ИЗМЕРЕНИЯ
Аксиальная разрешающая способность ВСУЗИ, которая в естественных условиях даже при частоте 40-45 МГц не превышает 70 мк, не позволяет оценить состояние неизмененной интимы. Однако у большинства больных с патологией венечных артерий интима почти на всем протяжении утолщена из-за возрастных или ранних атеросклеротических изменений, что делает возможным ее отграничение от прилежащей адвентициальной оболочки. Акустическая граница между интимой, окруженной мышечной средней оболочкой со скудным эхо-сигналом, и чрезвычайно яркими коллагеновыми и эластиновыми волокнами адвентициальной оболочки приводит к появлению так называемой "трехслойности", или "некоего подобия мишени".
В табл. 8.10 представлены основные измерения, возможные при применении ультразвука. Как Европейское общество кардиологов [12], так и Американский колледж кардиологии [13] распространяют руководства часто используемой терминологии и методов качественного количественного анализа ВСУЗИ-изображений. Наиболее очевидное измерение, доступное с использованием техники, обеспечивающей круговое изображение сосуда, - область с наружным контуром, начерченным по передней кромке окружающих структур (рис. 8.15). Область просвета и область внутри наружной эластической мембраны, также называемая тотальной сосудистой областью, - два наиболее важных размера, и различие между ними обеспечивает область комплекса интима-медиа. После установки стента его область также можно измерить, и этот размер служит эквивалентом области просвета сразу же после раскрытия сосуда, за исключением случаев внедрения стента в стенку сосуда или пролапса бляшки, суживающей просвет. До наступления эпохи стентов с лекарственным покрытием, спустя недели и месяцы после имплантации на балках стентов формировалась неоинтима различной толщины, что при последующем динамическом наблюдении давало возможность достаточно просто рассчитывать площадь формирования неоинтимы по разнице между площадью просвета сосуда и площадью стента. Антипролиферативный эффект стентов с лекарственным покрытием часто уменьшает внутренний слой сосуда до степени, лежащей вне разрешающей способности УЗИ.

Рис. 8.15. Четыре поперечных ультразвуковых среза, полученных в позициях, указанных на ангиографическом снимке ПВА в левой косой проекции. Больной с диффузным рестенозом через 3 мес после имплантации нескольких стентов от устья до средней трети пВа. А - отчетливое неполное раскрытие стента с диффузной гиперплазией внутри стента заметно по наличию ярких точек и полосок (указано стрелками). Б - на данном срезе видны отсутствие стента на уровне коронарного устья, а также рестеноз, вероятно, возникший за счет возвратного эластического сужения большой концентрической бляшки, не покрытой во время первоначальной процедуры. В - просвет сосуда (внутренняя точечная линия), стент (пунктирные линии по окружности и по максимальному диаметру) и площадь сосуда по наружной эластической мембране (наружная точечная линия по окружности и по максимальному диаметру). При использовании 1-миллиметрового масштаба калибровочной сетки очевидно, что диаметр стента - 2,3 мм в сравнении с диаметром наружной эластической мембраны, составляющим 4,5 мм. Г - ангиография не позволяет достоверно оценить степень эксцентричности дистального стеноза: минимальная толщина бляшки - 0,2 мм, максимальная - 1,9 мм.
Таблица 8.10. Практические рекомендации для выполнения измерений при интракоронарном ультразвуковом исследовании

Измерение	Единицы измерения	Описание	Комментарии
Площадь просвета сосуда	мм2	Площадь, ограниченная внутренней границей внутренней оболочки	Если граница между внутренней оболочкой и просветом сосуда нечеткая из- за неровностей контура (при изъязвлении бляшки, расслоении стенки) или вследствие замедления кровотока, то введение изотонического раствора натрия хлорида позволяет четче определить контур. Не следует выполнять измерение в момент введения изотонического раствора натрия хлорида (просвет

