У больных со стенокардией или бессимптомной ишемией миокарда без признаков атеросклеротического поражения по данным коронарографии и поставленным на основе этих данных диагнозом "ложноположительная", "возможно вазоспастическая" стенокардия [16] или "криптогенный" ИМ при проведении ВСУЗИ в большинстве случаев выявляют атеросклеротические изменения. Таким больным предлагают более активное устранение факторов риска в попытке как остановить прогрессирование заболевания, так и уменьшить вазомоторную активность венечных артерий. Новое направление в терапии ИБС - выявление бляшек, не ухудшающих ток крови, но имеющих риск быстрого роста и дестабилизации. Для нестабильных бляшек характерно наличие тонкой фиброзной капсулы, инфильтрированной воспалительными клетками и большим количеством жировых включений внутри позитивно ремоделированной бляшки [17, 18]. Применение радиочастотного анализа (виртуальное гистологическое исследование) во время ВСУЗИ улучшает идентификацию компонентов бляшки
. Тем не менее не все эпизоды нестабильной стенокардии или ИМ бывают вызваны нестабильными бляшками (эрозия, протрузия отложений кальция, ишемия, спровоцированная возросшим потреблением кислорода), а разрешающая способность и качественная интерпретация данных ВСУЗИ остаются недостаточными для точной оценки состояния фиброзной капсулы или выявления скоплений макрофагов. Скоро будут опубликованы результаты исследования PROSPECT (Providing Regional Observation to Study Predictors of Events in the Coronary Tree - исследование в отдельных регионах факторов, влияющих на развитие неблагоприятных событий в коронарном русле), что окажет несомненную помощь в выявлении бляшек с различной морфологией (по данным виртуального гистологического исследования ВСУЗИ), вызывающих ухудшение течения заболевания и ОКС.
Однако полученные недавно данные подтверждают тесную взаимосвязь размера бляшки, состава бляшки с прогнозом. В исследовании IBIS-1 (integrated Biomarker and Imaging Study - исследование комплексного взаимодействия биомаркеров и визуализации) виртуальное гистологическое исследование использовали для того, чтобы соотнести по времени изменения в составе и объеме бляшки с циркулирующими биомаркерами [20]. По данным ВСУЗИ с виртуальной гистологией, через 6 мес не было найдено зависимости между общим снижением содержания биомаркеров и изменениями в размерах или структуре бляшки.
ВСУЗИ - общепринятый "золотой стандарт" для проверки достоверности других томографических неинвазивных методов визуализации, которые все еще имеют гораздо меньшую разрешающую способность, таких как МРТ сердца и 64-срезовая электронно-лучевая КТ с высоким разрешением. Трехмерная реконструкция поперечных сечений ВСУЗИ демонстрирует объем бляшки в данном сегменте, определяемом по надежным анатомическим ориентирам (боковым ветвям, аортальным анастомозам), и становится методикой выбора для оценки прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза и сравнения эффектов различных лекарственных режимов. Аллографтная васкулопатия - другая область потенциального применения ВСУЗИ. При донор- связанном коронарном атеросклерозе ВСУЗИ часто показывает впечатляющую регрессию после трансплантации сердца. Как раннее развитие атеросклеротических изменений (утолщение более
5 мм в первый год после трансплантации), так и их прогрессирование, по данным повторных исследований, имеет неблагоприятное прогностическое значение. ВСУЗИ также может быть использовано для мониторирования эффекта медикаментозной терапии, чтобы предотвратить или отсрочить коронарную патологию.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
Превосходство ВСУЗИ над ангиографией в выявлении коронарных стенозов, которые трудны для оценки в нескольких ангиографических проекциях, позволяет его использовать для оценки повреждений сомнительной значимости. Порогом абсолютной площади поперечного сечения, чаще всего используемого для определения необходимости вмешательства, служит 3,5-4 мм2 в нативной эпикардиальной венечной артерии [21]. Порог для ствола ЛВА наиболее спорный, но большинство специалистов считают лечение оправданным при площади поперечного сечения ствола ЛВА менее 6,0 мм2. Недавно было показано, что абсолютная площадь более 6,9 мм2 (или 2,8 мм в диаметре) ассоциирована с нормальным фракционным резервом кровотока и хорошим 3летним прогнозом на фоне медикаментозной терапии [22]. Наличие хорошей корреляции с фракционным резервом кровотока вовсе не означает, что ВСУЗИ, при отсутствии исследований с продолжительным периодом наблюдения, которые могли бы подтвердить его прогностическую ценность, способно полностью заменить метод измерения внутрикоронарного давления в оценке тяжести повреждения. Очевидно, что площадь просвета менее 4 мм2 имеет абсолютно иное функциональное значение в проксимальной части передней межжелудочковой артерии, чем в диагональной ветви. Тем не менее при оценке стенозов в основных сосудах, когда высока вероятность вмешательства, ВСУЗИ можно считать альтернативной методикой, поскольку оно дает дополнительную возможность измерения проксимального и дистального референтного диаметра просвета для выявления, измерения размера и определения характеристики бляшки. Можно визуализировать взаимоотношение повреждения с другими ветвями, особенно при устьевых и бифуркационных повреждениях, и продемонстрировать тип ремоделирования. Эти факторы определяют возможность выполнения ангиопластики (см. рис. 8.20).