Анкета оценки здоровья (HAQ)* Функциональный индекс (FDI)
Индивидуальный № пациента              Номер визита              .
Ф.И.О.              . Дата              .
В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.
Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.
Таблица П4

Можете ли Вы	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
/. Одевание и уход за собой
Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц? Вымыть голову?
II. Вставание
Встать с обычного стула без подлокотников? Лечь и подняться с кровати?
III. Прием пищи
Разрезать кусок мяса? Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? Открыть новый пакет молока?
IV. Прогулки
Гулять по улице по ровной поверхности? Подняться вверх на 5 ступенек?

Таблица П 4 (окончание)

Можете ли Вы	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
V. Гигиена
Полностью вымыться и вытереться? Принять ванну? Сесгь              и встать с унитаза?
VI. Достижимый радиус действия
Достать и опустить вниз предмет весом около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы? Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?
VII. Сила кистей
Открыть дверь автомобиля? Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана? Открывать и закрывать водопроводный кран?
VIII. Прочие виды деятельности
Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? Садиться и выходить из машины? Выполнять работу по дому (например пылесосить) или в саду, во дворе?

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:
              Трость (палка).
              Волкер[‡‡].
              Костыли.
              Инвалидная коляска.
              Специальные или с утолщенными ручками приспособления.
              Специальные или с возвышенным сиденьем стулья.
              Специальные приспособления (крючки для застегивания пуговиц, для
застежки «молния», удлиненный рожок для обуви и т. п).
              Приподнятое сиденье для унитаза              Сиденье для принятия ванны.
              Поручни для облегчения залезания или вылезания из ванны.
              Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок.
              Удлиняющие захваты для предметов.
              Удлиняющие приспособления в ванной комнате.
Другие (укажите):
Пожалуйста, отметьте, при каком виде деятельности Вам ТРЕБУЕТСЯ ПОСТОРОННЯЯ ПОМОЩЬ:
              Одевание и уход за собой.
              Прием пищи.
              Вставание.
              Прогулки.
              Гигиена.
              Сила костей и открывание предметов.
              Достижимый радиус действий.               Прочие виды деятельности
вне дома              и по дому. Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы
боли из-за вашего заболевания.
Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?
На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли (принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли).
БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ              БОЛЬ              КРАЙНЕ              СИЛЬНАЯ
О              100