			артерии увеличивается из-за возрастания внутрисосудистого давления и изменения скорости ультразвука в растворе по сравнению с кровью)
Границы наружной эластической мембраны (абсолютная площадь сосуда)	мм2	Площадь, ограниченная внутренней границей адвентициальной оболочки	Не прослеживается, если при превышении угла сканирования более чем на 90° окружность сосуда не визуализируется из- за затенения или истончения
Площадь стента	мм2	Площадь, ограниченная каркасом стента	Площадь стентированного участка должна соответствовать просвету сосуда, если каркас стента не внедрился в стенку сосуда (в случае недораскрытия или наличия сосудистой аневризмы) или бляшка пролабирует в стент
Площадь средней оболочки и атеросклеротической бляшки	мм2	Разница между площадью, ограниченной наружной эластической мембраной, и площадью просвета сосуда на соответствующих поперечных срезах	Не определяется при кальцинозе или внедрении стента в стенку сосуда
Площадь неоинтимальной пролиферации в стенте	мм2	Разница между площадью, ограниченной стентом, и площадью внутреннего просвета сосуда на изображениях, выполненных после имплантации стента	Может быть рассчитана с ошибкой из-за низкой эхогенности интимы, что затрудняет ее отличие от среды сосудистого просвета, особенно в случае критического рестеноза или наличия стента (с лекарственным покрытием) с микроскопическим утолщением неоинтимы, не визуализируемым при ВСУЗИ
Площадь бляшки	%	Процентное отношение площади наружной эластической мембраны, заполненной бляшкой, рассчитывают по формуле: (площадь наружной эластической мембраны - площадь внутреннего просвета сосуда) / площадь наружной эластической мембраны х100
Площадь неоинтимального слоя	%	Рассчитывают по формуле: (площадь внутреннего просвета стента - площадь просвета сосуда) / площадь внутреннего просвета стента х100

Индекс эксцентричности бляшки		Индекс эксцентричности бляшки - отношение между минимальными и максимальными размерами бляшки с учетом толщины средней оболочки сосуда	1 - концентрическая бляшка, lt;1 - эксцентричная бляшка. Помните, что американские авторы обычно используют обратный (!) индекс, с возрастающими показателями, указывающими на постепенное увеличение эксцентричности
Объем внутреннего просвета в стенте	мм3	Внутренний объем стентированного сегмента рассчитывают по формуле Симпсона с измерением площади множества равномерно расположенных срезов или при автоматическом компьютерном измерении контура множества поперечных или продольных срезов	Сразу после имплантации площадь сосуда должна соответствовать площади стента
Объем просвета стента	мм3	Объем внутреннего просвета стента	Рассчитывают по хорошо видимым границам стента
Объем неоинтимальной пролиферации в стенте	мм3	Разница между внутренним объемом стента и объемом внутреннего просвета сосуда в области стеноза	Крайне сложно рассчитать у стентов с лекарственным покрытием из-за чрезвычайно тонкого слоя неоинтимальной гиперплазии
Уменьшение просвета стента при эндотелизации	%	Рассчитывают по формуле: (площадь внутреннего просвета стента - площадь просвета сосуда) / площадь просвета стента х 100	Идеальный биологический индикатор эндотелизации стента

