Сахарный диабет обусловливает повышение риска острого нарушения мозгового кровообращения [134] (см. главу 20). Например, в клиническом исследовании Multiple Risk Factor Intervention Trial (Исследование по вмешательству во множественные факторы риска) было отмечено троекратное повышение риска инсульта среди приблизительно 350 000 пациентов, получавших сахароснижающую терапию.
Риск развития острого нарушения мозгового крово-обращения (инсульта) у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 44 лет в исследовании Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study (Объединенное исследование инсультов среди молодых жителей Балтимора и Вашингтона) был повышен более чем в 10 раз, достигая 23-кратного увеличения у белых мужчин молодого возраста [138].
Сахарный диабет приводит к увеличению смертности в результате инсульта и удваивает частоту повторных инсультов [139, 140].
С целью профилактики инсультов следует прибегать к многофакторной терапевтической стратегии [141, 142], направленной на коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гипергликемии, а также использовать антиагреганты. Результаты клинических испытаний HOPE и PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study, Исследование протективных свойств периндоприла в отношении повторных инсультов) продемонстрировали, что применение иАПФ у больных сахарным диабетом привело к более значительному уменьшению частоты инсультов, чем предполагали, исходя из одного лишь антигипертензивного действия. Кроме того, подобный эффект терапии наблюдали и среди лиц с нормальным АД [73, 143]. Схожие результаты были получены и в исследовании LIFE, посвященном БРА [75]. Однако по данным нескольких других клинических испытаний, в том числе ALLHAT (Anti-hypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, Исследование антигипертензивной и липидснижающей терапии для предотвращения сердечного приступа), преимуществ какого-либо одного класса антигипертензивных препаратов в этом отношении выявлено не было [144, 145]. Наряду с терапией антиагрегантами, применяемой для первичной и вторичной профилактики инсульта, назначение статинов также способствует уменьшению частоты инсультов среди пациентов высокого риска [49]. Препарат выбора - ацетилсалициловая кислота в небольшой дозе (75-250 мг/сут). При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел в суточной дозе 75 мг [91, 146]. Как показывают данные исследования MATCH-Trial, включающего 7599 пациентов (в том числе 68% с сахарным диабетом), сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, вероятно, не вполне безопасно (в связи с повышенным риском кровотечения) и не улучшает показатели сердечно-сосудистых исходов [147]. В исследовании CHARISMA каких-либо преимуществ комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты также выявлено не было [148].
Пациентам с сахарным диабетом и атеросклерозом церебральных сосудов необходимо назначение анти-агрегантов, статинов и иАПФ. Сочетание хирургической реваскуляризации с фармакологической поддержкой позволило снизить частоту инсультов, по сравнению с использованием лишь медикаментозной терапии, как в бессимптомных случаях, так и при наличии клинических проявлений гемодинамически значимого атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии [149, 150]. Доля пациентов с сахарным диабетом в исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий) составила 23%, а в исследовании NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, Северо-Американское исследование эндартерэктомии при клинически значимом поражении сонных артерий) - 19% [149, 150]. Тактика лечения при поражении сонных артерий не должна зависеть от наличия сахарного диабета. Поскольку у пациентов с сахарным диабетом больше число сердечно-сосудистых событий, показатели сердечно-сосудистой смертности после каротидной эндартерэктомии через 30 дней и через один год среди них также выше [151, 152]. Частота периоперационных транзиторных ишемических атак и инсультов не отличается между группами пациентов с сахарным диабетом и без него при условии несколько более продолжительной госпитализации больных первой группы [153]. Хотя информация об исходах терапии у пациентов с диабетом неполная, указанные данные подтверждают, что выполнение стентирования при лечении атеросклероза сонных артерий одинаково оправданно при как сахарном диабете, так при его отсутствии [154].