Влияние сахарного диабета матери на развитие плода и новорожденного
. Неблагоприятное влияние СД матери на плод проявляется формированием у него симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии. Этот симптомокомплекс включает характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность. По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значи-
тельно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фето- патии колеблется от 5,7 до 75.5 % и зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).
Макросомия, один из основных признаков диабетической фетопатии, имеется у 8—43 % плодов и объясняется чрезмерным накоплением жировой ткани, составляющей более 20 % массы тела (у плодов здоровых матерей до 16 %). Развитие макросомии у плода связывают либо с гиперфункцией его Р-клеток и гиперинсулинемией вследствие поступления больших количеств глюкозы от матери к плоду (гипотеза “гипергликемии — гиперинсулиниз- ма”), либо с повышенной активностью ростовых гормонов (СТГ и др.). Частота рождения детей с массой 4 кг и более втрое превышает таковую в общей популяции. Нарастание массы тела плода до 28-й недели беремен-- ности существенно не отличается от нормы. Наибольший прирост массы тела отмечается в период с 28 до 36 нед; в последние 2 нед беременности нарастание массы тела менее выражено, поэтому у незрелых новорожденных от больных диабетом матерей масса тела значительно превышает соответствующую гестационному возрасту.
Внешние признаки диабетической фетопатии у одних детей незначительны или полностью отсутствуют, у других выражены гораздо отчетливее. Такие признаки отмечаются у 49 % новорожденных, причем макросомия как единственный симптом — у 16,5 %. Выраженные внешние признаки диабетической фетопатии чаще имеются у потомства матерей с декомпенсиро- ванным ИЗСД и при запоздалой диагностике и терапии ГСД. У потомства матерей с сосудистыми осложнениями диабета и поздним гестозом макросомия практически не встречается. В этих случаях более характерно отставание массы тела плода от возрастной нормы, хотя другие проявления фетопатии сохраняются.
Частота пороков развития у потомства больных диабетом матерей колеблется от 6 до 13 %, т.е. в 2—4 раза выше, чем у потомства здоровых женщин. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6 % случаев. Наиболее часто отмечаются пороки сердца, аномалии ЦНС, гипо- и агене- зия каудального отдела позвоночника, поликистоз почек. Большинство пороков развития формируется до 7-й недели беременности. Как известно, инсулин не проходит через плаценту, а плод до 8—12 нед беременности не вырабатывает собственный инсулин. Поступление от матери к плоду больших количеств глюкозы в этот период приводит к выраженному нарушению обменных процессов, в том числе усилению перекисного окисления липидов, образованию субстратов, обладающих тератогенным эффектом. Это обусловливает необходимость строгой компенсации диабета у матери в период органогенеза и планирование беременности у соответствующего контингента женщин.
Хроническая гипоксия плода при сахарном диабете у матери связана с влиянием трех групп факторов: материнских (декомпенсация заболевания и сосудистые осложнения, поздний гестоз), плацентарных (утолщение базальной мембраны ворсинок хориона, снижение кровотока и межворсинчатого пространства) и самого плода (гиперинсулинемия, нарушения микроциркуляции и т.д.). Хроническая гипоксия плода подтверждается низкой кислородной насыщенностью крови, ацидозом, усилением эритропоэза, наличием
очагов экстрамедуллярного кроветворения, высоким уровнем фетального гликированного гемоглобина, большим объемом эритроцитов, полиците- мией, данными УЗИ и кардиомониторного наблюдения (КТГ), а также результатами патоморфологического исследования плаценты, матки и органов умерших детей.
Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности р-клеток поджелудочной железы плода сопровождается снижением функции а-клеток, а также активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентрация ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувствительности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюко- кортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выражена в случае декомпенсированного диабета у матери. В этих условиях происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функциональных систем плода. Рано развившаяся секреторная активность инсуляр- ного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочечников, селезенки, печени и уменьшением размеров мозга и вилочковой железы (тимуса). Для таких детей характерно отставание морфофункционального развития ЦНС, особенно ретикулярной формации (сетчатое образование), легочной ткани и сурфактантной системы легких, а также угнетение иммунного статуса. Гипертрофия одних органов и недоразвитие других резко затрудняют становление интра- и постнатальной адаптации новорожденных и снижают их жизнеспособность.
