В акушерской практике используют различные пути введения простагландинов: перорально, внутримышечно, внутривенно и местно.
Известно, что инактивация простагландинов происходит быстро. Поэтому для достижения и поддержания должного эффекта действия препарата необходимо его систематическое введение. Это в свою очередь может привести к передозировке, нарушению процессов метаболизма, а также к возникновению выраженных отрицательных побочных эффектов. В связи с этим местное эндоцервикальное и эндовагинальное применение препаратов для подготовки шейки матки и родрвозбуж-дения является наиболее предпочтительным.
Разработаны специальные гели, содержащие простагланди-ны. Эндоцервикальное применение простагландинов Е2 в оптимально подобранных дозах способствует реализации соответствующих биохимических и биофизических процессов, приводящих к быстрому "созреванию" шейки матки с выраженной активацией миометрия.
Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндо-цервикального введения оказался препидил (препарат про-стагландина Е2).
Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг дино-простона в объеме 2,5 мл (3 г) в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Гель препидил зарегистрирован в России и разрешен для применения.
Для достижения успеха и предотвращения возможных осложнений при использовании препарата следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний.
Гель препидил применяют для подготовки шейки матки у женщин с почти доношенной или доношенной беременностью при отсутствии биологической готовности организма к родам ("незрелая" шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения при акушерских или других соматических осложнениях: перенашивание беременности, гестоз, фе-топлацентарная недостаточность и др.
Препарат не рекомендуется применять при:
наличии рубца на матке; преддежании плаценты; многоплодной беременности; выраженных признаках гипоксии плода; узком тазе;
нарушении целости плодных оболочек; начавшихся родах;
противопоказаниях для проведения родовamp; через естественные родовые пути; аллергии на простагландины;
астме, глаукоме или повышенном внутриглазном давлении.
Гель препидил применяют только в стационаре при следующих условиях:
•  при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности;
•  "незрелой" шейке матки;
•  целом плодном пузыре;
•  отсутствии противопоказаний.
Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.
Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2 до 8 "С, то перед использованием он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей "воды или других средств".
В положении женщины на спине под контролем зеркал наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева.
Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.
Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.
Основной целью использования препарата является достижение "созревания" шейки матки, однако на этом фоне не исключается и развитие спонтанной родовой деятельности.
В процессе последующего наблюдения за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2—3 ч), пульс, артериальное давление и частоту дыхания.
После достижения достаточной степени "зрелости" и открытия шейки матки (при отсутствии или на фоне родовой деятельности) производят амниотомию.
После 6 ч от момента введения препидила более чем у 80 % пациенток отмечается "зрелая" шейка матки, а в среднем через 9—10 ч развивается спонтанная родовая деятельность.
Если в результате применения препидила отсутствует эффект в течение 6 ч, то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 ч — 1,5 мг динпростона (7,5 мл геля).
При дородовом или раннем излитии околоплодных вод введение препидила противопоказано.
Эффективным применение препидила считают при достижении достаточной степени "зрелости" шейки матки в течение 12 ч и начале родовой деятельности в течение 24 ч от момента введения геля.
В целом после применения препидила сократительная деятельность матки носит физиологический координированный характер, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также признаков нарушений со стороны плода.
Однако возможно проявление и гиперактивности сократительной деятельности матки (до 6—17 %). В связи с этим требуется тщательный контроль за течением родов, применение спазмолитических препаратов. Рекомендуется также внутривенное применение спазмолитических средств с профилактической целью сразу после введения препарата. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание. При наличии выраженных признаков гиперстимуляции миометрия рекомендуется применение р-адреномиметиков. Среди нерезко выраженных побочных эффектов могут отмечаться:
•  расстройство функции желудочно-кишечного тракта — 5%;
•  повышение температуры тела — 1,4 %;
•  у плода — брадикардия, тахикардия, поздние децелера-ции — до 10—12 %.
Таким образом:
^ Эндоцервикальное введение препидила обеспечивает быструю подготовку шейки матки к родам и способствует последующему родовозбуждению.
^ Количество введений препидила для достижения поло-
жительного эффекта с целью подготовки шейки матки к родам пропорционально степени ее зрелости.
^ С одинаково хорошим эффектом препидил вызывает созревание шейки матки и развитие спонтанной родовой дея-' тельности у женщин с переношенной беременностью, при тяжелом гестозе, артериальной гипертензии, при пиелонефрите и при наличии фетоплацентарной недостаточности.
^ Применение препидила снижает риск развития слабости родовой деятельности и затяжного течения родов.
^ Препарат не вызывает повышения артериального давления, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, препарат не увеличивает частоту сердцебиения и дыхания.
^ При введении препидила сократительная деятельность матки может приобретать гипердинамический характер, что требует применения спазмолитиков, а также адекватного поэтапного обезболивания в родах.
9.2.3. Подготовка шейки матки с помощью простила Е2
Простин Е2 — препарат простагландина Е2. Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл), содержащий 1 или 2 мг динопросто-на в одноразовом шприце для эндовагинального введения.
В данном случае эффективность применения простина Е2 обусловлена большей дозой препарата (1—2 мг) и его местным действием.
Препарат применяют у пациенток с почти доношенной или доношенной беременностью, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или других соматических осложнений.
