7.3. Доказательная медицина в отношении гестоза
С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие.
^ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
^ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты:
• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст.;
• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст.;
• систолическое артериальное давление увеличивается на 30 мм рт.ст. или более;
• диастолическое артериальное давление увеличивается на 15 мм рт.ст. или более.
^ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).
^ Ранняя диагностика повышение артериального давления — задача женской консультации.
^ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.
• Патологические изменения мочи
^ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:
• если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек;
• если в моче обнаруживают белок, необходим бактериальный посев мочи;
• если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;
• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо направлять в акушерский стационар.
^ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию.
• Другие лабораторные исследования, которые проводят в женской консультации
^ Гематокритное число крови.
^ Гемоглобин крови.
^ АсАТ сыворотки крови.
^ Количество тромбоцитов в крови.
^ Содержание азота мочевины в крови.
^ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии.
^ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса.
• Лечение повышенного артериального давления во время беременности
^ Ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом.
^ Лекарственную терапию назначают при повышении диа-столического артериального давления до 100 мм рт.ст. и выше.
^ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления.
^ Лечение назначают после консультации со специалистом.
II Ни один из методов лечения не способствует увеличению кро-II вотока у плода.
Значительное снижение артериального давления может нарушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарственный препарат должен быть безопасен в отношении плода.
^ Лабеталол (а-, р-адреноблокатор)с обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки.
^ Можно назначить р-адреноблокаторы с внутренней адре-номиметической активностью — нифедипин, клонидин, ве-рапамил или празозин.
^ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, резерпина и диазоксида.
^ Беременным из группы высокого риска по развитию гес-тационной артериальной гипертензии может быть полезен дополнительный прием препаратов кальция.
• Профилактика преэклампсии
^ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50—75 мг/сут) начиная с конца I триместра беременности может улучшить прогноз для плода.
• Основные положения доказательной медицины из раздела "Беременность и артериальное давление"
^ Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во время беременности — как можно более раннее выявление пре-эклампсии.
^ Необходимо внимательно следить за течением артериальной гипертензии, вызванной беременностью.
^ Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности.
^ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе.
^ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии при второй и последующей беременностях риск перинатальной смерти достоверно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, возникшей без предшествующей артериальной гипертензии.
^ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст., или увеличение систолического давления на 30 мм рт.ст. либо диастолического на 15 мм рт.ст. называют повышенным артериальным давлением во время беременности.
^ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериальную гипертензию считают хронической.
^ Гестационная артериальная гипертензия возникает только после 20-й недели беременности.
^ Понятие преэклампсии включает одновременно повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
^ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэклампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут.
^ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и артериальная гипертензия может не сопровождаться протеину-рией.
^ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии протеинурии после 20-й недели беременности.
• Другие разделы доказательной медицины
^ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности.
^ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.
^ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.
^ Эти физиологические изменения артериального давления врач женской консультации может неправильно интерпретировать.
^ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.
^ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.
^ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха. Для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.
^ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем давления, когда оно превышает 140/90 мм рт.ст., а также у женщин из группы риска.
^ Во II триместре беременности повышение диастоличе-ского давления более 85 мм рт.ст. расценивают как фактор риска.
^ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска.
^ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития пре-эклампсии. Необходимо предупредить пациентку.
^ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!).
Все эти выдержки взяты из клинических рекомендаций для практических врачей, приведенных в первом в СНГ издании многопрофильного руководства по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических синдромов, основанных на доказательной медицине. Достоверные, или доказанные, данные получают из качественных клинических исследований, которые проведены в соответствии со строгой методологией. Достоверность распределяется от А до D, исходя из количества сходных исследований по данной проблеме и их качества.
А: высокая достоверность; основана на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
В: умеренная достоверность; основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических исследований.
С: ограниченная достоверность, основана на результатах по меньшей мере одного клинического исследования.
D: строгие научные доказательства отсутствуют (исследования не проводились), утверждение основано на мнении экспертов.
^ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
^ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты:
• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст.;
• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст.;
• систолическое артериальное давление увеличивается на 30 мм рт.ст. или более;
• диастолическое артериальное давление увеличивается на 15 мм рт.ст. или более.
^ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).
^ Ранняя диагностика повышение артериального давления — задача женской консультации.
^ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.
• Патологические изменения мочи
^ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:
• если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек;
• если в моче обнаруживают белок, необходим бактериальный посев мочи;
• если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;
• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо направлять в акушерский стационар.
^ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию.
• Другие лабораторные исследования, которые проводят в женской консультации
^ Гематокритное число крови.
^ Гемоглобин крови.
^ АсАТ сыворотки крови.
^ Количество тромбоцитов в крови.
^ Содержание азота мочевины в крови.
^ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии.
^ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса.
• Лечение повышенного артериального давления во время беременности
^ Ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом.
^ Лекарственную терапию назначают при повышении диа-столического артериального давления до 100 мм рт.ст. и выше.
^ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления.
^ Лечение назначают после консультации со специалистом.
II Ни один из методов лечения не способствует увеличению кро-II вотока у плода.
Значительное снижение артериального давления может нарушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарственный препарат должен быть безопасен в отношении плода.
^ Лабеталол (а-, р-адреноблокатор)с обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки.
^ Можно назначить р-адреноблокаторы с внутренней адре-номиметической активностью — нифедипин, клонидин, ве-рапамил или празозин.
^ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, резерпина и диазоксида.
^ Беременным из группы высокого риска по развитию гес-тационной артериальной гипертензии может быть полезен дополнительный прием препаратов кальция.
• Профилактика преэклампсии
^ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50—75 мг/сут) начиная с конца I триместра беременности может улучшить прогноз для плода.
• Основные положения доказательной медицины из раздела "Беременность и артериальное давление"
^ Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во время беременности — как можно более раннее выявление пре-эклампсии.
^ Необходимо внимательно следить за течением артериальной гипертензии, вызванной беременностью.
^ Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности.
^ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе.
^ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии при второй и последующей беременностях риск перинатальной смерти достоверно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, возникшей без предшествующей артериальной гипертензии.
^ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст., или увеличение систолического давления на 30 мм рт.ст. либо диастолического на 15 мм рт.ст. называют повышенным артериальным давлением во время беременности.
^ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериальную гипертензию считают хронической.
^ Гестационная артериальная гипертензия возникает только после 20-й недели беременности.
^ Понятие преэклампсии включает одновременно повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
^ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэклампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут.
^ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и артериальная гипертензия может не сопровождаться протеину-рией.
^ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии протеинурии после 20-й недели беременности.
• Другие разделы доказательной медицины
^ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности.
^ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.
^ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.
^ Эти физиологические изменения артериального давления врач женской консультации может неправильно интерпретировать.
^ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.
^ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.
^ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха. Для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.
^ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем давления, когда оно превышает 140/90 мм рт.ст., а также у женщин из группы риска.
^ Во II триместре беременности повышение диастоличе-ского давления более 85 мм рт.ст. расценивают как фактор риска.
^ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска.
^ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития пре-эклампсии. Необходимо предупредить пациентку.
^ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!).
Все эти выдержки взяты из клинических рекомендаций для практических врачей, приведенных в первом в СНГ издании многопрофильного руководства по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических синдромов, основанных на доказательной медицине. Достоверные, или доказанные, данные получают из качественных клинических исследований, которые проведены в соответствии со строгой методологией. Достоверность распределяется от А до D, исходя из количества сходных исследований по данной проблеме и их качества.
А: высокая достоверность; основана на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
В: умеренная достоверность; основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических исследований.
С: ограниченная достоверность, основана на результатах по меньшей мере одного клинического исследования.
D: строгие научные доказательства отсутствуют (исследования не проводились), утверждение основано на мнении экспертов.
Источник: Сидорова И. С., «Гестоз: Учебное пособие» 2007