В структуре перинатальной смертности потомства больных диабетом матерей значительное место занимает антенатальная (возрастающая по мере прогрессирования беременности) и неонатальная смертность, которая заметно выше у детей, родившихся ранее 35 нед беременности. Основной причиной смерти в таких случаях является синдром дыхательных расстройств, вызванный ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.
Дыхательные расстройства являются одним из самых тяжелых осложнений постнатального периода. Частота асфиксии у таких новорожденных в 4—5 раз превышает соответствующий показатель у потомства здоровых матерей. Синдром дыхательных расстройств в этой группе детей (в основном у недоношенных) регистрируется в 10—20 % случаев. Наряду с нарушениями дыхания затрудняется и становление функции сердечно-сосудистой системы, что проявляется неустойчивостью гемодинамики. Гипертрофическая кардиомиопатия, особенно ее обструктивная форма, в 10 % случаев приводит к тяжелым нарушениям кровообращения.
У потомства матерей с сахарным диабетом выявляются нарушения водного обмена: снижено общее содержание воды в организме и изменен баланс между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью. Объем плазмы снижается, что сопровождается такими симптомами, как общая пастозность, полиурия, нарушения дыхания и микроциркуляции.
У 38—51 % таких новорожденных регистрируется низкий уровень сахара крови (менее 1,65 ммоль/л), причем у 20 % из них имеются симптомы гипогликемии — цианоз, тремор, судороги, нарушения дыхания. Наряду с постнатальной гипогликемией отмечаются гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- фосфатемия, гипопротеинемия, полицитемия. Все это способствует замедлению процессов адаптации к условиям внеутробного сосуществования, что проявляется медленным восстановлением массы тела у таких детей.
Ведение беременности и родов при сахарном диабете сопряжено с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений.
Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:
а раннее выявление нарушений углеводного обмена у беременных;
а планирование семьи при сахарном диабете у женщины:
Беременность, предъявляя повышенные требования к организму женщины и обладая “диабетогенными свойствами”, способствует проявлению нарушений углеводного обмена. У 50 % больных женщин репродуктивного возраста сахарный диабет впервые диагностируется именно во время беременности. Как известно, физиологическая беременность характеризуется не только повышением активности р-клеток, но и инсулинорезистентностью. У всех беременных в некоторой степени снижена толерантность к глюкозе, но лишь у некоторых из них развивается более выраженное нарушение углеводного обмена — ГСД. Чаще развитию этого осложнения способствует нарастание инсулинорезистентности или снижение секреции инсулина.
Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена проводится поэтапно. Задача I этапа — выявить беременных с факторами риска развития сахарного диабета. Повышенную вероятность заболевания определяют на основании признаков, которые можно разделить следующим образом.
Учет только факторов риска сахарного диабета позволяет выявить 50— 70 % больных ГСД. Такие факторы риска сахарного диабета, как глюкозурия до 24-й недели беременности, избыток массы тела более 30 %, возраст старше 30 лет и диабет у матери беременной, отмечаются у 70 % больных ГСД.
При наличии одного или более факторов риска переходят к II этапу обследования беременных: определяют гликемию натощак и уровень сахара в суточной моче. При физиологической беременности гликемия натощак редко достигает 5,5 ммоль/л. В большинстве случаев уровень глюкозы в капиллярной крови натощак составляет 3,3—4,4 ммоль/л, а после еды не более 6,7 ммоль/л. При выявлении гликемии натощак менее 4,4 ммоль/л и наличии факторов риска диабета рекомендуется сделать повторное исследование крови (лучше при сроке 24—28 нед). Если гликемия натощак превышает 6 ммоль/л, беременную следует госпитализировать в специализированное отделение для обследования и коррекции ГСД. При гликемии натощак 4,4—6 ммоль/л показано проведение глюкозотолерантного (ГТТ) теста —
В акушерской диабетологии обычно применяют нагрузку в виде 75 г глюкозы. Пациентка в течение 3 дней до исследования должна находиться на обычной диете и придерживаться обычной для себя физической активности. ГТТ лучше проводить утром после полного голодания в течение 10—14 ч, за 15 мин до проведения теста пациентка должна сидеть. После взятия пробы капиллярной крови из пальца женщина за 5 мин выпивает раствор 75 г глюкозы в 250—300 г воды. Повторные пробы крови для определения глюкозы берут на протяжении 2 ч после нагрузки глюкозой. ГТТ лучше проводить при сроке беременности в 26 нед. При наличии факторов риска ГСД этот тест можно провести и между 18-й и 22-й неделями.
Если в течение 2 ч после приема глюкозы ее уровень в крови достигает 11 ммоль/л и выше, ставится диагноз ГСД; если же этот уровень колеблется в пределах от 8 до 10,9 ммоль/л, диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).
При проведении 3-часового теста с нагрузкой 100 г глюкозы диагноз ГСД ставят в том случае, если два и более показателей гликемии (в плазме венозной крови) равны или превышают следующие: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,7 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л. Если при ГТТ уровень глюкозы превышает физиологический лишь в одной точке, такая кривая считается сомнительной. Необходимо подчеркнуть, что диагноз ГСД нельзя основывать на результатах однократного определения ушкемии. Обычно у беременных вначале проводят скрининговый тест, который состоит в определении уровня гликемии через 1 ч после нагрузки в виде 50 г глюкозы. Если через 1 ч уровень глюкозы в плазме венозной крови превышает 7,8 ммоль/л, следует проводить полный ITT. Скрининговый тест целесообразно проводить у всех беременных.
тельно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фето- патии колеблется от 5,7 до 75.5 % и зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).
Макросомия, один из основных признаков диабетической фетопатии, имеется у 8—43 % плодов и объясняется чрезмерным накоплением жировой ткани, составляющей более 20 % массы тела (у плодов здоровых матерей до 16 %). Развитие макросомии у плода связывают либо с гиперфункцией его Р-клеток и гиперинсулинемией вследствие поступления больших количеств глюкозы от матери к плоду (гипотеза “гипергликемии — гиперинсулиниз- ма”), либо с повышенной активностью ростовых гормонов (СТГ и др.). Частота рождения детей с массой 4 кг и более втрое превышает таковую в общей популяции. Нарастание массы тела плода до 28-й недели беремен-- ности существенно не отличается от нормы. Наибольший прирост массы тела отмечается в период с 28 до 36 нед; в последние 2 нед беременности нарастание массы тела менее выражено, поэтому у незрелых новорожденных от больных диабетом матерей масса тела значительно превышает соответствующую гестационному возрасту.
Внешние признаки диабетической фетопатии у одних детей незначительны или полностью отсутствуют, у других выражены гораздо отчетливее. Такие признаки отмечаются у 49 % новорожденных, причем макросомия как единственный симптом — у 16,5 %. Выраженные внешние признаки диабетической фетопатии чаще имеются у потомства матерей с декомпенсиро- ванным ИЗСД и при запоздалой диагностике и терапии ГСД. У потомства матерей с сосудистыми осложнениями диабета и поздним гестозом макросомия практически не встречается. В этих случаях более характерно отставание массы тела плода от возрастной нормы, хотя другие проявления фетопатии сохраняются.
Частота пороков развития у потомства больных диабетом матерей колеблется от 6 до 13 %, т.е. в 2—4 раза выше, чем у потомства здоровых женщин. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6 % случаев. Наиболее часто отмечаются пороки сердца, аномалии ЦНС, гипо- и агене- зия каудального отдела позвоночника, поликистоз почек. Большинство пороков развития формируется до 7-й недели беременности. Как известно, инсулин не проходит через плаценту, а плод до 8—12 нед беременности не вырабатывает собственный инсулин. Поступление от матери к плоду больших количеств глюкозы в этот период приводит к выраженному нарушению обменных процессов, в том числе усилению перекисного окисления липидов, образованию субстратов, обладающих тератогенным эффектом. Это обусловливает необходимость строгой компенсации диабета у матери в период органогенеза и планирование беременности у соответствующего контингента женщин.
