Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов
нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы и трофики, а также развития протеолиза слизистой оболочки.
ЯБ широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 2—3 % взрослого населения, причем у городских жителей в 2 раза чаще, чем у сельских. За последние годы наметилась тенденция к увеличению случаев первичной регистрации ЯБ, что в основном связано с улучшением диагностики в связи с внедрением и широким использованием рентгенологического и эндоскопического методов. Однако при эндоскопическом обследовании лиц с диспепсическими расстройствами, не обращавшихся ранее к врачу, ЯБ регистрируется в 10—12 % случаев. При патологоанатомическом исследовании умерших от других заболеваний или травмы нередко обнаруживаются язвы или рубцовые изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке, не распознанные при жизни (так называемые немые язвы). Из этого следует, что ЯБ встречается значительно чаще, чем диагностируется.
Мужчины (особенно молодого возраста) болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины. Примерно в 50 % случаев болезнь возникает в детском или подростковом возрасте; у взрослых — чаще в возрасте 25— 40 лет. У женщин в одном случае из трех ЯБ развивается после наступления менопаузы. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского (1984), локализация язвы в двенадцатиперстной кишке наблюдается преимущественно у подростков и у лиц в возрасте 30—40 лет, язва желудка у лиц в возрасте 50—60 лет. ЯБ является причиной инвалидности у 68,4 % мужчин и у 30,9 % женщин, находящихся на инвалидности по поводу заболеваний органов пищеварения. Смертность в связи с ЯБ на 1000 населения в некоторых странах составляет 0,6—7,1 при локализации язвы в желудке и 0,2—9,7 при локализации в двенадцатиперстной кишке. Непосредственной причиной летального исхода являются осложнения ЯБ (кровотечения, прободения).
Существует множество теорий развития ЯБ, однако ни одна из них до настоящего времени не раскрывает всех механизмов образования язвы.
Важную этиологическую роль в развитии болезни играют наследственные факторы. Результаты клинико-генетических исследований показали неоднородность этой патологии по типу наследования, характеру локализации и общих клинических проявлений. Изучение генетической гетерогенности ЯБ развивалось в трех основных направлениях: 1) генетический анализ традиционно выделяемых форм (дуоденальная язва и язва желудка у детей и взрослых); 2) выявление в рамках патологии отдельных моногенных форм, при которых наследственное предрасположение детерминируется одним мутантным геном; 3) описание наследственных синдромов, включающих в себя ЯБ.
Исследования, проводимые в первом направлении, показали, что дуоденальная язва и язва желудка, выделяемые в пределах традиционной классификации, являются мультифакториальными болезнями. Интересно отметить, что дуоденальная язва по сравнению с язвой желудка — генетически более отягощенная форма, т. е. патология с более существенным вкладом генетических факторов в ее развитие. Детская форма дуоденальной язвы в свою очередь генетически отягощена больше, чем взрослая форма, и среди всех разновидностей болезни представляет собой форму с наибольшим вкладом генетических факторов (степень генетической обусловленности 74%).
В настоящее время с генетических позиций ЯБ можно разделить на 4 основные группы.

1. ЯБ в целом (т. е. без деления на формы) как болезнь с наследственным предрасположением, характерным для мультифакториаль- ного типа наследования.
2. ЯБ, укладывающаяся в моногенный (чаще аутосомно-доми- нантный) тип наследования. Проводятся исследования по определению аномального (мутантного) признака (гена), ответственного за развитие болезни.
3. ЯБ как одно из клинических проявлений нескольких наследственных синдромов. На основе результатов анализа подобных случаев дискутируется вопрос о нозологической идентификации таких форм заболеваниия: являются ли они действительно ЯБ или правомернее говорить только о язвенном поражении как «симптоме» — одном из компонентов многосистемного поражения организма.
4. Язвенное поражение гастродуоденальной системы при некоторых соматических заболеваниях (например, муковисцидозе, гиперпа- ратиреозе, карциноидном синдроме, семейной легочной эмфиземе). Нозологическая самостоятельность таких -случаев ЯБ маловероятна. Очевидно, имеет место проявление мультифакториального варианта болезни на фоне неблагоприятного действия ряда факторов (гормональных, метаболических и др.).

