных очагов эндометриоза).
Частый спутник внутреннего и наружного эндометриоза — бесплодие. Наиболее вероятными его причинами являются: а) нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, приводящее к неполноценности овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела и гиперпролактинемия; б) нарушение транспортной функции маточных труб вследствие спаечного процесса в малом тазе; в) повышение уровня ПГ в тазовой брюшине из-за воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные имплантаты, что приводит к лютеолизу и усилению сократительной функции маточных труб и матки; г) активация персистирующих вирусов.
Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластически- ми процессами эндометрия.
Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза остается бимануальное гинекологическое обследование, позволяющее заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, обнаружить уплотнение в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре выявляются эндометриоидные образования различной величины и формы. Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистальной части цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой оболочки цервикального канала наиболее точные результаты дает цервико- скопия, проводимая с помощью фиброгистероскопа.
УЗИ позволяет уточнить локализацию, размеры эндометриоидных ге- теротопий, кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием терапии, хотя и не выявляет поверхностные имплантаты. Особое значение при этом имеет применение влагалищного датчика. Эндометриоидные кисты яичников на эхограмме представляются круглыми или овоид- ными, однокамерными образованиями диаметром 0,8—12 см с размытыми внутренними контурами и включениями сгустков крови и нитей фибрина.
Для ультразвуковой картины ретроцервикального эндометриоза наиболее характерно наличие плотного образования в ректовагинальной клетчатке. Его диаметр колеблется в широких пределах — от 0,7 до 4,5 см. При распространении эндометриоза на прямую кишку с помощью УЗИ в стенке кишки обнаруживается эхонегативная зона полулунной или удлиненноовальной формы.
УЗИ с использованием влагалищного датчика — основной метод диагностики внутреннего эндометриоза; должен служить методом скрининга при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.
Наиболее характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза:
- увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;
- неравномерность толщины базального слоя эндометрия;
- наличие отдельных лишенных капсулы участков повышенной эхоген- ности и неоднородной структуры в миометрии;
- наличие округлых анэхогенных включений диаметром 2—5 мм, а также заполненных жидкостью полостей диаметром 6—33 мм (“ячеистое” строение), содержащих мелкодисперсную взвесь в зоне повышенной эхогенности.
При внутреннем эндометриозе гистероскопия обеспечивает точность диагностики до 83 %. Характерными гистероскопическими критериями его узловой формы являются увеличение и деформация полости матки вследствие локального выбухания пораженных стенок, возникновение на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных “глазков” неправильной формы и синюшно-багрового цвета. При диффузной форме внутреннего эндометриоза обычно обнаруживаются расширение полости матки и изменение рельефа ее полости, неровный скалистый рисунок, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцы, крипты, а также кровоточащие эндометриоидные ходы.
Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования удаленной матки или биоптатов миометрия, полученных при гистероскопии.
Рентгенологическая картина диффузной формы внутреннего эндометриоза матки характеризуется увеличением размеров матки, наличием “законтурных теней” различной длины и формы (канальцы, лакуны, дивертикулы). Длина теней от 2—4 мм до 1—2 см. КТ позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомию полости малого таза, обнаружить эндометриоидные инфильтраты ретроцервикальной зоны и параметрия, диагностика которых другими, даже инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность КТ существенно ниже (52,6 и 66,8 % соответственно). Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является МРТ, обеспечивающая отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96 %.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и параметриев целесообразно производить ирригоскопию, ректороманоско- пию, экскреторную урографию.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия, с помощью которой обнаруживают различные поверхностные эндометриоидные очаги на брюшине малого таза: красные, огневидные, геморрагические, полиповидные, черные, белые, атипичные и др. Красные очаги отражают наиболее активную стадию процесса. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными; у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.
Лапароскопические признаки типичной эндометриоидной кисты:
- киста яичника диаметром не более 12 см (в основном 7—8 см);
- цвет “сгоревшего пороха” или красные и синие мелкие пятна со сморщенной поверхностью;
- дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое;
- спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки.
Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98—100 %.