Хроническая гипоксия плода при сахарном диабете у матери связана с влиянием трех групп факторов: материнских (декомпенсация заболевания и сосудистые осложнения, поздний гестоз), плацентарных (утолщение базальной мембраны ворсинок хориона, снижение кровотока и межворсинчатого пространства) и самого плода (гиперинсулинемия, нарушения микроциркуляции и т.д.). Хроническая гипоксия плода подтверждается низкой кислородной насыщенностью крови, ацидозом, усилением эритропоэза, наличием
очагов экстрамедуллярного кроветворения, высоким уровнем фетального гликированного гемоглобина, большим объемом эритроцитов, полиците- мией, данными УЗИ и кардиомониторного наблюдения (КТГ), а также результатами патоморфологического исследования плаценты, матки и органов умерших детей.
Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности р-клеток поджелудочной железы плода сопровождается снижением функции а-клеток, а также активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентрация ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувствительности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюко- кортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выражена в случае декомпенсированного диабета у матери. В этих условиях происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функциональных систем плода. Рано развившаяся секреторная активность инсуляр- ного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочечников, селезенки, печени и уменьшением размеров мозга и вилочковой железы (тимуса). Для таких детей характерно отставание морфофункционального развития ЦНС, особенно ретикулярной формации (сетчатое образование), легочной ткани и сурфактантной системы легких, а также угнетение иммунного статуса. Гипертрофия одних органов и недоразвитие других резко затрудняют становление интра- и постнатальной адаптации новорожденных и снижают их жизнеспособность.
В структуре перинатальной смертности потомства больных диабетом матерей значительное место занимает антенатальная (возрастающая по мере прогрессирования беременности) и неонатальная смертность, которая заметно выше у детей, родившихся ранее 35 нед беременности. Основной причиной смерти в таких случаях является синдром дыхательных расстройств, вызванный ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.
Дыхательные расстройства являются одним из самых тяжелых осложнений постнатального периода. Частота асфиксии у таких новорожденных в 4—5 раз превышает соответствующий показатель у потомства здоровых матерей. Синдром дыхательных расстройств в этой группе детей (в основном у недоношенных) регистрируется в 10—20 % случаев. Наряду с нарушениями дыхания затрудняется и становление функции сердечно-сосудистой системы, что проявляется неустойчивостью гемодинамики. Гипертрофическая кардиомиопатия, особенно ее обструктивная форма, в 10 % случаев приводит к тяжелым нарушениям кровообращения.
У потомства матерей с сахарным диабетом выявляются нарушения водного обмена: снижено общее содержание воды в организме и изменен баланс между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью. Объем плазмы снижается, что сопровождается такими симптомами, как общая пастозность, полиурия, нарушения дыхания и микроциркуляции.
У 38—51 % таких новорожденных регистрируется низкий уровень сахара крови (менее 1,65 ммоль/л), причем у 20 % из них имеются симптомы гипогликемии — цианоз, тремор, судороги, нарушения дыхания. Наряду с постнатальной гипогликемией отмечаются гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- фосфатемия, гипопротеинемия, полицитемия. Все это способствует замедлению процессов адаптации к условиям внеутробного сосуществования, что проявляется медленным восстановлением массы тела у таких детей.
Ведение беременности и родов при сахарном диабете сопряжено с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений.
Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:
а раннее выявление нарушений углеводного обмена у беременных;
а планирование семьи при сахарном диабете у женщины:
- составление регистра больных женщин детородного возраста и организация диспансерного наблюдения за ними;
- своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности беременности или ее сохранения;
- планирование беременности;
- строгая компенсация диабета до беременности, во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
- прогнозирование, профилактика и терапия осложнений беременности; особое внимание к родоразрешению этой категории беременных;
- прогнозирование состояния плода, проведение адекватных реанимационных мероприятий, тщательное выхаживание новорожденных;
- дальнейшее наблюдение за потомством, профилактика сахарного диабета у детей.
Беременность, предъявляя повышенные требования к организму женщины и обладая “диабетогенными свойствами”, способствует проявлению нарушений углеводного обмена. У 50 % больных женщин репродуктивного возраста сахарный диабет впервые диагностируется именно во время беременности. Как известно, физиологическая беременность характеризуется не только повышением активности р-клеток, но и инсулинорезистентностью. У всех беременных в некоторой степени снижена толерантность к глюкозе, но лишь у некоторых из них развивается более выраженное нарушение углеводного обмена — ГСД. Чаще развитию этого осложнения способствует нарастание инсулинорезистентности или снижение секреции инсулина.
Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена проводится поэтапно. Задача I этапа — выявить беременных с факторами риска развития сахарного диабета. Повышенную вероятность заболевания определяют на основании признаков, которые можно разделить следующим образом.
- Сведения, получаемые при изучении анамнеза беременной: указания на отягощенный по сахарному диабету или другим обменным и гормональным нарушениям семейный анамнез или наличие таких нарушений у самой беременной, возраст более 30 лет, появление при предыдущих беременностях “диабетических” жалоб, глюкозурии, ГСД, таких акушерских осложнений, как невынашивание, многоводие, поздний гестоз, инфекция мочевыводящих путей, рождение детей с массой 4,5 кг и более, смертность детей по неизвестной причине, выявление при аутопсии у умерших детей гиперплазии островков Лангерганса.
- Те же осложнения при настоящей беременности.
- Данные лабораторных анализов, в первую очередь рецидивирующая глюкозурия, особенно если она возникла до 20-й недели беременности (прогрессирует или наблюдалась при предыдущих беременностях).
Учет только факторов риска сахарного диабета позволяет выявить 50— 70 % больных ГСД. Такие факторы риска сахарного диабета, как глюкозурия до 24-й недели беременности, избыток массы тела более 30 %, возраст старше 30 лет и диабет у матери беременной, отмечаются у 70 % больных ГСД.
При наличии одного или более факторов риска переходят к II этапу обследования беременных: определяют гликемию натощак и уровень сахара в суточной моче. При физиологической беременности гликемия натощак редко достигает 5,5 ммоль/л. В большинстве случаев уровень глюкозы в капиллярной крови натощак составляет 3,3—4,4 ммоль/л, а после еды не более 6,7 ммоль/л. При выявлении гликемии натощак менее 4,4 ммоль/л и наличии факторов риска диабета рекомендуется сделать повторное исследование крови (лучше при сроке 24—28 нед). Если гликемия натощак превышает 6 ммоль/л, беременную следует госпитализировать в специализированное отделение для обследования и коррекции ГСД. При гликемии натощак 4,4—6 ммоль/л показано проведение глюкозотолерантного (ГТТ) теста —
- этап обследования.
В акушерской диабетологии обычно применяют нагрузку в виде 75 г глюкозы. Пациентка в течение 3 дней до исследования должна находиться на обычной диете и придерживаться обычной для себя физической активности. ГТТ лучше проводить утром после полного голодания в течение 10—14 ч, за 15 мин до проведения теста пациентка должна сидеть. После взятия пробы капиллярной крови из пальца женщина за 5 мин выпивает раствор 75 г глюкозы в 250—300 г воды. Повторные пробы крови для определения глюкозы берут на протяжении 2 ч после нагрузки глюкозой. ГТТ лучше проводить при сроке беременности в 26 нед. При наличии факторов риска ГСД этот тест можно провести и между 18-й и 22-й неделями.
Если в течение 2 ч после приема глюкозы ее уровень в крови достигает 11 ммоль/л и выше, ставится диагноз ГСД; если же этот уровень колеблется в пределах от 8 до 10,9 ммоль/л, диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).
При проведении 3-часового теста с нагрузкой 100 г глюкозы диагноз ГСД ставят в том случае, если два и более показателей гликемии (в плазме венозной крови) равны или превышают следующие: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,7 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л. Если при ГТТ уровень глюкозы превышает физиологический лишь в одной точке, такая кривая считается сомнительной. Необходимо подчеркнуть, что диагноз ГСД нельзя основывать на результатах однократного определения ушкемии. Обычно у беременных вначале проводят скрининговый тест, который состоит в определении уровня гликемии через 1 ч после нагрузки в виде 50 г глюкозы. Если через 1 ч уровень глюкозы в плазме венозной крови превышает 7,8 ммоль/л, следует проводить полный ITT. Скрининговый тест целесообразно проводить у всех беременных.