Условия и противопоказания для использования простина Е2, а также контрольные мероприятия при последующем наблюдении аналогичны таковым при использовании геля препидила.
Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании геля препидила за исключением того, что в данном случае не используют катетер для введения в цервикальный канал.
Вагинальный гель простин Е2 вводят в дозе 1,0 мл при помощи шприца в положении пациентки на спине в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал.
Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.
При введении следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.
Основной целью введения этого препарата является прежде всего развитие спонтанной родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта, отмечается его положительное воздействие на процесс "созревания" шейки матки при ее недостаточной готовности к родам.
В процессе последующего наблюдения и ведения пациенток требуется соблюдение следующих принципов.
^ Каждые 6 ч после применения вагинального геля про-стин Е2 оценивают состояние шейки матки.
^ В том случае, если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после истечения 6 ч от момента введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно.
^ Гель вводят повторно в дозе 0,1 или 2,0 мг через 6 и 12 ч (т. е. 2 или*3 раза), максимальная суммарная доза 3 мг.
^ Повторное введение геля осуществляется по усмотрению врача, индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от акушерской ситуации. Препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или ее раскрытие, 2 мг — если отсутствует эффект от первой дозы.
^ Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят.
^ В том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, однако не ранее, чем через 6 ч после введения геля.
^ В процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыханий пациентки.
В качестве отрицательного эффекта при использовании вагинального геля простин Е2 возможно развитие гиперактивной сократительной деятельности матки (3—8 %). В этой связи требуются аналогичные мероприятия, что и при использовании геля препидила.
Среди незначительных побочных эффектов могут отмечаться:
•  расстройства функции желудочно-кишечного тракта (4— 5 %);
•  со стороны плода — брадикардия, тахикардия, поздние децелерации (10—12 %).
Вагинальный гель простин Е2 может быть использован с целью родовозбуждения при "зрелой" шейке матки.
Отмечается более короткая продолжительность родов (в физиологических пределах) в тех наблюдениях, где требовалось однократное введение препарата, по сравнению с пациентками, которые получали препарат двух- или трехкратно.
Использование вагинального геля простая Е2 не приводит к повышению артериального давления, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В равной степени с хорошим эффектом (простин вагинальный гель) простин Е2 может быть использован для родовозбу-ждения у женщин с переношенной беременностью, с тяжелой формой позднего гестоза, при артериальной гипертонии, пиелонефрите, при фетоплацентарной недостаточности и др.
В ряде наблюдений применение простина Е2 может приводить к гипердинамическому характеру сократительной деятельности матки, что в свою очередь требует регулярного применения спазмолитиков в родах под мониторньщ контролем.
При наличии недостаточно "зрелой" шейки матки к родам допустимо применение вагинального геля простин Е2 для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения, однако в этом случае не исключается его отрицательный эффект в виде гиперстимуляции без происходящих структурных изменений со стороны шейки матки. Препарат вводят одновременно с внутривенным введением раствора но-шпы 4,0 мл в изотоническом растворе хлорида натрия или 10 % растворе глюкозы.
Таким образом, эндрцервикальное введение геля препидил в дозе 0,5 мг приводит к "созреванию" шейки матки и создает условия для начала родов. При достижении достаточной "зрелости" шейки матки после введения препарата в большинстве наблюдений самостоятельно развивается родовая деятельность.
Вагинальный гель простин Е2 является эффективным средством для индукции родов у женщин со "зрелой" шейкой матки. Применение вагинального геля простин Е2 также может способствовать "созреванию" шейки матки, однако это воздействие является менее выраженным.
При использовании геля препидил и вагинального геля простин Е2 более чем в 2 раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.
Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличение частоты сердцебиения и дыхания у пациенток.
Использование геля препидил и вагинального геля простин Е2 не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать — плацента — плод.
Следует подчеркнуть, что применение препаратов проста-гландина Е2 в виде геля эндоцервикально или интравагиналь-но в предписанных дозах практически не сопровождается возникновением каких-либо отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точки зрения), характерных для других лекарственных форм, содержащих простагл андины.
Препарат простагландина Е2 — простин Е2 — в виде таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 ч. Преимущество заключается в локальном применении, простоте и доступности введения.
Назначается в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как при попадании непосредственно в полость матки может вызвать каскадный выброс простагландинов F2a и гиперстимуляцию схваток.
Противопоказан при излитии околоплодных вод. Если родовая деятельность усилилась и роженица вступила в активную фазу родрв, дальнейшее применение препарата нецелесообразно.
Вагинальные таблетки нельзя применять при инфекции нижних отделов полового тракта, кровянистых выделениях из половых путей неуточненного характера из-за опасности преждевременной отслойки плаценты.
Внутривенное введение препаратов простагландина Е2 применяют в основном при небольшом открытии шейки (до 6 см), в латентную фазу родов, при недостаточной готовности шейки матки, при первичной слабости родовых сил.
С помощью препаратов простагландина Е2 индуцируется начало нормальной родовой деятельности, происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как "зрелую", что в свою очередь свидетельствует о содружественной готовности организмов матери и плода к процессу родов.
Использование этого вида стимуляции имитирует естественное развитие родовой деятельности.
В отличие от окситоцина и простагландинов F2a проста-гландины Е2 обладают важными положительными для плода свойствами.