депрессивные состояния — наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети. По современным оценкам, доля депрессий у больных этого контингента колеблется от 10 [Katon W., Sulliven М.D., 1990] до 22-33% [Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А., 1998; Ustun Т.В., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G. et al., 1999]. Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4% [Зозуля Т.В., 1998].
Среди амбулаторных пациентов неврологической клиники, как свидетельствуют данные С. Kirk и М. Saunders [1997] при обследовании 2716 больных, аффективные расстройства обнаруживаются в 17% случаев.
При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2% выявленной психической патологии. Преобладают реактивные депрессии (28,1%), легкие (18,9%) и умеренно тяжелые (9,2%), остальные 10,1% приходятся на неглубокие эндогенные депрессии в рамках циклотимии [Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А., 1998].
В результате проведенного нами [Смулевич А.Б. и др., 1999] на базе территориальной поликлиники сплошного клинико-эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев. В развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и др.) частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью, сопоставима с приведенным показателем и достигает 20-29% [Ruskin RE., 1985; Pauser Н. et al., 1987; Al-Ansari Е.А. et al., 1990; Hattori Т. et al., 1990; Bertolo L.D. et al., 1996]. В изученном контингенте преобладают эндогенные депрессии (38,5%) и дистимии (33,8%), на долю которых приходится 2/3 депрессивных расстройств (72,3%). Третье место по частоте занимают сосудистые депрессии — 16,9%, что совпадает с данными Сиряченко TM. и Михайловой Н.М. (1998), согласно которым частота сосудистых депрессий в геронтологической амбулаторной практике (специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники) составляет 14%. На долю психогенных депрессий приходится 10,8% (из них 6,2% нозогенных, 4,6% реактивных).
По данным сплошного клинико-эпидемиологического обследования 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы [Смулевич А.Б. и др., 1999], частота депрессивных расстройств примерно соответствует показателям, полученным в территориальной поликлинике: депрессиями страдает каждый 5-й (20,5%) больной.
В отличие от амбулаторного контингента, здесь наиболее часто встречаются психогенные депрессии. Их доля составляет более половины (59,3%) всех депрессивных состояний. Эта часть депрессивных расстройств представлена преимущественно нозогенными депрессиями (45%), тогда как реактивные депрессии, связанные с другими психотравмирующими воздействиями, выявлены у 14,3% больных.
На долю дистимии приходится около 1/5 случаев депрессивных состояний (21,2%). Значительно реже встречаются эндогенные депрессии (циклотимия) — 13,8%, а сосудистые депрессии составляют минимум — лишь 5,7%.
Анализ соотношения депрессивных расстройств различного генеза с соматическими заболеваниями позволяет выявить следующие зависимости (табл. 3).
Таблица 3. Соотношение между формой (нозологической принадлежностью) депрессии и диагнозом соматического заболевания

Сосудистые
Остаточные явления	8
после нарушения
мозгового кровообращения
Застойная хроническая	7
недостаточность
кровообращения
Хроническая пневмония	7
Эмфизема легкого	7
Дисциркуляторная	6
энцефалопатия
* Реактивные депрессии в связи с другими (не нозогенными) психотравмируюицими
воздействиями равномерно распределяются по всем категориям соматических заболеваний

