Общая частота морфологических пороков развития у детей до 1 года составляет примерно 27,2 на 1000 населения. Около 60 % из них выявляются в первые 7 дней жизни уже в родовспомогательных учреждениях. Одно из ведущих мест среди пороков развития занимают орофациальные расщелины. Они входят в «большую пя- теркуgt; уродств, занимая по частоте 2-е место. Расщелины губы и/или неба составляют 86,9 % от всех врожденных пороков развития лица. Почти каждая 5-я типичная расщелина является компонентом тяжелого синдрома.
Некоторые авторы считают, что число новорожденных с указанными аномалиями увеличивается и в ближайшее десятилетие частота таких случаев станет в 2 раза больше, чем 100 лет назад. В других работах прогноз не столь мрачен, но везде подчеркивается тенденция к росту их встречаемости. Ежегодно на каждые 100 000 населения число новорожденных с расщелинами губы и/или неба увеличивается на 1,38 [Гутсан А. И., 1984]. В связи с этим происходит постоянный рост числа супружеских пар, в которых хотя бы один супруг является носителем аномалии.
По морфологической характеристике расщелин выделяют:
1) расщелины верхней губы: а) врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно-или двусторонняя), б) врожденная неполная расщелина верхней губы без деформации костно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя) и с деформацией костно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя), в) врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя); 2) расщелины неба:              а) врожденные
расщелины мягкого неба скрытые, неполные и полные, б) врожденные расщелины мягкого и твердого неба скрытые, неполные и полные, в) врожденные полные расщелины мягкого и твердого неба и альвеолярного отростка (одно- и двусторонние), г) врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба неполные (одно- или двусторонние) и полные (одно- или двусторонние). Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При этом разные формы расщелин губы могут сочетаться с различными
формами расщелин неба. Первые две группы расщелин неба из приведенной классификации некоторые авторы рассматривают как расщелины вторичного неба, 4-ю группу в сочетании с расщелиной верхней губы — как расщелину первичного неба, 3-ю группу — как расщелины первичного и вторичного неба.
Среди новорожденных с расщелинами губы и/или неба всегда преобладают мальчики (0,79 мальчиков и 0,59 девочек на 1000 новорожденных). У мужчин встречаются, как правило, более тяжелые формы патологии. В большинстве случаев расщелина губы и/или неба не является изолированным пороком у ребенка. Обнаружение дополнительных фенотипических или морфологических изменений свидетельствует о наличии синдрома. Если в 1970 г. насчитывали 15 синдромов, в фенотипическую картину которых входили расщелины, то в 1972 г. были описаны уже 72 синдрома, в 1976 г.— 117 синдромов с орофациальной расщелиной. В настоящее время их описано более 150.

Формы расщелин	Ч и с л о
Моногенные	79
из них:
аутосомно-доминантные	35
аутосомно-рецессивные	39
сцепленные с полом	5
Хромосомные	29
Мультифакториальные	40
Связанные с действием факторов внешней среды	6

По данным Республиканского центра врожденной челюстно-лицевой патологии ММСИ им. Н. А Семашко, соотношение различных форм патологии (%) среди больных составило:
моногенные формы: аутосомно-доминантные              12,8

аутосомно-рецессивные	6,7
сцепленные с полом	0
хромосомные формы	2,6
мультифакториальные формы	48,7
тератогенные формы	16,4
формы с неустановленной этиологией	12,8

На примерах расщелин губы и/или неба различной этиологии прослеживаются общие принципы, характерные для любых моногенных, мультифакториальных и хромосомных наследственных болезней. При аутосомно-доминантном типе заболевание может возникнуть как при передаче мутантного гена от родителя, имеющего расщелину губы и/или неба, так и при возникновении спорадической мутации в половой клетке одного из родителей. Однако в том и в другом случае риск для потомства ребенка с расщелиной составит 50 %.
В прошлом, когда расщелины губы и/или неба вызывали гибель детей в первые годы жизни, практически все имеющиеся в популяции новорожденные с аутосомно-доминантными синдромами появлялись в результате новых мутаций. В настоящее время в связи со значительным улучшением хирургической техники и проведением целой системы реабилитационных мероприятий повышается число оперированных лиц с аутосомно-доминантными синдромами, вступающих в брак и передающих мутантный ген своим детям Для аутосомно-доминантных мутаций характерно увеличение среднего возраста родителей, особенно отцов. Степень повышения возраста отцов примерно одна и та же при различных аутосомно-доминантных синдромах с расщелиной губы и/или неба и составляет 32,7 ±7,4 года, что на 5 лет выше среднего возраста отцов в контрольной группе. Кровное родство родителей, определяемое по коэффициенту инбридинга или по «брачной дистанции» (расстоянию от места рождения мужа до места рождения жены), при аутосомно-дополнительных синдромах не тшеет значения.
При аутосомно-рецессивных синдромах с расщелинами губы и/или неба ребенок с пороком рождается от двух здоровых родителей, гетерозиготных носителей аномального гена. Риск для другого ребенка в этой семье составляет, как и для первого, 25 %, тогда как риск для детей пробанда с расщелиной минимальный. Естественно, что возраст родителей и номер пробандовой беременности при таких синдромах не имеет значения. В то же время «брачная дистанция» значительно уменьшена. В ряде случаев родители больного ребенка являются кровными родственниками. Частота новых рецессивных мутаций ничтожно мала, практически всегда родители ребенка с таким синдромом гетерозиготны.
Наиболее редко встречаемыми моногенными формами расщелин губы и/или неба являются сцепленные с полом синдромы. Чаще встречаются Х-сцепленные мутации, при которых женщина является непораженной носительницей мутантного гена. В этом случае в родословной соответствующие дефекты обнаруживаются у мужчин. При Х-сцепленном доминантном наследовании синдром выявляется у гетерозиготных женщин, а поражение гемизиготных мужчин настолько резко выражено, что, как правило, несовместимо с внеутробным существованием.
Расщелины губы и/или неба могут возникать как один из компонентов множественных пороков развития при хромосомных аномалиях. Общими признаками всех синдромов хромосомной этиологии служат пренатальная гипоплазия, симметричность поражений и олигофрения. Такие дети с расщелиной губы и/или неба являются клинически наиболее тяжелыми. Расщелины губы и/или неба неспецифичны для какого-либо одного хромосомного синдрома. Они возникают при аномалиях 50% хромосом (1; 3; 4; 5; 7; 10; 11; 13; 14; 18; 21 и X), причем как при делениях, так и транслокациях. Это не означает, что любой ребенок, например, с синдромом Дауна, имеет расщелину губы и/или неба, но частота возникновения расщелины при синдроме Дауна в 10 раз превышает эту частоту в общей популяции.
Для мультифакториально наследуемых расщелин губы и/или неба характерны общие для всех мультифакториальных заболеваний признаки. Для возникновения таких форм необходимо наличие генетической подверженности (предрасположенности) и воздействие каких-либо неблагоприятных факторов среды, способствующих реализации подверженности в порок развития. Сами по себе неблагоприятные условия среды вне зависимости от определенного генетического фона не способны вызвать появление таких синдромов. Характерным признаком такого наследования является различие «порога подверженности» для мужчин и женщин (формирование порока происходит лишь тогда, когда «концентрация генов» превосходит какую-то определенную величину— «порог»). Суммарный эффект генов, способный вызвать расщелину (как и любой другой порок) у представителей одного пола, например, у мужчин, оказывается недостаточным, чтобы вызвать его у лиц женского пола. В связи с этим частота пораженных девочек и мальчиков при расщелине губы и/или неба мульгифакториальной природы различна, тогда как при моногенных формах (за исключением Х-сцепленных, которых, как правило, крайне мало), этот показатель у мужчин и женщин одинаков. Отсюда понятно существование полового дизморфизма как по частоте, так и тяжести клинической картины порока.
