• Клинические задачи
Задача № 1
Первобеременная 25 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Срок беременности 36—37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт.ст., пульс 100 ударов в 1 мин, кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.
1.   Какие лечебные мероприятия необходимо провести при поступлении?
A.  Создать лечебно-охранительный режим.
B.  Применить гипотензивные средства.
C.  Ввести нейролептики и седативные средства.
D.  Провести комплексную инфузионную терапию.
E.  Все перечисленное выше.
Ответ: Е.
2.  Какова тактика ведения беременной?
A.   Пролонгирование беременности на фоне  проведения комплексной терапии гестоза.
B.  Комплексная инфузионная терапия в течение 3 ч с последующей выработкой тактики родоразрешения.
C.  Комплексная инфузионная терапия в течение 2—3 ч и кесарево сечение.
D.  Кесарево сечение в экстренном порядке.
E.  Родовозбуждение и родоразрешение через естественные родовые пути на фоне интенсивной терапии гестоза.
Ответ: D.
Задача № 2
В родильный дом доставлена повторнобеременная 28 лет с жалобами на головную боль, заложенность носа, боли в эпи-гастральной области, тошноту, однократную рвоту. Срок беременности 38—39 нед. С 30-й недели беременности отмечает выраженные отеки голеней, лица. На момент осмотра: АД 170/100 мм рт.ст., пульс 98 ударов в 1 мин, кожные покровы бледные. При эхографическом исследовании отмечено маловодив и отставание фотометрических показателей на 2 нед, при допплерометрии: снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Влагалищное исследование: "зрелая" шейка матки.
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
A.  Преждевременная отслойка плаценты.
B.  Вялотекущий гестоз.
C.  Прогрессирующий гестоз.
D.  Преэклампсия.
E.  Эклампсия.
Ответ: D.
2. Какова тактика врача?
A.   Пролонгирование беременности на фоне интенсивной терапии гестоза и фетоплацентарной недостаточности под контролем УЗИ и допплерографий.
B.  Комплексная интенсивная терапия гестоза с последующим родоразрешением через естественные родовые пути.
C.  Амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути под контролем допплерографий.
D.  Проведение полного клинико-лабораторного обследования, после чего решить вопрос о сроке и методе родоразреше-ния.
E.  Кесарево сечение в экстренном порядке.
Ответ: Е.
Задача № 3
У роженицы 22 лет в первом периоде родов появились судороги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт.ст., пульс 110 ударов в 1 мин. Сердцебиение плода приглушенное, ПО ударов в 1 мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 3—4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.
1.  Ваш диагноз?
A.  Прогрессирующий гестоз.
B.  Преэклампсия.
C.  Эклампсия.
D.  Разрыв матки.
E.  Ничего из перечисленного выше.
Ответ: С.
2.  Какова тактика дальнейшего ведения родов?
A.  Продолжить консервативное ведение родов на фоне гипотензивной терапии.
B.  Продолжить консервативное ведение родов, при ухудшении состояния женщины провести кесарево сечение в экстренном порядке.
C.  При ухудшении состояния плода провести кесарево сечение.
D.  Кесарево сечение в экстренном порядке.
E.   Родостимуляция с последующим наложением акушерских щипцов.
Ответ: D.
Задача № 4
У роженицы 25 лет во втором периоде родов отмечен подъем АД до 180/110 мм рт.ст. Беременность протекала на фоне вялотекущего гестоза в течение 2 нед. В анамнезе — гипертоническая болезнь I стадии. Головка плода в широкой части малого таза.
1. Какова тактика дальнейшего ведения родов?
A.  Провести комплексную интенсивную терапию и продолжить консервативное ведение родов.
B.  Продолжить консервативное ведение родов на фоне массивной гипотензивной терапии.
C.  Наложить акушерские щипцы.
D.  Произвести вакуум-экстракцию плода.
E.  Кесарево сечение в экстренном порядке.
Ответ: С.
Задача № 5
Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту "кофейной гущей", резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследование: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови — выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гиперальбу-минемия, гиперлейкоцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.
1. Каков ваш диагноз?
A.  Пищевая токсикоинфекция.
B.  Прогрессирующий гестоз.
C.  Преэклампсия.
D.  HELLP-синдром.
E.  Острый жировой гепатоз печени.
Ответ: Е.
2. Ваша тактика ведения беременной.
A.  Перевести женщину в инфекционное отделение.
B.  Провести детоксикационную терапию, после чего направить женщину в инфекционное отделение.
C.  При отсутствии эффекта от детоксикационной терапии провести кесарево сечение в срочном порядке.
D.  Кесарево сечение в экстренном порядке.
E.  Родовозбуждение и родоразрешение через естественные родовые пути в срочном порядке.
Ответ: D.