Недостатком метода является трудность диагностики глубины гетеро- топий при инфильтративных формах заболевания или в случаях повторных оперативных вмешательств (обширный спаечный процесс). Внутренний эндометриоз тела матки лапароскопически может быть диагностирован только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки (имеют значение типичные очаги на серозном покрове и/или “мраморность” и неровность поверхности и контуров матки). Выявление синдрома Алена — Мастерса (дефект и карманы брюшины) косвенно подтверждает диагноз.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступным в настоящее время является определение онкоантигенов СА 19-9, СЕЛ и СА 125. Концентрация СА 19-9 в сыворотке больных эндометриозом колеблется от 29,5 до 37,4 ЕД/мл; СА 125 — от 27,2 до 35 ЕД/мл и СЕА — от 2,5 до 4,3 нг/мл.
Учитывая роль иммунных нарушений в развитии эндометриоза, целесообразно включать в диагностический комплекс оценку иммунного статуса больных и выявление антител к персистирующим вирусам (ЦМВ, ВПГ-1,2, Эпштейна — Барр).
В нетипичных случаях, когда другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсии при лапароскопии или хирургическом удалении очагов.
Лечение больных эндометриозом должно быть строго дифференцированным в зависимости от возраста пациентки и ее отношения к беременности; локализации и распространенности процесса; выраженности клинической симптоматики; наличия воспаления и его последствий (рубцово-спаечных процессов); наличия гиперпластических процессов в эндометрии и деструктивных изменений в яичниках и матке.
Комплексная терапия эндометриоза включает хирургическую операцию, применение гормональных препаратов, коррекцию иммунных нарушений, воздействие на антиоксидантную систему, подавление синтеза проста- гландинов и симптоматические средства.
Медикаментозное и хирургическое лечение должно завершаться реабилитационным периодом, в течение которого устраняются остаточные явления, восстанавливается трудоспособность и т.п.
Основное место в терапии наружного эндометриоза занимает хирургическое вмешательство, поскольку эндометриоидные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии из-за плотных фиброзных сращений. Кроме того, большинство эндометриоидных имплантатов отличается низким содержанием эстрогенных и прогестероновых рецепторов, и под влиянием гормонотерапии очаги эндометриоза не ликвидируются.
Хирургическая операция при генитальном эндометриозе является единственным способом удаления патологического субстрата. Используют лапа- ротомию, лапароскопию, влагалищный доступ (при ретро цервикальном эндометриозе) или комбинацию последнего с чревосечением или лапароскопией.
Лапаротомия показана при распространенных и комбинированных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением и нарушением функций соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря), при эндометриоидных кистах и при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, при которых показано хирургическое лечение путем чревосечения.
Лапароскопия в последние годы заняла прочное место как метод диагностики, лечения и контроля за эффективностью лечения эндометриоидных кист, ретроцервикального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза. Одним из преимуществ лапароскопического доступа является то, что благодаря оптическому увеличению он позволяет распознавать и удалять труднодоступные очаги эндометриоза. Кроме того, операция производится фактически в условиях микрохирургии, когда используются микрокоагуляция, точный разрез, прицельная деструкция и гидравлическая препаровка тканей. Еще большее значение имеют быстрое выздоровление больной, сокращение периода пребывания в стационаре и косметический эффект.
В комплексе терапевтических мероприятий при эндометриозе немаловажная роль принадлежит гормональной терапии. Назначение экзогенных гормонов позволяет воздействовать на патологические имплантаты, оставшиеся после операции (труднодоступные, микроскопические и/или непиг- ментированные очаги), а также обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для развития и имплантации бластоцисты (так называемый период временной атрофии гетеротопий в сочетании с эффектом “отдачи” при использовании гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ).
Основными принципами гормональной терапии эндометриоза являются угнетение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и индукция атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Падение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл свидетельствует об адекватном подавлении функции яичников. Из множества гормональных препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антипрогестины, антигонадотропины и агонисты ГнРГ. В настоящее время для лечения эндометриоза применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (ripo- вера 100, депо-провера) и производные 19-нортестостерона—норэтистерон (норколут), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил). Дозы прогестагенов, необходимые для лечения эндометриоза, зависят от применяемого препарата и тяжести патологического процесса. Так, дидрогестерон, норэтистерон и линэстренол назначают по 5—10 мг/сут с 5-го по 25-й день или с 16-го по 25-й день менструального цикла; оптимальная доза медроксипрогестерона ацетата — 30—50 мг/сут при пероральном приеме или 150 мг депонированного вещества внутримышечно каждые 2 нед. Следует учитывать, что медроксипрогестерона ацетат достаточно часто вызывает “кровотечение прорыва”.