Таким образом, с генетических позиций приятие «язвенная болезнь» достаточно собирательное и наличие генетической (этиологической) гетерогенности этой патологии уже не вызывает сомнения. Анализ этого нужен для дальнейшей отработки подходов к дифференцированному лечению ЯБ, а также для ее профилактики и прогнозирования.
Один из методов такой профилактики — выявление среди населения лиц с высоким риском заболевания — с наследственной предрасположенностью к ЯБ. Первым шагом в этом направлении были изучение факторов риска и их количественная оценка (в баллах) для дуоденальной язвы. Это наиболее распространенная форма ЯБ, и задачи первичной ее профилактики следует считать первоочередными. Специальные исследования показали, что среди изучаемой совокупности признаков наиболее информативными (собственно факторами риска) оказались 17 признаков (табл. IV). Процедура заключается в алгебраическом сложении диагностических коэффициентов, вычисленных для обследуемого. При достижении порогового значения -J-9 вероятность наличия у обследуемого предрасположенности к дуоденальной язве по использованным генетическим и семейным признакам составляет 90 % (значение +8 не дает оснований для конкретного заключения — ответ неопределенный). При достижении значения —9 процедура подсчета прекращается, поскольку с 90 % вероятностью можно утверждать, что у обследуемого нет предрасположенности к дуоденальной язве. Таким образом, с помощью табл. IV с достаточно высокой степенью вероятности (90 %) среди населения можно отобрать группу риска. Дальнейшие наблюдения показали, что у таких лиц вероятность развития данной формы ЯБ составляет около 30 %, это в 10 раз выше, чем общий популяционный риск развития ЯБ.
Изучение генетической гетерогенности ЯБ привело к выявлению из этой группы заболеваний моногенных синдромов. Первым таким синдромом можно считать синдром Золлингера — Эллисона, хотя следует подчеркнуть, что говорить в данном случае о ЯБ с нозологических позиций вряд ли правомерно, поскольку язвенное поражение является вторичным, т. е. следствием, «симптомом», принципиально иной патологии — аденоматоза поджелудочной железы. Знание практическими врачами возможных фено- и генокопий этой болезни, в том числе и наследственных синдромов, сопровождающихся развитием яз-
Таблица IV. Критерии прогнозирования предрасположения к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по данным генетических исследований)

Показатель, признак	Оценка, баллы
Возраст пробанда, годы до 40	+2
41—49	-2
50 и старше	—8
Число больных язвенной болезнью среди родственников I степени родства: • 0	—2
1	+5
2 и более	+8
Число больных язвенной болезнью среди родственников II степени родства 0	—2
1 и более	+7
Число больных гастритом среди родственников I степени родства: 0 1 и более	— 1 + 5
Тип брака родителей по язвенной болезни: здоровX здоров	— 1
здоровX болен	+5
Число больных раком желудка среди родственников 11 степени родства 0	— 1
1	+4
2 и более	+5
Пол пробанда мужской	+з
женский	— 1
Тип брака родителей по гастриту: здоровX здоров	— 1
здоровX болен	+ 4
Наличие язвенной болезни среди родственников III степени родства есть	+6
нет	— 1
Наличие антигенов АВН есть	— 1
нет	+з
Число больных гастритом среди родственников II степени родства: 0	— 1
1	+4
2 и более	+ 5
Тип брака родителей по патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, рак желудка) бол енХ болен	+5
Сочетание группы крови 0 (I) с наличием антигенов АВН есть	+4

Показатель, признак	Оценка, баллы
нет	0
Тип брака родителей по раку желудка
здоровX здоров	0
боленX здоров	ч-з
Способность ощущения вкуса ФТК	-и
ощущает
не ощущает	—2
Группа крови АВО
0 (I)	-И
А (И)	-1
В (Ш)	0
АВ (IV)	-1
Группа крови Rh-системы	0
положительная
отрицательная	-и