•   Выбрать один, наиболее правильный ответ
1.  Основная роль в развитии гестоза отводится:
A.  Нарушению синтеза и баланса простагландинов в плаценте.
B.   Нарушению  проницаемости  плаценты  для  антигенов плода с последующим развитием иммунологической агрессии.
C.  Поражению сосудисто-тромбоцитарного звена.
D.  Все вышеперечисленное верно.
E.  Ничего из перечисленного.
Ответ: D.
2.  В основе оценки тяжести гестоза лежит:
A.  Раннее начало и длительность течения.
B.  Наличие протеинурии, отеков, гипертензий.
C.  Плацентарная недостаточность.
D.  Наличие экстрагенитальных заболеваний.
E.  Все вышеперечисленное.
Ответ: Е.
3. Абсолютным признаком гестоза является:
A.  Нарушение функции почек.
B.  Нарушение системы гемостаза.
C.  Фетоплацентарная недостаточность.
D.  Эклампсия.
E.  Наличие артериальной гипертензий.
Ответ: D.
4.  Выбрать одно неправильное утверждение.
A.  При гестозе имеет место неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий вследствие недостаточности второй и отчасти первой волн инвазии цитотрофоб-ласта.
B.   Главная  сущность гестоза заключается  в  нарушении барьерного механизма защиты плаценты и возможности проникновения антигенов плода в кровоток матери.
C.  Тромбоксан и простагландин F обладают антиагрегант-ным и дезагрегантным действием, снижают тонус и расширяют сосуды.
D.  При физиологически протекающей беременности количество простагландина Е2 значительно преобладает над синтезом тромбоксана, что обеспечивает оптимальный маточно-плацентарный кровоток.
E.  Одним из возможных механизмов возникновения дисбаланса простагландинов является подавление плацентарного простациклина.
Ответ: С.
5.  Важным диагностическим признаком повышения периферического сосудистого сопротивления является:
A.  Увеличение среднего АД.
B.  Увеличение диастолического АД.
C.  Увеличение систолического АД.
D.  Увеличение пульсового давления.
E.  Ни один из перечисленных.
Ответ: А.
6.   Обследование беременных, угрожаемых, по развитию гес-тоза, включает в себя:
А. Количественные и качественные методы исследования мочи.
Б. Исследование системы гемостаза.
C.  Биохимическое исследование крови.
D.  Измерение диуреза.
E.  Все вышеперечисленное.
Ответ: Е.
7.  Выбрать-один признак, не характерный для легкого гесто-за:
А. Длительность 6 нед.
8.  Снижение диуреза на 15—20 %.
C.  Суточная потеря белка 1 г/сут.
D.  Снижение концентрационной функции почек.
E.  Транзиторная гипертензия.
Ответ: А.
8. Какое минимальное значение среднего артериального давления указывает на тяжелый гестоз?
A.  90-100.
B.  100-110.
C.  110-120.
D.  120-130.
E.  130 и выше.
Ответ: С.
9.  Какова тактика врача женской консультации при выявлении гестоза средней степени тяжести?
A.  Динамическое наблюдение в условиях женской консультации.
B.  Выдать больничный лист, провести амбулаторное лечение.
C.   Госпитализация только  при  нарастании  клинических симптомов гестоза.
D.   Госпитализация на 1—2 нед для обследования и комплексного лечения.
E.  Госпитализация вплоть до родоразрешения, решение вопроса о возможности продолжения беременности.
Ответ: Е.
10.  Что отличает эклампсию от преэклампсии?
A.  Нарушение мозгового кровообращения.
B.  Выраженные нарушения в системе гемостаза.
C.  Олигурия.
D.  Вазогенный отек мозга.
E.  Ничего из перечисленного выше.
F. Все перечисленное.
Ответ: F.
11.  Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:
A.  Эклампсическая кома.
B.   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
C. Анурия.
D.  HELLP-синдром.
E.  Все перечисленное выше.
Ответ: Е.
12.  Какие из перечисленных ниже групп препаратов являются основными (базовыми) в лечении гестоза?
A. Антиагреганты.
B. Диуретики.
C.  Гипотензивные средства.
D.  Гепатопротекторы.
E. Антагонисты ионов кальция.
Ответ: С, D, E.
13.  Выбрать одно неправильное утверждение.
A.  Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией из-за опасности развития осмотического нефроза.
B.   Гипотензивная монотерапия останавливает дальнейшее развитие гестоза и улучшает состояние плода.
C.  Гепарин не следует применять при тяжелой гипертензии, так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг и образования подкапсульной гематомы печени.
D.  Применение диуретиков при гестозе способствует еще большему снижению объема плазмы, усугублению гиповоле-мии и ухудшению плацентарной перфузии.
E.  Антиагреганты восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и де-прессорного действия.
Ответ: В.
14.  Профилактику гестоза у беременных с факторами риска рекомендуется проводить:
A.  С 8 нед беременности.
B.  С 14 нед беременности.
C.  С 20 нед беременности.
D.  С 24 нед беременности.
E.  При появлении первых клинических симптомов гестоза.
Ответ: В.
