ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА


Развернутая клиническая картина РА при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании РА с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз РА проводится с реактивными артритами и остеоартрозом (табл. 3.6).
Таблица 3.6
Клиниколабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак

Ревматоидный артрит

Реактивные артриты

Остеоартроз

Возраст

Средний

Молодой

Старший

Боли в суставах

Интенсивные

Интенсивные

Умеренные

Утренняя скован

Выражена

Умеренная

Отсутствует

ность




Симметричность по

Выражена

Отсутствует

Не выражена

ражения




Признаки воспаления

Постоянно выражены

Выражены в острой

Не выражены

суставов


фазе


Преимущественная

Мелкие суставы

Крупные суставы

Крупные/мелкие

локализация артрита


нижних конечностей

суставы

Течение болезни

Прогрессирующее

Часто купируется в первые месяцы

Медленно прогрессирующее

Атрофия мышц

Выражена, прогрессирует

Слабо выражена

Слабо выражена

Конъюнктивит

Отсутствует

Часто при болезни Рейтера

Отсутствует

Связь с инфекцией

Не выражена

Как правило, всегда

Отсутствует

Рентгенография сус

Околосуставной стео-

Околосуставной ос-

Сужение суставных

тавов

пороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы

теопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении

щелей, экзостозы

Сакроилеит

Отсутствует

Имеется (чаще односторонний)

Отсутствует

СОЭ

Значительно повышена

Повышена

В норме

Ревматоидные фак

Выявляются при се

Отсутствуют

Отсутствуют

торы

ропозитивном РА



Антиген HLA В27

Отсутствует

Положительный в 70-90 % случаев

Отсутствует

Кроме того, РА необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др.
Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для РА, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (АНА) и LE-клет- ки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тром- боцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают РА, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина СКВ характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой СКВ является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.
Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:
  1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия И, функциональный класс На;
  2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс 111а;
  3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости. 

Источник: В. И. Мазуров, «Болезни суставов : руководство для врачей» 2008

А так же в разделе «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА »