При возникновении гестоза первоначально развивается не просто повышение коагуляционных свойств крови, что характерно для второй половины беременности, а гиперкоагуляци-онный синдром.
Начальные симптомы гестоза (пастозность голеней, жажда, снижение диуреза, сосудистая дистония, эпизодическая ги-пертензия) совпадают с такими лабораторными признаками, как укорочение времени кровотечения (ВК) и времени свертывания крови (ВСК), тромбирование игл при попытке взятия крови у пациентки, быстрое образование рыхлого сгустка крови в пробирке, повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), агрегации тромбоцитов (верхняя граница нормы или чуть выше).
Циркулирующие иммунные комплексы большей частью подвергаются разрушению и фагоцитозу. Однако какая-то часть фиксируется на эндотелии сосудистых стенок, мембранах эритроцитов и тромбоцитов. Происходит стимуляция и активация механизмов, направленных на усиление свертывания крови. Но одновременно усиливается активность анти-коагуляционного звена гемостаза. Тромбозы при легком течении гестоза еще отсутствуют.
Для гиперкоагуляционного синдрома характерно:
•  наличие ЦИК, в состав которого входят органоспецифиче-ские антигены плода, антитела матери и активированные компоненты комплемента С1—СЗ;
•   избыток клеток крови в циркулирующем русле (эритро-цитоз, гипертромбоцитоз), которые являются следствием гемоконцентрации крови на ранних этапах развития гестоза;
•  повышение гематокритного числа (в норме у беременных гематокритное число — 30—32 %), при гестозе оно повышается до 33—38 % и выше, что приводит к стазу крови преимущественно в системе микроциркуляции. Дальнейшее сгущение крови можно спровоцировать диуретиками,   разгрузочной   диетой,   ограничением   потребления жидкости;
•  снижение относительной плотности мочи;
•  гиповолемия;
•  неустойчивое артериальное давление, которое держится то на нормальных цифрах  (120/80—115/70 мм  рт.ст.),  то снижается (100/60—110/65 мм рт.ст.), то имеет место однократное повышение (130/80—130/85 мм рт.ст.).
Эти признаки легко проследить при анализе документации пациентки, которая долгое время наблюдалась в женской консультации без диагноза "гестоз" и, казалось бы, неожиданно поступает в родильный дом по поводу преэклампсии.
Гиперкоагуляционный синдром отличается от ДВС-синдро-ма, который развивается при тяжелом и очень тяжелом течении гестоза, а также при его прогрессировании.
Гиперкоагуляционный синдром — это повышенная готовность к свертыванию крови, но компенсированная противосверты-вающими механизмами.
Отсутствует диссеминированный тромбоз в системе микроциркуляции. В анализа крови и гемостазиограммах можно выявить признаки гемоконцентрации, повышение количества фибриногена, ускорение тромбинового времени, укорочение АЧТВ, повышенную активность тромбоцитов с одновременным повышением фибринолиза. Продукты деградации фибриногена (ПДФ), а также растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКФМ) либо еще отсутствуют, либо их количество слегка повышено. Гиперкоагуляционный синдром может перейти в ДВС-синдром при более тяжелом течении гестоза или не переходить границы нарушений системы гемостаза, если проводится адекватное лечение антиагрегантами, или у беременной женщины здоровая печень, элиминирующая ЦИК.
Остановимся на защитных механизмах антисвертывающего звена системы гемостаза (сосудистый эндотелий, фибринолиз, антикоагулянты), которые не позволяют синдрому гиперкоагуляции перейти в ДВС-синдром.
Эндотелий несет на своей поверхности отрицательный заряд, так же как и циркулирующие в крови клетки, различные гликопротеиды и другие соединения, что отталкивает их друг от друга и препятствует адгезии и агрегации друг с другом.
Эндотелий продуцирует простациклин, который подавляет агрегацию тромбоцитов, оксид азота (NO) и АДФазу (фермент, расщепляющий аденозиндифосфат — АДФ), оказывающих противодействие тромботическим и сосудосуживающим факторам. Сдерживающим и ингибирующим влиянием на свертывающую систему крови обладает система протеина С. В комплекс этой системы входят тромбомодулин, протеин С и S, тромбин как активатор протеина С.
Эндотелий подавляет тромбообразование путем синтеза ингибиторов тканевого тромбопластина: гепарин- и дерматансульфата. Синтезируемый сосудистой стенкой гепарин связывается в крови с молекулами антитромбина III (ATIII), образуя комплекс гепарин-ATIII. Этот комплекс инактивирует фактор XII, тромбин и ряд других свертывающих факторов (фактор Виллебранда, фибронектин). Последний соединяется с ЦИК и в какой-то степени способствует очищению крови от них.
Эндотелий сосудистой стенки вырабатывает и выбрасывает в циркуляцию тканевый активатор плазминогена, который непосредственно фиксируется на молекуле фибрина в местах тромбообразования и активирует фибринолиз. Тканевый активатор плазминогена переводит фиксированный на тромбах плазминоген в плазмин, расщепляющий сгустки фибрина на мелкие димеры. Они и являются маркерами происходящего в организме процесса тромбообразования.
Таким образом, поддержанию жидкого состояния крови со стороны эндотелия сосудистой стенки способствуют простациклин, оксид азота, АДФаза, система протеина С, ингибитор тканевого тромбопластина, гепарин, антитромбин III, тканевый активатор плазминогена и др.
При гестозе поражается прежде всего эндотелий сосудистых стенок, т. е. включается механизм нарушения их целостности, что приводит к непосредственному контакту крови со структурами субэндотелиального слоя — базальной мембраной, в которой преобладают тромбогенные факторы (коллаген и ла-минин). Происходит прямое взаимодействие коллагена и ла-минина с фибронектином, формируется тромбоцитарный тромб, затем — фибриновый сгусток.
Система фибринолиза. Система фибринолиза представляет собой препятствие бесконтрольному свертыванию крови и растворяет образовавшиеся тромбы.
Механизм активации фибринолиза включает в участие ки-ниноген- и калликреин-кининовую систему. В результате плазминоген переходит в плазмин, который расщепляет молекулы фибрина на мелкие фрагменты. Последние выводятся из циркуляторного русла клетками макрофагальной системы.
Система антикоагулянтов. Эта система существует для инактивации различных протеаз, плазменных факторов свертывания крови и многих других компонентов фибринолитической системы. К этой системе относятся гепарин и антитромбин III.
Гепарин соединяется с антитромбином III, образуя мощный антикоагулянтный комплекс. Этот комплекс подавляет активность тромбина, XII и VII факторов. Существуют еще антикоагулянты — антипротеазы, концентрация которых при гиперкоагуляционном синдроме значительно повышается. Это антитромбин I, инактивирующий тромбин; гликокалицин — "улавливающий" молекулы тромбина, что также ограничивает процесс тромбообразования.
В плазме крови находятся факторы, способствующие заживлению и репарации тканей ("репаранты-заживители"). К ним относятся фибронектин, фибриноген, XII фактор плазменного гемостаза, тромбин, тромбопоэтин. Ослабление их действия может способствовать плохому заживлению разреза на матке после кесарева сечения и другим осложнениям.
Для синдрома гиперкоагуляции характерно также участие фосфолипидов, тромбоцитов, тромбопластина, цитокинов (интерлейкина 1 и 6).
В результате взаимодействия ряда коагуляционных факторов может образоваться фактор некроза опухоли, стимулирующий выброс из эндотелия и моноцитов тканевого тромбопластина, который определяет развитие локальных тромбов в органах с наибольшим скоплением ЦИК (в первую очередь — почки).
Большую роль в развитии синдрома гиперкоагуляции и ДВС-синдрома играют тромбоциты. При их активации изменяется форма клеток. У тромбоцитов появляются цитоплазма-тические выпячивания, облегчающие их "прилипание", адгезию и агрегацию. При активации тромбоцитов на их мембране появляется "пластиночный фактор", который повышает свертывающие свойства крови в 500—700 тысяч раз (!) [Воробьев А. И. и др., 2001]. В тромбоцитах имеется множество гранул, содержащих лизосомы, белки, серотонин, ионы К+, Са2+, Mg2+; пластиночные факторы, которые являются сильными активаторами свертывания крови. Структура тромбоцитов включает в себя систему плотных трубочек, являющихся как бы депо для ионов Са2+. При активации тромбоцитов из них "выбрасываются" ионы Са2+ и тромбоксан — мощные факторы гиперкоагуляции и необратимой агрегации тромбоцитов. Это дает начало образованию тромбов, которые плохо растворяются.
В целом формирование гиперкоагуляционного синдрома * при гестозе можно представить в виде ряда последовательных этапов.
^ Повреждение эндотелия ЦИК и их фиксация на мембране эритроцитов и тромбоцитов приводят к обнажению субэндо-телиального слоя (коллаген, ламинин), к снижению деформа-бельности эритроцитов. Тромбоциты, нагруженные ИК, выбрасывают тромбоксан и ионы Са2+.
^ К обнажившейся базальной мембране эндотелия "прилипают " фактор Виллебранда, плазменный фибронектин, "возбужденные" тромбоциты. Жесткие эритроциты застревают в капиллярах, что нарушает кровоток в системе микроциркуляции.
^ Адгезия тромбоцитов приводит к появлению на их мем-
бране пластиночного фактора, который активирует ряд плазменных факторов свертывания крови.
^ Одновременно с гиперкоагуляцией происходит активация системы фибринолиза, ограничивающая процесс тромбооб-разования и растворяющая тромбы.
Если процесс повреждения сосудистой стенки и мембран форменных элементов крови продолжается долго, начинанзт образовываться менее рыхлые тромбы, запускается более тяжелый процесс — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Таким образом, для начальных и легких форм гестоза характерен синдром гиперкоагуляции. Дальнейшее его развитие (среднетяжелый и тяжелый гестоз), а также формирование особо тяжелых форм (преэклампсия, эклампсия, острая печеночная, острая почечная, острая дыхательная недостаточность) сопровождаются формированием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — ДВС-синдром.