В числе психогенных депрессий нозогенные (45% всех депрессивных расстройств) достоверно чаще встречаются у пациентов с тяжелыми, угрожающими жизни или инвалидизацией соматическими заболеваниями. Такие депрессии выявляются более чем у 1/3 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, больных онкологической патологией (рак легкого, рак поджелудочной железы) и системными заболеваниями соединительной ткани, а также у лиц с первичным туберкулезом. Достаточно высока частота нозогенных депрессий (до 37-38%) у пациентов с острой хирургической патологией, требующей неотложного оперативного вмешательства (острый перитонит, синдром Меллори — Вейса), а также у больных с тяжелой сочетанной травмой (27%) и травматическими поражениями органов зрения (38,5%).
В то же время реактивные депрессии, составляющие в изученной выборке 14,3% всех депрессий, не обнаруживают предпочтительности по отношению к каким-либо отдельным формам патологии внутренних органов. Это, по-видимому, объясняется тем, что, в отличие от нозогенных, реактивные депрессии не связаны непосредственно с соматическим страданием и обусловлены событиями, относящимися к семейной жизни или служебной деятельности.
Дистимическое расстройство, которое встречается у 22,1% страдающих депрессией больных соматического стационара, обнаруживает связь с затяжными соматическими заболеваниями и с частотой до 25-30% встречается у онкологических больных (рак прямой кишки, ЛОР-органов, предстательной железы), реже (17%) при хронической недостаточности кровообращения и еще реже (7%) — при хронической ИБС.
Эндогенные депрессии (13,8% всех депрессий в изученной выборке) обнаруживают достоверную связь с гастроэнтерологической и неврологической патологией. Этот тип депрессивных расстройств чаще встречается у пациентов с основными диагнозами «хронический колит» (43%), «хронический гастрит» (12%), «желчнокаменная болезнь» (7%). Частота эндогенных депрессий у больных с диагнозом «остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника» составляет 27 и 18% соответственно. Сходные показатели при указанной патологии приводят и другие исследователи. Некоторые авторы считают, что эти расчеты отражают неадекватно широкую диагностику соматической патологии (остеохондроз, колит), а в реальности речь идет о симптомах депрессии, протекающей с сомати- зированными алгическими и функциональными нарушениями. На наш взгляд, адекватнее рассматривать обсуждаемые соотношения в связи с негативным влиянием аффективного расстройства на соматическое состояние пациента — при манифестации депрессии происходит утяжеление симптомов таких заболеваний, как хронический гастрит, хронический колит, усугубляются болевые ощущения у пациентов с остеохондрозом позвоночника, что обусловливает потребность в более интенсивной терапии и соответственно обращение за стационарной помощью.
Сосудистые депрессии (5,7% всех депрессий в изученной выборке) достоверно чаще связаны с заболеваниями, сопряженными с нарушениями кровоснабжения головного мозга (остаточные явления после острых нарушений мозгового кровообращения — 8%, дисциркуляторная энцефалопатия — 6%, застойная хроническая недостаточность кровообращения — 7%). Сосудистая депрессия имеет сходную частоту (7%) также у больных хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, эмфизема), сопровождающимися гипоксией головного мозга. Следует также подчеркнуть, что сосудистые депрессии чаще встречаются в неврологической и кардиологической клиниках.
Полученные данные в целом подтверждают результаты других исследований. Приводимые авторами расчеты зависят от характера клинических проявлений и особенностей течения заболевания. Показано, что при высокой, достигающей 20-25%, частоте депрессий у больных онкологическими заболеваниями в целом [Plumb В., Holland J., 1977; Kathol R. et al., 1990] этот показатель зависит от локализации злокачественного новообразования: с наибольшей частотой депрессивные расстройства выявляются у больных раком поджелудочной железы и раком легкого [Holland J.C., 1986; Green A., Austin С., 1993; Passik S.D., Breitbart W., 1996; Zabora J.R. et al., 1996]. Как свидетельствуют результаты собственного исследования [Смулевич А.Б. и др., 1999], при этих формах раковых опухолей преобладают нозогенные депрессии, частота которых достигает 33%, тогда как для больных раком предстательной железы и толстой кишки более типичны дистимические депрессии (25%). Риск развития депрессии возрастает пропорционально продолжительности онкологического заболевания, степени дезадаптации, выраженности болевого синдрома и других симптомов рака [Derogatis LR. et al., 1983; Bukberg J. et al., 1984]. Если в населении выявляется преобладание депрессий у женщин (в соотношении 2:1), то в онкологической практике у представителей обоих полов эти расстройства распределяются примерно одинаково [DeFIorio М.L., Massie M.J., 1995].
С повышенной частотой депрессивных расстройств сопряжен и ряд заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся, в частности, болезнь Крона и язвенный колит [Addolorato G. et al., 1997]. Наиболее высока частота комор- бидных депрессивных состояний при так называемых функциональных гастроинтестинальных расстройствах. Так, при синдроме раздраженной толстой кишки распространенность депрессии на протяжении жизни достигает 60-70% [Walker Е. et al., 1990; Tollefson G. et al., 1991]. Высокая частота депрессивных расстройств установлена и для других вариантов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта — функциональной диспепсии, дисфункций желчного пузыря и др. [Drossman A.D. et al., 1994]. В подобных случаях преобладают эндогенные (циклотимические) и хронические (дистимия) депрессии, частота которых достигает 60% (совместное исследование отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и Лаборатории хронобиологии и клинической гастроэнтерологии РАМН) [Комаров Ф.И. и др., 1999].
Частота депрессивных расстройств у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) составляет не менее 20% от числа стационированных [May М., 1996]. Величина этого показателя может зависеть от нескольких факторов (психотравмирующее содержание информации о неизлечимости инфекции, ее прогрессирующее, инвалидизирующее течение), важность которых возрастает в связи с молодым возрастом пациентов и негативным отношением к больному СПИДом членов семьи, коллег и общества в целом.
Мы получили статистически достоверные подтверждения неблагоприятного влияния депрессий различного генеза на адаптацию соматически больных, о чем уже отчасти говорилось во введении. Доля инвалидов I и Il группы по соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значимо превышает соответствующий показатель для изученной выборки в целом.
Приведенные в табл. 4 дифференцированные данные позволяют убедиться в том, что особенно неблагоприятны для адаптации пациента к проявлениям соматического заболевания сравнительно более тяжелые и продолжительные сосудистые и эндогенные депрессии: при их присоединении к соматическому заболеванию вероятность инвалидности Il группы возрастает почти вдвое (45,5 и 46,2% соответственно против 20,4% больных с инвалидностью Il группы в изученной выборке в целом). Наименее благоприятен прогноз трудоспособности при сосудистых депрессиях, когда почти в 9 раз чаще оформляется инвалидность I группы (9,1 против 0,9% в общей выборке).
Таблица 4. Соотношение депрессий с инвалидностью по соматическому заболеванию (%) у 921 пациента крупной многопрофильной больницы

Можно также видеть, что негативное влияние на работоспособность и адаптацию соматически больных оказывают реактивные депрессии. Инвалидизация тяжелее тогда, когда соматичес
кая болезнь и реактивная депрессия возникают в связи с одним и тем же событием (например, инфаркт миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии). Такие психосоматические заболевания протекают особенно тяжело — частота оформления инвалидности Il группы возрастает с 20,4 до 37%, а I группы — с 0,9 до 3,7%.
Отметим также существенную роль нозогенных депрессий, при которых инвалидность Il группы по соматическому заболеванию оформляется чаще, чем у пациентов без депрессии (31,8 против 20%). Однако в сравнении с реактивными нозогенные депрессии имеют менее тяжелое и затяжное течение, в связи с чем пропорция пациентов с инвалидностью I группы среди больных с нозогенными депрессиями не отличается от таковой в изученной выборке в целом.