При мультифакториальных расщелинах губы и/или неба у родителей могут быть обнаружены микропризнаки — проявление действия аномальных генов. К истинным микропризнакам, встречающимся у родителей детей с мультифакториальной расщелиной губы и/или неба, относятся: 1) при расщелине губы короткое небо, асимметрия крыла носа, девиация оси носа, прогнатия, атипичная форма зубов; 2) при расщелине неба короткое небо, атипичная форма зубов, диастема, прогения, расщепления язычка. Анализ указанных микропризнаков свидетельствует о возможном различии генетической этиологии расщелин губы и расщелин неба, поскольку для расщелин губы характерны такие микропризнаки, как прогнатия и девиация оси носа, а для расщелины неба — прогения, диастема и расщепление язычка.
Наконец, описана группа синдромов с расщелиной губы и/или неба, возникновение которых связано с конкретными средовыми факторами. Эти синдромы можно разделить на две группы: синдромы, возникающие в результате тератогенных воздействий (например, талидо- мидный или фетально-алкогольный), и синдромы, которые возникают в результате неспецифических воздействий различных факторов, реализующихся через общий патологический механизм (например, через «сосудистый фактор», ведущий к гепоксии и некрозу). В настоящее время описаны 6 специфических тератогенных синдромов с расщелиной губы и/или неба: фетально-алкогольный), талидомидный, амино- птериновый, гидантоиновый, синдром амниотической связки, триметадио- новый. Для неспецифических синдромов характерно воздействие тех же факторов, которые являются «факторами риска» реализации наследственного предрасположения при мультифакториальных расщелинах губы и неба. К ним относятся: повышение температуры тела беременной, витаминная недостаточность, дефицит микроэлементов (медь), прием лекарственных препаратов с мутагенной активностью, а также стероидных гормонов, андрогенов, эстрогенов, инсулина, адреналина, инфекционные заболевания матери, диабет, гинекологические заболевания.
Чрезвычайно важное значение имеет описание фенотипа больного ребенка (табл. VH.
Лечение расщелин губы и/или неба, как и многих других врожденных пороков развития хирургическое. В настоящее время для определения метода хирургического вмешательства стоматолог ориентируется только- на глубину дефекта тканей. Однако, исходя из общих генетических закономерностей, можно ожидать разных исходов операций и особенностей течения послеоперационного периода у детей с различными по этиологии расщелинами. У больных с хромосомными аномалиями, как правило, отмечаются дефекты иммунитета и регенерации, что может увеличить число ранних и поздних послеоперационных осложнений и ухудшать прогноз операции. У детей с моногенными формами порока может возникать более грубая деформация лица после пластики, так как действие мутантного гена будет продолжаться и после оперативного лечения, нарушая дальнейшее развитие тканей. Необходима разработка методов оперативной коррекции дефекта с учетом этиологической природы расщелины.
Таблица VI. Некоторые моногенно наследуемые синдромы
с расщелиной губы и неба
Клиническая картина
А у т о с о м н о-д о м и н а н т н ы е синдромы
Расщелина губы и неба, множественные базальноклеточные карциномы, кисты челюсти, аномалия скелета
Расщелина губы и неба, односторонняя дисплазия ушной раковины, односторонняя гипоплазия нижнечелюстной ветви, различные эпибульбарные дермоиды, аномалии позвоночника, пороки сердца, аномалии почек и гениталий
Расщелина губы и неба, макроцефалия, гипертелоризм, плоский нос, перекрученный завиток, мезомелия, клинодактилия, аномалии позвоночника и гениталий
Расщелина губы и неба, губные ямки
Расщелина неба, «растворение» концевых фаланг с утолщением пальцев, низкий рост, кифоз, валь- гусная деформация голени, микрогнатия, долихоцефалия, преждевременное выпадение зубов Расщелина неба, широкий свод черепа, незара- щенные роднички, маленькое лицо, червеобразные кости, лишние зубы, отсутствие или гипоплазия ключиц, другие аномалии скелета
А у т о с о м н о-р е ц е с с и в н ы е синдромы
Расщелина губы и неба, микроцефалия, гипо- пластичные дистально расположенные большие пальцы рук, короткие лучевые кости Расщелина губы и неба, полидактилия, поликистоз почек, энцефалоцеле, пороки сердца и другие аномалии
Расщелина губы и неба, гипертелоризм, микроотия, атония почек, врожденные пороки сердца, отставание в росте
Расщелина губы и неба, криптофтальм, ненормальная лобная линия роста волос, различная синдактилия на руках и ногах, колобома крыльев носа, аномалии мочеполовой системы Расщелина неба, микроцефалия, дефект ребер
Расщелина неба, краниосиностозы, микроцефалия,
артрогрипоз, приведенный большой палец руки
При любой форме расщелины губы и/или неба у ребенка необходимо медико-генетическое консультирование. Расчет рекуррентного риска (риск рождения в семье других детей с расщелиной) при моноген- ной патологии осуществляется исходя из типа наследования синдрома.
Для мультифакториальных форм расщелины губы и/или неба Н. С. Демикова (1983) предложила эмпирические таблицы риска (табл. VI).
Таблица VII. Эмпирический риск для родственников пробанда
с расщелиной губы и/или неба и изолированной расщелиной неба