Широкое применение в лечении эндометриоза находит ингибитор гонадотропинов даназол — производное 17а-этинилтестостерона. Эффект препарата проявляется искусственной псевдоменопаузой. Он блокирует пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, тормозит стероидогенез в яичниках и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных желез. Оптимальная доза даназола — 400 мг/сут. Курс лечения даназолом продолжается обычно 6 мес. Использование этого препарата лимитируют его побочные эффекты (прибавка массы тела, акне, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушение деятельности ЖКТ и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо).
Из антипрогестинов чаще применяется гестринон (неместран), который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогеста- генными, но и проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и анти- эстрогенными свойствами. Неместран принимают внутрь. Оптимальная доза — 2,5 мг 2 раза в неделю; длительность курса до 6 мес. На фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. У многих больных болевой синдром, дисменорея и диспареуния ослабевают или исчезают уже ко 2-му месяцу лечения; через 4 мес это наблюдается у 75—100 % больных.
Частота наступления беременности в течение 1-го месяца после лечения составляет 15%, а к концу 2-го года достигает 60%. Побочные явления выражены относительно слабо и включают прибавку массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
В настоящее время оптимальными средствами лечения эндометриоза считаются синтетические аналоги гонадолиберина. Состояние обратимой гипоэстрогении (псевдоменопауза) достигается либо непрерывным введением аналогов ГнРГ, либо введением депо-препаратов.
В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: декапептиды — нафарелин, госерелин, трипторелин и нонапептиды — бусе- релин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны интраназальные лекарственные формы, а также препараты для подкожного и внутримышечного введения. Наиболее эффективен гозерелин (золадекс), который вводят подкожно по 3,6 мг каждые 28 дней; длительность курса —до 6 мес. Аналоги ГнРГ обусловливают выраженную гипоэстрогению и атрофию эндометриоидных очагов, хотя они исчезают не полностью. Значительно уменьшаются или исчезают клинические симптомы заболевания.
Применение аналогов ГнРГ особенно эффективно при аденомиозе, эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки лечение приводит к значительному ослаблению симптомов и прекращению циклических кровотечений, но после его отмены все эти явления быстро повторяются. В некоторых случаях агонисты используют до операции с целью уменьшения размеров эндометриоза и кровоснабжения очагов.
Гипоэстрогения, вызываемая такими препаратами, в большинстве случаев сопровождается горячими приливами, сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либидо, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, раздражительностью, головными болями и головокружением, при которых, за редким исключением, не требуется отмены лечения. Наибольшую тревогу вызывает влияние аналогов ГнРГ на костную ткань. Их применение в течение 6—8 мес снижает плотность костной ткани на
- 7 %, но такая потеря минерального компонента кости не увеличивает риска переломов.
Применение иммуностимуляторов (Т-активин, иммунофан, диуцифон и др.) в комплексной терапии эндометриоза нормализует показатели иммунограммы и снижает титры антител к персистирующим вирусам. Учитывая возможность активации процесса при стимуляции иммунокомпетентных клеток, иммунотерапию у больных эндометриозом следует проводить на фоне наступления “псевдоменопаузы”.
Рубцово-инфильтративные и склеротические изменения тканей в очагах эндометриоза обусловливают ухудшение микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза и способствуют нарушению окислительно-восстановительных процессов, мембранной проницаемости, перекисного окисления липидов, а также выбросу биогенных аминов, что в совокупности и формирует болевой синдром. В связи с этим в терапии немаловажное значение придается средствам антиоксидантной защиты — приему аскорбиновой кислоты, витаминов А и Е. В комплексе антиоксидантной терапии находит применение и гипербарическая оксигенация, которая стимулирует иммунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность и т. д.
Анализ данных литературы диктует необходимость включения в комплексное лечение больных эндометриозом ингибиторов синтеза простаглан- динов.
На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза (1 раз в 3 мес) и определение динамики уровня онкомаркеров в сыворотке крови.