венного поражения, а также типов наследования отдельных форм, необходимо для выявления лиц с повышенной вероятностью развития ЯБ, без чего невозможна ее первичная профилактика. Тем не менее нужно иметь в виду, что иногда может иметь место нерас- познанность того или иного синдрома, сопровождающегося язвенным поражением, в результате чего такие случаи часто трактуются как «язвенная болезнь:*. Это можно отнести и к наследственному аутосом- но-доминантному синдрому множественного эндокринного аденоматоза, проявляющемуся наличием аденом в гипофизе, паращитовидной и поджелудочной железе (тип I с гастриномой), следствием чего является поражение желудочно-кишечного тракта. Возникновение ЯБ отмечено и при так называемом системном мастоцитозе — общем системном заболевании предположительно с аутосомно-доминантным типом наследования. Для этого синдрома характерно избыточное накопление в тканях гистамина, что стимулирует высокую базальную кислотность желудочного сока.
Помимо таких стойких синдромальных форм, отмечены некоторые наследственные болезни, которые достаточно часто сочетаются с ЯБ. Так, выявлено, что ЯБ чаще встречается при муковисцидозе, гипер- паратиреозе, карциноидном синдроме, а также при семейной легочной эмфиземе, возникающей из-за наследственного дефицита 1-антитрипсина. При этих наследственных болезнях происхождение гастродуоденальных язв также вторичное.
Итак, перечисленные случаи язвенного поражения по своей этиологии принципиально отличаются от «изолированной:*, несиндромаль- ной (или «простой:*, по зарубежной терминологии) формы ЯБ. Вопрос об идентификации таких форм тем не менее остается спорным: считать ли их разновидностями собственно ЯБ (и соответственно включать в классификацию ЯБ) или принципиально отделять от нее. Одним из вариантов решения этого вопроса является включение синдромальных форм в общую классификацию, но не ЯБ, а в более общее терминологическое понятие (например, язвенного поражения гастродуоденаль-
ной системы), поскольку то, что до настоящего времени объединяется под понятием «язвенная болезнь», включает в себя этиологически (генетически) различные типы патологии.
Этот тезис можно проиллюстрировать следующими наследственными синдромами, при которых ЯБ выступает уже не в качестве вторичного проявления, а как полноправный компонент многосистемного поражения организма. Впервые подобный синдром был описан в 1976 г. R. Neuhausen и соавт. Авторы наблюдали семью, у членов которой дуоденальная язва сочеталась с органическими нарушениями центральной нервной системы — эссенциальным тремором и врожденным нистагмом. Данное заболевание было отмечено у 17 человек в 5 поколениях. Все компоненты этого синдрома встречались у пораженных членов семьи как в различных сочетаниях, так и изолированно. Другой подобный синдром был описан в 1982 г. в США О. Natal и соавт. Была выявлена семья, в 4 поколениях которой ЯБ (с локализацией в желудке) также передавалась как аутосомно-доминантный признак и сочеталась с миопией, гипертелоризмом, множественными пигментными пятнами на коже, а также с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Помимо этого, у некоторых членов семьи, как и в предыдущем случае, отмечались различные отдельные сочетания признаков синдрома и их изолированные варианты. Язва желудка проявлялась во 2-й или 3-й декаде жизни и характеризовалась относительным повышением секреции хлористоводородной кислоты. Описанное в целом системное поражение получило название «желудочно-кожный синдром».
Анализ таких редких аномалий способствовал привнесению в теорию о ЯБ некоторых новых положений. Так, на основании приведенных данных можно судить о следующем: 1) не вызывает сомнения принципиальная возможность моногенной детерминации ЯБ наряду с мультифакториальной; 2) в этой связи не исключено, что ЯБ могут вызывать мутации разных генов и от этого может зависеть и локализация язвенного поражения (как в приведенных двух случаях: в одном при наличии патологии центральной нервной системы — дуоденальная язва, в другом при наличии мезенхимальной дисплазии — язва желудка). Существенным вкладом в изучение влияния генетических факторов при ЯБ явились поиски моногенных форм в пределах несинд- ромальной изолированной ЯБ. В 1976 г. S. Rotteve и соавт. сообщили о семье с наличием у 8 человек в 3 поколениях гиперпепсиногенемии (повышенная концентрация сывороточного пепсиногена I). Причем передача этого аномального признака в семье соответствовала аутосомно- доминантному типу и сопровождалась развитием дуоденальной язвы. Дальнейшие исследования подтвердили, что увеличенная концентрация пепсиногена I наследуется по аутосомно-доминантному типу и является, таким образом, моногенным признаком, наличие которого следует рассматривать в качестве этиологического фактора дуоденальной язвы. Самым существенным являлось то, что такая гиперпепсиногенемичная форма составляет не менее 50 % всех случаев изолированной дуоденальной язвы, т. е. в 50 % случаев (как минимум, так как не учитываются другие моногенные формы) дуоденальная язва имеет четкую наследственную моногенную детерминацию. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку на их основе создаются предпосылки для дифференцированного подхода к лечению и профилактике подобной гиперпепсиногенемической формы болезни и открывается возможность выявления семей с высоким риском развития дуоденальной язвы (основанное на определении в сыворотке крови концентрации пепсиногена I — доклинического маркера дуоденальной язвы). Родственники клинически здоровые, но с повышенным содержанием пепсиногена I сос-
тавляют группу лиц с высоким риском развития дуоденальной язвы. Это наиболее актуально для детей пробандов.
Итак, генетические исследования последнего времени внесли в проблему ЯБ принципиально новые данные, касающиеся в основном ее этиологической генетической гетерогенности. Не вызывает сомнения, что наряду с выявлением конкретных экзогенных факторов риска дальнейшие генетические исследования приведут к наиболее ощутимым результатам в раскрытии этиологии и патогенеза отдельных форм заболевания. Это будет способствовать их диагностике, дифференциальной терапии и профилактике. Один из возможных вариантов рабочей классификации язвенного поражения гастродуоденальной системы, основанный на генетических представлениях, представлен в табл. V. Знание практическими врачами возможных генокопий этого заболевания, в том числе и наследственных синдромов, сопровождающихся развитием язвенного поражения, а также типов наследования отдельных форм заболевания необходимо для выявления лиц с повышенной вероятностью развития ЯБ и, следовательно, для ее первичной профилактики.

Таблица V. Рабочая классификация язвенных поражений
гастродуоденальной системы

Моногенные формы
гиперпепсиногенемическая Сывороточный пепсинодуоденальная язва              ген I -+-
Мультифакториальные формы
дуоденальная язва у детей              —

Форма	Основные патогенетические факторы	Тип наследования
дуоденальная язва у взрослых		П
с дальнейшим развитием язвы желудка (комбинированная)		П
язва желудка у взрослых	—	п

Примечание. АД — аутосомно-доминантный; АР — аутосом- но-рецессивный, П — полигенный.