Линейные измерения также возможны при УЗИ. Они нужны, когда ВСУЗИ используют, чтобы определить размер устройства для дилатации сосуда, например баллона или стента. К сожалению, сосудистый просвет, особенно область внутри наружной эластической мембраны, редко имеет круглую форму, так как по большей части бляшки растут эксцентрично или из-за того, что датчик не идеально выровнен по длинной оси сосуда, генерируя косой срез. Обычно нужны два линейных измерения для каждого поперечного изображения: минимальный и максимальный диаметр. Минимальную и максимальную толщину бляшки также используют для вычисления индекса эксцентричности бляшки (см. рис. 8.15). В клинической практике пространственные и линейные измерения редко берут в более чем в двух-трех локализациях, соответствующих области минимального просвета до ангиопластики или после баллонной дилатации и минимальной области стента после стентирования, а также в одном-двух референтных участках проксимальнее и/или дистальнее стенозированного сегмента или стента (рис. 8.16). Последний участок более субъективен, хотя поперечный срез наибольшей области и/или наименьшей бляшки в пределах 5-10 мм от края стенозированного участка или края стента часто используют. Поскольку сосуд имеет конусовидную форму, среднее значение между размерами в проксимальной и дистальной частях сосуда может точнее отобразить степень тяжести поражения и тип ремоделирования в пределах области стеноза. Сравнение между областью сосуда в стенозированной и референтной частях позволяет подсчитать индекс ремоделирования. Позитивное ремоделирование, описанное Глаговым (Glagov) в морфологических исследованиях, было подтверждено in vivo и показало наличие его в большинстве участков с ранними
атеросклеротическими изменениями и критическими стенозами. Реже ВСУЗИ-измерения согласуются с наличием негативного ремоделирования, или как спонтанный процесс, или как последствие сжатия, вызванного ангиопластикой (рис. 8.17). С научными целями серийные ВСУЗИ выполняют, чтобы получить надежную оценку биологического процесса рестеноза или прогрессирования атеросклероза. Более надежные результаты получаются с помощью усреднения измерений просвета, стента и/или области сосуда к длине, с осевыми измерениями, определяемыми равномерной и заранее известной скоростью выведения датчика во время исследования. Это дает возможность воспроизводить измерения объемов или с множества равноудаленных поперечных срезов (правило Симпсона), или через интерполяцию поперечных и продольных срезов [14]. К сожалению, отсутствие четкой границы между просветом и интимой, а особенно между комплексом интима-медия и адвентиция зачастую исключает возможность автоматического определения контура.
КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА
Эхо-интенсивность различных компонентов бляшки на изображении варьирует в соответствии с системными установками и требует определенной стандартной интенсивности для сравнения. Адвентициальная оболочка, относительно не затронутая патологическим процессом, - естественное место для сравнения различных компонентов атеросклеротической бляшки, которая редко бывает гомогенной и часто содержит различные элементы с разной эхо-отражаемостью (рис. 8.18). Яркие бляшки или более яркие, чем адвентициальная оболочка, часто относят к фиброзным, если они не индуцируют акустическое затенение и реверберацию, что специфично для вкраплений кальция (рис. 8.19).

Рис. 8.18. Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующие позициям на ангиографическом изображении передней межжелудочковой артерии в левой передней косой проекции с краниальным отклонением. Больной с поражением передней межжелудочковой артерии дистальнее бифуркации с крупной диагональной ветвью. Гетерогенная структура бляшки, а также изменения в основной ветви, проксимальнее бифуркации, наглядно показаны в продольной реконструкции, полученной из множества изображений при обратной тракции ультразвукового катетера. А - субокклюзирующая эксцентричная фиброзная бляшка, полностью перекрывающая просвет основного сосуда вокруг ультразвукового катетера. Б - ультразвуковой срез на уровне отхождения диагональной ветви (внизу) показывает неизмененную внутреннюю оболочку ветви и обширную эксцентричную бляшку на противоположной стороне бифуркации. В - концентричная фиброзная бляшка, расположенная проксимальнее бифуркации. Г - обширная неоднородная эксцентричная бляшка в области, которая при ангиографии выглядит интактной.


Рис. 8.19. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает бляшку в крупной диагональной артерии с вовлечением двух ее ветвей в зоне бифуркации. Соответствующие поперечные ультразвуковые срезы в проксимальной трети диагональной артерии и на уровне отхождения устьев ее дистальных ветвей демонстрируют выраженные атеросклеротические изменения с кальцинозом (тень от кальция отмечена звездочками). Диаметр сосуда (наружной эластической мембраны) варьирует от 3,2 мм в проксимальной части диагональной артерии до 2,3 и 2,8 мм в дистальных ее ветвях. Ряд 2. На основании предоперационного внутрисосудистого УЗИ после предилатации режущим баллоном (2,5 мм) выполнено стентирование по модифицированной технике "штаны" с имплантацией стента без лекарственного покрытия "Тритон" (Tryton®) (19 мм), установленного на коническом баллоне (3,5 мм проксимальный и 2,5 мм дистальный диаметр), и стента, покрытого сиролимусом, "Сайфер" (Cypher®; 3,0^23 мм) с перекрытием стентов в проксимальной части сосуда. После окончательной постдилатации "целующимися баллонами" (2,5 и 3,0 мм, давление расправления 12 атм) достигнуто полное раскрытие в более крупной из двух ветвей (верхний правый ультразвуковой снимок), неполное эксцентричное раскрытие в устье более мелкой ветви (верхний левый снимок), удовлетворительное раскрытие стента в диагональной артерии с минимальной протрузией в переднюю межжелудочковую артерию (нижний левый снимок). В проксимальной части этой артерии, не покрытой стентом, визуализируется умеренная эксцентричная бляшка с глубоким кальцинозом (нижний правый снимок). Ряд 3. На контрольной ангиограмме, выполненной через 7 мес после стентирования, сохраняется хороший ангиографический результат с умеренным сужением просвета мелкой ветви диагональной артерии, куда был имплантирован непокрытый металлический стент. Оптическая когерентная томография демонстрирует диффузную однородную минимальную пролиферацию интимы в зоне имплантации стента "Сайфер" (Cypher®) и более выраженную асимметричную, хотя и функционально незначимую, - в зоне имплантации непокрытого стента.
Кальцификация, выявляемая с большей чувствительностью, чем при ангиографии, может локализоваться в бляшке от единичных поверхностных субэндотелиальных вкраплений до глубоких отложений в основании бляшки, которые можно оценить количественно по их концентрическому распространению, измеренному в четвертях или градусах (по окружности и по протяженности). Бляшки с низкой эхо-отражаемостью часто описывают крайне неподходящим термином "мягкие", так как чаще всего эти бляшки механически неподатливы и включают негомогенные гистологические компоненты, такие как фиброзно-жировая ткань, тромбы и неоинтима внутри стентов (рис. 8.20).

