ЭхоКГ - предпочтительный метод дифференциальной диагностики органической (первичной) регургитации, вызванной патологией МК, и функциональной (вторичной) митральной регургитации. У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ часто развивается митральная регургитация в результате ремоделирования ЛЖ (см. главу 23). Патофизиологические механизмы включают расширение полости ЛЖ с превращением его формы в сферическую, что приводит к расхождению створок МК в систолу (с уменьшением их смыкания) и дилатации кольца МК. Умеренную и тяжелую митральную регургитацию регистрируют у 50% больных с дилатационной кардиомиопатией (см. главу 18), ее наличие и тяжесть - негативные прогностические маркеры у больных с СН [26]. Прогрессирование митральной регургитации после изолированного АКШ ассоциировано с уменьшением продолжительности жизни. Таким образом, в случае тяжелой митральной регургитации во время АКШ следует выполнить ее хирургическую коррекцию. Детальная ЭхоКГ-оценка формы ЛЖ и геометрии МК необходима для понимания механизма регургитации, который в свою очередь определяет хирургическую тактику. Чреспищеводное ЭхоКГ предоставляет дополнительную информацию об анатомии клапана. В случае органического заболевания могут быть определены точный механизм (вздымающийся клапан, летающая створка, пролапс) и локализация (какая створка и гребень). Диаметр митрального кольца, высота смыкании створок, смещение папиллярных мышц и движение створок - важные характеристики при выборе хирургической тактики у больных с СН. В частности, такую информацию можно получить при помощи новых 3D-эхокардиографических технологий (рис. 3.9, A; см. рис. 3.5).

Рис. 3.9. A - при трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ в режиме реального времени визуализируются передняя (ПС) и задняя (ЗС) [относительно расположения хирурга] створки МК. Также обратите внимание на склеротически измененный АК (белая стрелка). Б - выраженная митральная регургитация при трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ с цветным картированием кровотока.
Анатомию МК и прилежащих структур также можно оценить при МСКТ. Это особенно полезно для отбора больных с СН для выполнения чрескожной митральной аннулопластики. Во время этой процедуры специальное устройство вводят в коронарный синус и раздувают. Проблема может возникнуть в ситуации, когда огибающая артерия проходит между коронарным синусом и
митральным кольцом. Этот феномен действительно обнаруживают при МСКТ у значительной доли пациентов [27]. Кроме того, у большинства больных коронарный синус расположен вдоль стенки ЛП, а не вдоль кольца МК.
Следующий шаг - количественная оценка митральной регургитации. С помощью цветной допплерографии регургитацию на МК можно определить визуально, полуколичественно и распределить по степеням (легкая, умеренная или выраженная). Зона цветного допплеровского анализа чувствительна к давлению в полостях, настройкам аппарата ЭхоКГ и размеру ЛП, поэтому для количественной оценки митральной регургитации рекомендованы такие методы, как определение ширины местного сужения потока, расчет УО и оценка площади проксимальной области равных скоростей регургитации [28]. Из последних методов рекомендовано определение объема регургитации и площади эффективного отверстия регургитации, 3D-технологии будут способствовать дальнейшему повышению точности диагностики (рис. 3.9, Б). Было показано, что количественная оценка митральной регургитации обеспечивает основную информацию для стратификации риска и выбора врачебной тактики [29]. Помимо количественной оценки регургитации, другие эхокардиографические параметры также необходимо рассматривать при оценке тяжести митральной регургитации, включая размер ЛЖ, диастолическую функцию, размер ЛП, давление в ЛА. Кроме ЭхоКГ, также можно применять МРТ для количественной оценки тяжести митральной регургитации. Недавно был одобрен новый МРТ-метод расчета чресклапанного потока через МК, основанный на трехмерной регистрации скорости [30].
Таким образом, визуализация необходима для определения наличия, этиологии и тяжести митральной регургитации, на основании чего принимают решение о хирургическом вмешательстве.