15.  Профилактика гестоза включает в себя:
A. Антиагреганты.
B.  Малые дозы аспирина.
C.  Фитосборы.
D.  Витамины группы В.
Е. Все перечисленные средства.
Ответ: Е.
•   Выбрать для каждого вопроса (утверждения) один или несколько правильных ответов
Для выбора ответов на поставленные вопросы используйте приведенную ниже схему.
А — верны ответы 1, 2, 3.
В — верны ответы 1, 3.
С — верны ответы 2, 4.
D — верен только ответ 4.
Е — верны все ответы.
1. Ведущими патогенетическими механизмами возникновения гестоза являются:
1.   Нарушение  синтеза простагландинов  материнского  и плодового происхождения.
2.  Поражение сосудисто-тромбоцитарного звена.
3.  Нарушение проницаемости плаценты для антигенов плода и развитие иммунологической агрессии.
4.  Поражение иммунными комплексами жизненно важных органов:
Ответ: Е.
2. Какие изменения происходят в организме беременной женщины с гестозом?
1.  Снижение объема циркулирующей крови.
2.  Повышение объема циркулирующей плазмы.
3.  Сгущение крови.
4. Усиление кровотока в субплацентарной зоне матки. Ответ: В.
3. Нарушение баланса простагландинов способствует:
1.  Повышению диуреза.
2.  Снижению проницаемости клубочков почек для белка.
3.  Повышению внутрипочечного кровотока.
4.  Циркуляции высоких концентраций тромбоксана в сосудах почек.
Ответ: D.
4. Указать изменения, которые происходят в спиральных сосудах матки при гестозе:
1.  Утолщение стенок.
2.  Сужение просвета.
3. Атеросклеротические изменения.
4.  Повышение тонуса. Ответ: Е.
5. Достоверными признаками гестоза являются:
1.   Наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки.
2.  Развившаяся фетоплацентарная недостаточность.
3. Активация свертывающей системы крови.
4.  Нарушение функции печени.
Ответ: Е.
6.  Наиболее ранними клиническими симптомами развивающегося гестоза являются:
1.  Олигурия.
2.  Снижение диуреза.
3.  Повышение пульсового давления.
4.  Повышение диастолического давления. Ответ: С.
7.  Назовите критерии лабораторной оценки начавшегося гестоза:
1.  Повышение АД на 30—40 % от исходного.
2.  Суточная потеря белка с мочой 0,7—3,0 г/сут.
3. Дефицит диуреза 40 %.
4.  Среднее артериальное давление 105—110 мьгрт.ст. Ответ: D.
8. Для преэклампсии характерно:
1.  Нарушение зрения.
2.  Боли в эпигастральной области.
3.  Цитотоксический отек мозга.
4.  Кровоизлияния в желудочки мозга. Ответ: А.
9.  Неблагоприятными прогностическими признаками эклампсической и постэклампсической комы являются:
1.  Гипотермия.
2.  Снижение АД.
3.  Полиурия.
4.  Анурия. Ответ: С.
10.  Диагностическими признаками острого жирового гепа-тоза печени являются:
1.  Гипопротеинемия.
2.  Повышение уровня билирубина.
3.  Гиперлейкоцитоз.
4.  Повышение уровня аминотрансфераз. Ответ: А.
11.  Какие изменения в крови характерны для развившегося HELLP-синдрома ?
1.  Резкое повышение уровня аминотрансфераз.
2.  Количество аминотрансфераз в норме.
3.  Гиперкалиемия.
4.  Гипокалиемия. Ответ: В.
12.  Назвать показания к госпитализации беременных с гес-тозом:
1.  Повышение АД до 140/90 мм рт.ст.
2.  Среднее артериальное давление ПО мм рт.ст.
3.  Суточная потеря белка 1,0 г/сут.
4.  Пастозность голеней.
Ответ: Е.
13.   Перечислить основные принципы лечения беременных с гестозом.
1.  Терапию следует начинать с появления признаков развившегося гестоза.
2.  Лечение должно быть индивидуальным, дифференцированным.
3.  При уменьшении клинических признаков гестоза лечение прекратить, наблюдать беременную в женской консультации.
4.   При угрозе преждевременных родов, преждевременном созревании плаценты не назначать терапию, направленную на дальнейшее сохранение беременности.
Ответ: С.
14.  Принципы ведения родов у женщин с гестозом.
1.  Раннее вскрытие плодного пузыря.
2.  Раннее и адекватное обезболивание.
3.  Внутривенное капельное введение спазмолитиков.
4.   Предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.
Ответ: А, Е.
15. Показаниями к досрочному родоразрешению являются:
1.  Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное лечение в стационаре.
2.  Прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность.
3.  Клинические или лабораторные проявления гепатопатии.
4.  Однократная суточная потеря белка 3,0 г/сут. Ответ: А.