Рис. 8.20. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает поражение устья ствола ЛВА и средней трети огибающей артерии при затрудненной визуализации периферии из-за конкурентного кровотока через шунт к краевой ветви с выраженным проксимальным стенозом. Выполненное перед вмешательством внутрисосудистое УЗИ четко показывает тяжесть и протяженность поражения: выраженный концентрический некальцинированный стеноз ствола ЛВА (справа вверху), выраженный стеноз средней трети огибающей артерии с эксцентричной кальцинированной бляшкой
(слева вверху), распространяющейся до устья маргинальной ветви тупого края (слева внизу). Неизмененная периферия огибающей артерии (ряд снизу слева) служит дистальным референтным сегментом. Ряд 2. С учетом протяженности изменений и диаметра сосуда (наружная эластическая мембрана) в различных участках, по данным выполненного перед вмешательством УЗИ при автоматическом обратном движении датчика, были установлены три стента с лекарственным покрытием Everolimus®. Стенты расправлены до 3 мм в дистальной огибающей артерии (внизу справа), до 3,5 мм под очень высоким давлением на уровне жесткой бляшки, в проксимальной части огибающей артерии (справа вверху) и бифуркации огибающей артерии (справа внизу), до 4 мм в стволе с дилатацией "целующимися баллонами" в огибающей артерии и передней межжелудочковой артерии с функционирующим дистальнее маммарным шунтом (вверху слева). Обратите внимание, что частичная протрузия стента в аорту неизбежна при полном покрытии устьевых поражений в левой и правой венечных артериях.
Другие качественные характеристики включают наличие разрывов бляшки, спонтанных или после ангиопластики. Ниши, язвы, спонтанные расслоения стенки с тромбами часто ассоциированы с позитивным патологическим ремоделированием и нередко бывают мультифокальными, их относят к патогномоничным изменениям, описанным при нестабильных синдромах (см. рис. 8.17) [15]. Разрыв, расслоение, гематомы стенки были конечным результатом ангиопластики до стентирования, а сейчас в большинстве случаев ограничены краями стента. В эпоху стентов для оценки взаимоотношения стенок стента и стенками сосуда используют другие качественные характеристики. Неполное прилегание стенок стента к стенкам сосуда можно выявить по наличию вкраплений крови между стенками стента и стенками артерии. Такие изменения довольно часто выявляют непосредственно сразу после имплантации стента в тех случаях, когда с целью выбора баллона для завершающего расправления стента не использовали ВСУЗИ. При последующем динамическом наблюдении лишь данные ВСУЗИ, полученные при оценке расправления стента непосредственно сразу после имплантации, помогут отличить неполное расправление стента, оставшееся непосредственно сразу после имплантации, и сформировавшуюся неполную аппозицию стента - возможно более грозное явление, связанное с позитивным ремоделированием стенки артерии, лизисом тромба или токсичным действием антипролиферативного ЛС на стенку сосуда.