Степень родства	Расщелина губы и/или неба, %	Изолированная расщелина неба, %
Дети	3-4	7
Родные сибсы	3-5	2
Дяди, тети, племянники, племянницы	1	1
Двоюродные сибсы	0,5	0,5
Сибсы, при наличии одного пораженного родителя Сибсы, при наличии двух здоровых родителей и	17	17
двух пораженных сибсов	10	10

Нельзя забывать о том, что люди, имеющие микропризнаки, легко определяемые при внешнем осмотре, стоят ближе к «порогуэ реализации наследственного отягощения. Следовательно, они имеют больший риск рождения ребенка с расщелиной, чем другие члены популяции. Табл. VIII и IX иллюстрируют то, как меняется риск возникновения расщелины у ребенка при различных сочетаниях микропризнаков у родителей.
Таблица VIII. Значение популяционного риска рождения детей
с расщелиной губы и/или неба при различных типах браков

Признак	Короткое	Прогна	Девиация	Асиммет	Атипич	Без приз
	небо	тия	оси носа	рия кры	ная фор	наков
				ла носа	ма зубов
Короткое небо	1,489	0,584	0,975	1,795	1,244	0,218
Прогнатия Девиация	0,824	0,323	0,547	0,984	0,670	0,121
оси носа	2,792	1,092	1,849	3,323	2,626	0,408
Асимметрия
крыла носа Атипичная	5,347	2,102	3,560	6,395	4,353	0,786
форма зубов Без призна	2,979	1,168	1,978	3,556	2,419	0,432
ков	0,253	0,098	0,167	0,214	0,203	0,036

Таким образом, приведенные данные показывают, что часть группы риска можно выявить при обычном стоматологическом осмотре беременных женщин (который на сегодняшний день является обяза-
Таблица IX. Значение популяционного риска рождения детей
с расщелинами неба при различных типах браков

Признак	Короткое небо	Проге ния	Расще лина язычка	Диасте ма	Атипичная форма зубов	Без признаков
Короткое небо	3,258	1,864	1,394	0,547	1,858	0,270
Прогения	2,606	1,477	1,096	0,435	1,477	0,216
Расщелина язычка	6,251	3,542	2,629	1,043	3,542	0,519
Диастема	0,839	0,476	0,353	0,140	0,476	0,069
Атипичная форма зубов	0,652	0,369	0,274	0,108	0,369	0,054
Без признаков	0,382	0,241	0,160	0,063	0,214	0,032

тельным для всех) и ориентировать врача-акушера в консультации на необходимость для женщины, обладающей теми или иными микропризнаками врожденной патологии, пройти медико-генетическое консультирование, а иногда и пренатальную диагностику.
Диагностика осуществляется с использованием фетоскопии и фето- амниографии. Фетоскопия проводится под контролем ультразвука на 16—22-й неделе беременности при помощи селфоскопа (диаметр иглы 1,7 мм, длина 150 мм; угол обзора 70%). Данная методика позволяет увидеть лицо плода и при наличии расщелины предложить семье прервать патологическую беременность. Кроме фетоскопии используется фетоамниография. Исследование производится на сроках беременности 20—36 нед. Под контролем ультразвука проводится трансабдоминальный амниоцентез и в сосуды плаценты вводится раствор рентгенконтрастного вещества (миодила или верографина). В процессе рентгенологического исследования при наличии расщелины отсутствует смыкание концевых участков контрастированных сосудов лица плода. Оба метода инвазивные и применяются только при наличии высокого риска рождения ребенка с расщелиной губы и/или неба в сочетании с такими аномалиями, как олигофрения и др.
Сроки и объем хирургического вмешательства при расщелинах определяется хирургом-стоматологом согласно рекомендациям всех других специалистов. Хейлопластика проводится в родильном доме в первые 2—3 дня жизни или на 15—16-й день после рождения, а в условиях стационара — в возрасте 3—4 мес. При двусторонней расщелине верхней губы оперативное вмешательство проводится в два этапа с перерывом в 3—4 мес. С 3 лет ребенок активно лечится у ортодонта и логопеда. Пластика неба проводится в зависимости от вида расщелины и тяжести сопутствующей патологии в возрасте 5—7 лет. Медицинская реабилитация проводится до 14—16-летнего возраста. Окончательные корригирующие хирургические вмешательства проводятся в 14—16-летнем возрасте, после чего дети снимаются с диспансерного учета.